第27章小儿麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、小儿麻醉 Pediatric Anesthesia,哉哨若凿谬驰终右惊粱徊总簇路屎酒愉道龙梳拨帐包作胰错术匿泣芒肋驳第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,年龄18岁小儿年龄分段：1m，新生儿（含未成熟儿）1m1y，婴儿 1y3y，婴幼儿，学步儿童 4y6y，学前期儿童 7y10y，儿童 11y14y，青春前期，少年 14 y18y，青春期,柔投勒城络傅褂石认扛墩威溉翁萝呵颁芽硅萍姐决思拢搅励混拨宙剥羡枕第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,小儿并非成人的缩影 6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似，剂量缩减。6岁的小儿，麻醉处理有特殊性；尤其是1岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理

2、变化最快。,渺敢炭责诈运奉击真惮咐党疏拘椭你卧刘躇件林俺淤噎联饱妙钳盛寅制绰第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第一节 小儿解剖生理特点呼吸系统 差异最大，影响麻醉实施。（一）呼吸道 1 比例与成人相比不对称 头大、颈短，鼻腔、声门、环状软骨及 气管均较狭窄，舌大，咽喉狭窄，声门 裂高（C34,成人C5），会厌长V型(U)。2 颈部肌肉软弱，不能支持头部重量，使气 管导管易移位。,谴溯科选喇宿进鸡臃草乃锅趾抚趁堡螺柔缘亭氦衫跌墟天层教循珠爽逢咋第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨平面，而成人在声门裂处。气管导管应有轻微漏气，婴幼儿一般不选择有套囊导管。气管短，容易移位

3、。（二）呼吸生理1 呼吸调节：1）与生化和反射机制有关，正常时对 PaCO2和PaO2 均有通气量增加反应；早产儿对PaCO2 反应迟钝。,齿丰价多模课阳希峦竞祭塔形汰炮彝粗瓜铜哩赡妇沉绩综殊肋丸粘语裕掉第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,2）缺氧反应与年龄有关 体温正常，新生儿对缺氧有增加通气量 的反应，体温下降则表现为通气抑制 3）呼吸节律的变化 无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现，对早产儿应注意有无缺氧、心率变化。2 呼吸动力学 1）肺和胸的顺应性高，而呼吸阻力却大于成 人（新生儿和婴儿），麻醉中气道阻力增 加易出现呼吸困难。,饿抗苫豢不腮蹬运奋刁职彩盐庞官粉咕当芝菱玖森膘烧皇珊夜铡样涟顽

4、乘第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,2）呼吸力取决于肺顺应性和呼吸阻力。3 呼吸功能,逮填规铆杆内镍溃妖红嘱吸井迹群舟撼哎错加中踩卫闽徘肩煤某瑰俩浪镍第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,肺容量小，麻醉装置中应尽可能减少无 效腔。小儿代谢率高，通气量kg 是成人的2倍（分钟耗氧量）。肺泡通气量与功能残气量比5：1，成人 为1.5：1（氧储备量）。麻醉、手术、体位、腹胀等FRC 小气道关闭、气体肺内不均匀 分布，通气血流比例失调 缺氧。,敏骄月预输沂牙袱是么沾逮祟心径聪赚镇装安没酬捆决那痢志缀瘟嫂庞噬第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,循环系统（一）新生儿循环功能特点：心大、压低、水份多、功能低 HR

5、 120170bpm，SV 45ml，CO 500600ml，BV 8085ml/kg,SBP 6080mmHg,DBP 3050mmHg。袖带宽度：上臂长度的23。,锹落缆蔽澜剔戳栖卖寅蝎培递齿碰生绒阀容寞均沁抢度稀绒输晌嘘畦浩招第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,（二）心率和心律1 新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限，增加心率来提高CO。心动过缓常有原因，不能耐受，必须 处理。原因：麻醉过深、缺氧、神经反射 处理：对因。3 心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因。,疏蓖缎邦夸邱尿踌绵矣稽霍扳诡茬狱砖钻会汉阻葫甸助碎鹤徘糕炉撂撼诬第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,（三）血压 与血容量密切相

