[临床医学]8外科感染.ppt

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1、外科感染,上海职工医学院医疗系 秦啸龙,外科感染,外科感染：一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/31/2。外科感染一般具有以下特点：大部分由几种细菌引起，一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染。多数有明显突出的局部症状。病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。,分类,非特特异性和特异性感染非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。其特点是：同一种致病菌可以引

2、起几种不同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、脓肿、伤口感染等；而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、软组织脓肿、伤口感染等。有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。,特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。,急性、亚急性和慢性三种。病程在3周以内者称为急性感染，超过2个月者为慢性感染，介于两者之间者称为亚急性感染。条件性感染又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。医院内感染一般

3、系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。,原发感染：起始感染的细菌引起的感染继发感染：一种细菌的放置替代原发感染引起的感染混合感染：2个以上细菌共同繁殖引起的 感染二重感染：大剂量使用广谱抗生素，敏感菌群的死亡，而耐药菌或真菌大量繁殖引起的感染,细菌的种类,葡萄球菌革兰氏染色阳性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体。限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。溶血性链球菌革兰氏染色阳性存在于口、鼻、咽和皮肤脓液的特点是比较稀

4、薄，淡红色，量较多典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。,大肠杆菌革兰氏染色阴性。大量存在于肠道内纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如阑尾炎脓肿、急性胆囊炎等，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭。绿脓杆菌革兰氏染色阴性。常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积烧伤的创面感染。有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。,变型杆菌革兰氏染色阴性。存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大机种烧伤感染的致病菌之一。变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗

5、菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的恶臭。克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌革兰氏染色阴性。存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。,拟杆菌革兰氏染色阴性的专性厌氧菌。存在于口腔、胃肠道和外生殖道，而以结肠内的数量最多，每克粪中约有1010个。它阑尾穿也所至的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。脓液的特点是有恶臭，涂片可见到革兰氏染色阴性的杆菌，但普通培养无细菌生长。,病因,致病菌的毒力：因致病菌的种类、菌株、数量、繁殖速度和毒素的性质而定局部抵抗力：与局部组织结

6、构、血液循环和局部受伤情况有关。全身抵抗力：与年龄、营养、一般情况有关。患有慢性消耗性疾病、贫血、血浆蛋白减少、维生素C严重缺乏等，都能消弱全身抵抗力及时和正确的治疗对控制感染的发展，也起重要的作用,转归,局限化、吸收或形成脓肿当人体抵抗力占优势，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成脓肿。而小的脓肿也可自行吸收；较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，病变区逐渐长出肉芽组织，形成瘢痕而愈转为慢性感染人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形成溃疡、瘘窦或硬结，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有致病菌。在人体抵抗力降低时，感染可以重新急性发作。感染扩散在致病菌的毒力走过

7、人体抵抗力的情况下，感染不能局限，可迅速赂四周扩散或进入淋巴系统、血液循环，引起严重的全身性感染。,临床表现,局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。全身症状轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核左移。全身性感染严重的病人可以发生感染性休克,治疗原则,局部疗法患部制支、休息可减轻疼痛，而且有利于得炎症局限化和消肿。外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用，物理疗法 热敷或湿热敷 超短波或红外线手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除,全身疗法感染较重，特别是全身性

8、感染的病人，包括支持疗法和抗菌药物等支持疗法目的是改善病人全身情况和增加抵抗力抗菌药物应用这类抗菌药物必须有一定的适应证。对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物。对较重、范围产大或有扩展真挚的感染，才需全身用药,常见外科感染,疖一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌病因：磨擦和刺激。常发生于毛囊和皮脂腺体丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿病病人。,临床表现 局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后，出现一个黄白色小脓栓

9、；红、肿、痛范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓认，炎症便逐渐消失而愈。一般无明显的全身症状。“危险三角区”的上唇周围和鼻部疖 化脓性海绵状静脉窦炎,治疗早期热敷或物理疗法（透热、红外线或超短波），亦可外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏有波动时，应及早切开引流,痈,多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌项部和背部：搭背和对口疮糖尿病病人较易患痈临床表现：一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，多个脓栓有明显的全身症状,治疗全身治疗病人应适当休息和加强营养。必要时用镇痛剂。可选用磺胺甲 唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素等抗菌药物。如有糖尿病，

10、应根据病情同时给予胰岛素及控制饮食等治疗。局部处理,丹毒,丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由-溶血性链球菌从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有组织坏死或化脓临床表现丹毒的好发部位为下肢和面部起病急，病人常有头痛、畏寒、发热。片状红疹，颜色鲜红，蹭较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退，但在压力除去后，红色即很快恢复,治疗 休息，抬高患处。局部用50%硫酸镁湿热敷，或用青敷膏外敷。全身应用碘胺药或青霉素，并在全身和局部症状消失后仍继续应用35日，以免丹毒再发。,急性淋巴管炎,致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，发疖、足癣等处侵入，经组织的淋巴间隙进入

11、淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症淋巴管腔内有细菌、凝固的淋巴液和脱落的细胞致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌临床特点：浅层淋巴管炎，在伤口近侧出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管炎不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲不振等症状,急性淋巴结炎,轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈。较重者，局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，可遗留一小硬结；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结可粘连成团也可以发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显,脓 肿,病因继发于各种化脓性感染，如急