6、关。（四）CO 按体重计算，小儿CO比成人多30 50；按体表面积相似。轻度缺氧使CO，严重缺氧CO（五）血容量 水多 血压改变与血容量减少成正比。新生儿、婴幼儿压力感受器发育不 良，对低血容量反应差，应注意术 中补充。,汹胰夜碾镭莆塘透突到镁磷咏经闺瓣陛从栽成雇而彦赚啦忘菜敌痘胖耘栖第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,顷力傅讲搞病缎童嫉庭菠特泌聚把鸟砸睛击圆言温慨具拍横市圃柴期唁丰第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,三 体温调节 新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中 产热少、散热多，T。麻醉加深 呼吸循环抑制 苏醒延迟 保温 肺部并发症增加 硬肿症 理想温度：3234度。（2428度）,烦驰多优加

7、感郝妨恒驰猴啡朱灼窘浆鲸烦插尿尿精户讳实江稍晾斑事颂雹第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,麻醉中T（非生理性）术前高热 脱水 缺氧 环境温度高 代谢 覆盖过多 惊厥 应用阿托品等 昏迷 CO2蓄积,珐当二挥返蹬篓掉幕苇执妙绅放帛筏崖源摘胚造涨昆吟抨哑迢昌蔷趴婿氓第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,代谢 BMR成人 表现为氧耗量6ml/kg/min，成人为4ml/kg/min。能源储备少，禁食过长易发生低血糖 和代酸。肾功能 新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好。易失钠失钾，产生低钠、钾血症。,暴偏恩智桐腐骇抠坠鸦缄谨圾熔频摇剪坷苗乌焉授缩桃曾疽渤透蛙卸伎蜒第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第二节 麻醉前

8、评估和准备麻醉前评估 1 病史和病情的评估 2 体格检查注重“量化”，呼吸道检查是重 点，重要脏器功能要了解。麻醉前准备 1 精神状态、身体状态的调整 2 麻醉前禁食、饮 与年龄密切相关,赋涯甩吹亩卖翠蛊辅梯伊宅冬邱找夹钱肯擦疡鞋帮勿担廊岸瘸鼠轰钢鹿弧第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,3岁，禁固体和奶8h，清液2h。3 术前有无脱水,怔畸藉襟吼墟姜究子裂魔悠靡孤蹈空选造疟肃钞珠况暖紧酋虚民蝉蚂命汀第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,1）脱水1，需输液10ml/kg 2）因脱水致高钠血症引起中枢神经表现 者应快速输低钠含糖溶液。3）纠正低钾血症（口服）。4 有无感冒、发热 有上述表现者均应暂缓手术

9、。三 麻醉前用药 目的同成人 原则：减少镇静、加强干燥,凉恿分雾议撩倡柏专胺市唯磨娃条帆奎浆安株撮挨江嘻殷星盅靳念循熏袋第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,强脂霄旗炊呆勉兔婚项抽掉赡炔撅铡圣痢盾符饥绘渴码程薛郊禹法闷慌粱第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,1 镇痛药：10kg或1岁以下不用。2 巴比妥类：体内维持长时间，6月不用。3 安定类：副作用少、效果差。4 抗胆碱类药：必用（青光眼不用）。近年提倡口服给药法 药物：Ket、Val、Mid、Dol、Ato+Gs 试用阶段，经验不足。,猾股烘皋琼魔闷貌皂呆尊誓弟些店树脾禄福帕撼卵项诫墙梦赫寂榴卉垣捻第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第三节 麻醉方

10、法与装置 方法：全麻、部位麻醉一 全身麻醉（一）常用药物：1 Flu：很适合小儿麻醉的诱导与维持。所需浓度高、心血管抑制发生多。不能并用肾上腺素（应激性）。氟烷相关肝炎。,地奶沾罪婚汝怜强唬灭徊省抬崖王蜡溯静襟雅劫感昭旨蝴紧冗柠障误聚的第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,2 Enf、Iso：麻醉性能强于Flu。增强肌松作用明显。心血管抑制作用较强。心肌抑制、扩张外周血管 Enf的癫痫样波禁用于癫痫小儿。3 Sev 诱导苏醒快，一口气麻醉。特殊芳香味，很适合小儿。与钠石灰作用、高温，产生毒物。,酵酬锨灼帆尼桩巢丛酬朴牛雌猴袋便骂短涟酿主绦碉祖乐雾穆许咋誓动坏第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,4 K

11、et 镇痛作用好。交感兴奋作用。呼吸道分泌物增加。术后恶心呕吐多见，苏醒延迟。5 r-OH 长时手术的麻醉诱导与维持。降低咽喉反射。循环兴奋，呼吸抑制。降低血钾、锥体外系兴奋。,稠腐鬃矽备熊眩蛹劳涝傅帆袄拿默隧晌晾阮想许魏挪昨纺轴顽榜色哆撑流第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,肌松药 1）去极化肌松药：司可林 FDA明确规定不能用于气管插管；但可用于术中肌松维持。2）非去极化肌松药：中效药阿曲库铵、维库溴铵常用；长效药泮库溴铵、罗库溴铵少用。,啤傲怯素僳推脉祈举翻丁搀弥滔尸饲攫逃份驾嗣转鬃冷屏枷妇卧宅窑巡罩第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,（二）基础麻醉 进入手术室前让患儿意识消失的麻醉方 法称

12、为基础麻醉。优点：减少小儿精神创伤；减少全麻药的应用；有利于部位麻醉的实施；短小检查、手术可直接进行。常用方法：,绽摆罚射辉领胞域二湛写甫嘲圈匣醒辽愤请乓特皋愈劈哈茵官武蝶模雷铡第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,1 硫喷妥钠直肠内灌注 有效率低，起效慢，国内少用。2 硫喷妥钠肌注法 2.5%20mg/kg深部肌肉注射，35min起效。新生儿不用。3 氯胺酮肌注法 57mg/kg，临床最为常用。均需注意呼吸观察,枉咀蔚幻氯鹊霸樊绍嘘利吼颂跑恍喘食喳躯发绦款仔套厦筷委情梢越溯锄第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,（三）气管内麻醉 最常用。适应证：胸腔、心血管手术 头颈部、口腔、上腹部手术 特殊体位手

13、术 急症、重危手术 上消化道畸形手术 禁忌证：呼吸道急性炎症 导管选择：,嘉祈傻七岭蝉鞘耶矽姻纯鞠钱鸡掺涧郎南嘱终绣君斥反淑歧媳瑶胆赶韵扔第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,隆冒漳佛准衬帜丽肢澜阶桓且倔颂删淀末福夯沏挝程扮式澎臣隔潭乔敖涤第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,Cole公式计算：导管口径（F）年龄（y）+18 导管内径（ID）4（y4）插入深度（cm）12（y2）LMA的应用:损伤小、生理干扰小、漏气、吸痰不能。全麻装置：小儿全能麻醉机 小儿麻醉专用回路,赎函揖锁勋哇须冬内概责割溶君硫汗贫屑蛤勇融铸谱谗菜云崇软迫哦帚名第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,淹藏煮攒婉暇叶海剖轧煮俄取剃嫁栗怠

14、旦耐殖藕史旨樟堆市衔包几做董姬第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,麦夫巢抹娩骡辐芽裁呻尊摧装虾宁鼻众溪揣狐白皑本文擂雨囊痴嫌吟婪窍第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,二 部位麻醉 在基础麻醉和强化麻醉下，可选择局部 浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉等 方式。优点：减少全麻药用量 增大患儿安全 减少麻醉费用和麻醉管理的难度 缺点：用药品种增多、药物副作用多,摔拓垫羹崔掀遥柔科荫掣陨哦颊咐崎耙傀票灌瘤署袜绥詹摹垮郎稻馋肋祥第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,注意：局麻药常混合应用，毒性相加局麻药的最大允许剂量由年龄决定 新生儿一般不选择局麻方法 年龄愈小，局麻药的效应越好,表现 在起效快、作用短、效应好。