12、性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等；发生在局部损伤的血肿或异物存留处。从远处感染灶经血流转移而形成脓肿。临床表现浅表脓肿，局部隆起，有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，压之剧痛，有波动感。深部脓肿，局部红肿多不明显，一般无波动感，但局部有疼痛和压痛，并在疼痛区的某一部位可出现凹陷必不肿。在压痛或水肿明显处，用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊,结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红、痛、热等急性炎症表现，故称为寒性脓肿。常继发于骨关节结核、脊柱结核动脉瘤所形成的肿块有搏动，听诊有杂音，阻断近侧动脉，搏动和杂音即消失治疗脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同；如脓肿已有波动或穿刺抽得脓液，

13、即应作切开引流术，以免组织继续破坏，毒素吸收，引起更严重的后果,甲沟炎,病因：微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等损伤而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌临床表现指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛，有的可自行消退，有的却迅速化脓。脓液自甲沟一侧蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿。指甲下脓肿，在指甲下可见到黄白色脓液，使该部指甲与甲床分离慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎,治疗早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等，应用磺胺药或抗生素。已有脓液的，可在甲沟处作纵开切开引流。甲床下已积脓，就将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去,脓性指头炎,脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤

14、引起。金黄色葡萄球菌纵形纤维索、丰富的神经末梢网、脓液不易向四周扩散、压力高引起指骨缺血、坏死临床表现初起，指尖有针刺样疼痛。当指动脉被压，疼痛转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重。轻触指尖即产生剧痛。伴有全身症状，如发热、全身不适、白细胞计数增加等。晚期，大部分组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻，指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。,治疗当指尖发疼痛，检查发现肿胀并不明显时，可用热盐水浸泡多次，每次约20分钟；亦可用药外敷（参看甲沟炎的治疗）。酌情应用磺胺药或抗生素。经上述处理后，炎症常可消退。如一旦出现跳痛，指头的张力显著增高时，即应切开减压、引流，不能等待波动

15、出现后才手术。切开后脓液虽然很少，或没有脓液，但可降低指头密闭腔的压力，减少痛苦和并发症,败血症致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓血症指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿败血症和脓血症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，是全身性感染,毒血症由于大量毒素进入血液循环所致，可引起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；致病菌留居在局部感染灶处，并不侵入血液循环。菌血症少量致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应

16、。在拔牙、扁桃体切除术和尿道器械检查时，即常有细菌进入血液循环内,革兰氏染色阳性细胞败血症主要致病菌是金黄色葡萄球菌，它的外毒素能使周围血管麻痹、扩张。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症时，有时也发生在大面积烧伤感染时。临床特点：一般无寒战，发热呈稽留热或驰张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也慢，但病人多呈谵妄和昏迷,革兰氏染色阴性杆菌败血症常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。但有时也可由克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。它们的内毒素可以引起血管活性物质

17、的释放，使毛细血管扩张，管壁通透性增加，血管淤滞循环内，并形成微血栓，以致循环血量减少，细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。临床特点：一般以突然寒战开始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。估克发生早，持续时间长。病人四肢厥冷，出现紫绀，少尿或无尿，多无转移性脓肿。,真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌。往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，故发生时间较晚。总的说来，其临床表现酷似革兰氏染色阴性杆菌败血症。病人突然发生寒战、高热（39.040），一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。大多数病人的周围血有白血病样

18、反应，出现晚幼粒细胞和中幼细胞，白细胞计数在25109L。,革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌败血症的鉴别,治疗1.局部感染病灶的处理及早处理原发感染灶。2.抗生素的使用应早期、大剂量地使用抗生素。不要等待培养结果。可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的两种抗生素联合应用。细菌培养阳性者，要及时作抗生素敏感试验，以指导抗生素的选用。对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌的药物。3.提高全身抵抗力4.对症处理高热者用药物或物理降温，在严重病人，可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，,抗菌药物的选择,选择的原因抗菌药物并不能代谢外科治疗

19、中的基本原则，如严格的无菌操作，彻底的清创、脓肿的及时切开引流和提高病人全身抵抗力的各种措施。不加选择地应用抗菌药物，还可增加致病菌对药物的耐药性，发生过敏性反应和造血系统、神经系统、肾损害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。,原则,临床表现特点，脓液性状（有时可作脓液涂片检查），来估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物（表12-2）。如23日后疗效仍不明显，则应更换药物种类对感染严重的病人，应在使用抗菌药物前，作脓液或血液细菌培养和药物敏感试验，以便根据结果换用有效药物,可以应用一种抗生素或磺胺药控制的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的。有数种同样有效的抗菌药

20、物可供选用时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。,1.头孢菌素包括第一代和第二代头孢菌素，如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多等。2.新头孢菌素指第三代头孢菌素、如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定等。3.氨基糖甙类指庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。,破伤风,病因破伤风是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅，并混有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时，破伤风便容易发生泥土内含有的氯化钙能促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖，故

21、带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风,病理生理痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速溶血毒素,临床表现（病程一般为34周）破伤风的潜伏期平均为610日，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高肌强烈收缩、最初是咬肌、张口困难、苦笑”表情角弓反张持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响

22、、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐口吐白沫，流涎、大汗淋漓，病人神志始终清楚,并发症：窒息：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。肺部感染：酸中毒：循环衰竭：预防破伤风是可以预防的，最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素,预防自动免疫应用类毒素注射，可以使人获得自动免疫正确处理伤口，及时彻底清创所有伤口都应进行清创肌肉注射破伤风抗生素1 500IU（1ml）。伤口污染严重者或受伤已超过12小时，剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同人体破伤风免疫球蛋白，它无过敏反应,治疗破伤风消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等,Thanks All of you,