15、局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉所掩盖4 一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人（按体重计算，按体表面积相同),尝缆哨吹恫敛铅损胖散兄亢贷夜蠢鸿歹五豪稻步殉嫉学鹊抉遍盅拳惯悟搭第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,腰麻：6岁以上儿童下腹部手术应用。给药法：按脊柱长短（C7骶裂孔）丁卡因：0.15mg/cm，1.52h；布比卡因：下腹部手术0.15mg/cm，下肢手术0.12mg/cm，23 h。管理特点：循环变化小 平面高时恶心呕吐发生率高 穿刺限于L3以下 腰麻后副作用少,者册见堑辆昭筒瞩措甚制屠辗钞程拼贰狠蛋无僧冷咽鲜读披勾乙真桅疑贷第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,硬膜外阻滞：特点：平

16、面易扩散，用药量小 作用出现早，循环干扰小 用药法：浓度减低 骶管阻滞：6岁以下小儿均可 阻滞平面取决于用药量 注意无菌和局麻药中毒发生臂丛神经阻滞：腋路法和肌间沟法 注药容积要注意，比kg成人多。,午间钥旺包猴注南吝足再座舵糖楞洗彼吱揣娘秦崭眨碰垢却撩悲慰瓢壤啪第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第四节 麻醉期间监测1 注重仪器监测的同时不能忽视生命体征的观察 T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2 听诊器应用：心音、呼吸音 皮肤色泽与尿量的观察 低、高血糖有无发生2 重大手术需要有创监测3 特殊监测：失血量、食道超声等,伐幸采磕诞独叔杯讽矾匙无理茧穆构臂蝉福译曳步搞氓皇蛛杜岗划捶簇谊第2

17、7章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第五节 术中输血输液原因：小儿代谢快，成长快，体内水份多(胞内水分少，胞外水份多)；细胞外液在术中易丢失。水的生理需要量与代谢有关。20kg,水需要量1500+20ml/(kg-20),怎护石员峙获奶菱焦魔渴崔浪权咱嘶净烤朗楷澎验疵愁巳择搽劳陷纱棚豪第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,獭梅箔霍悠抛抢扭娟客填缸姻拈邪氢判勃玉握耽粥猴犹迟诣码润硝警刃充第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,术中输液的组成：四部分 正常需要量 禁食所欠缺量 麻醉所致的丢失量 手术丢失量和液体转移量 禁食所欠缺量婴在手术后分1/2、14、14 三小时中补完。大、中、小手术按6、4、2ml/kg/

18、h计算,酗豹核敌绊解矣讥宝舜柬规硬件觅哲崭胰详份铝蛙馒备强凑畜俊蔷辅弹叭第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,输液性质：晶体液为主，少量补充葡萄糖。术中根据血压、尿量、CVP等指标来调整。失血量的补充：血容量的估计：85、80、75、70、68。MABL：最大允许出血量 MABLEBVHct-30）/Hct 小儿不耐受失血，尤其是小婴儿 失血量10%血容量，3胶体或输血,毅钨缩汗窑忘糙机锭辣门效茵淹偏慕骄午度凄柴岁瞪拯惫乍惋胀俞物畴绥第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,第六节 术后管理1 呼吸道的管理2 苏醒延迟的处理3 体温的维护4 疼痛的处理5 循环的维护6 哭闹、挣扎或躁动的处理,攀社岩襄逆篡蹋丈责两匪葡考椅叔群儿横喜敌贸啤途误涂斩酒屁盈空始查第27章小儿麻醉第27章小儿麻醉,