外科总论全麻五年制文档资料.ppt

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1、,3月30日,Crawford W.Long 早于1842年 使用乙醚为病人麻醉开刀，割除了两个长在颈部的肿瘤.,拿破仑1769-1821,William T.G.Morton 于1846年10月16日，在美国波士顿的麻省总医院公开示范乙醚吸入麻醉。揭开了现代麻醉学首页。手术医师是John C.Warren，手术是结扎下颔血管瘤。,乙醚麻醉鼻祖Morton的墓志铭所写：在他之前，手术是一种KUXING;从他之后，科学战胜了疼痛,英国化学家汉弗莱戴维在1799年自己吸入氧化亚氮(笑气)后，发现其炎症部位的疼痛有所缓解，因而他断定：“氧化亚氮，可以用于出血不多的手术时使产生麻醉作用。”可是他的发现

2、长期以来并未引起人们的重视。1824年希克曼以二氧化碳，氧化亚氮和氧气于动物实验中施行了麻醉，并进行了截肢手术。他要求进行人体实验，但未被应允。直到1893年，化学家斯考芬证实吸入多量笑气可使人呈醉态，甚至失去知觉，使用麻醉剂的时代才真正开始了。美国牙医韦尔斯在1844年做拔牙手术时使用了这种镇痛药。,华陀（145-208），史书记载的第一位麻醉医师，发明由曼陀罗花一斤、生草乌、香白芷、当归、川芎各四钱、天南星一钱配合提炼而成的麻沸散。后汉书方术有这样的记载：若病发结于内，缄药所不能及者，乃另先酒服麻沸汤，既醉，无所觉，因刮破腹背、抽割聚积，若在肠胃，则断截前洗，除去疾秽，继而缝合，敷以神膏，

3、四五日创愈，一月之间，皆平复。,俗名狗核桃，风茄儿。双子叶植物纲，茄科植物。一年生有毒草本，全株有特殊臭味。茎直立，常二歧状分枝。叶互生，卵圆形，边缘呈不规则波状分裂。夏秋开花，花冠漏斗状，白色，单生于叶胶或技叉间。蒴果卵圆形，有不等长尖刺，熟时4瓣裂。原产热带和亚热带，我国西南至东南部都有分布，野生或栽培。中医学上以叶、花和种子入药，花名“洋金花”，性温、味辛，功能麻醉止痛、平喘，主治咳逆气喘、胃痛等症；并为中药全身麻醉的主药。种子名“风茄子”，外用治风湿痹痛等症。叶、花和种子含莨菪碱、东莨菪碱等，用作抗胆碱药，能抑制腺体分泌、扩大瞳孔、解除平滑肌痉挛，用于腹绞痛、胃和十二指肠溃疡等。,有效

4、成分为东莨菪碱，有显著的镇静作用。一般剂量可使人感觉疲倦、进入无梦之睡眠；它还能解除情绪激动，产生健忘。个别病人可产生不安、激动、幻觉乃至谵妄等阿托品样兴奋症状。过去仅知其可作麻醉前给药，现与冬眠药物合用产生强大的协同作用，广泛应用于中药麻醉。电生理方法证明，东茛菪碱对大脑皮层及中脑网状结构上行激活系统有抑制作用；东莨菪碱对呼吸中枢的兴奋作用、抗晕作用与治疗帕金森氏病的作用，都比阿托品强。周围作用东莨菪碱能阻断毒草碱型乙酰胆碱受体，因此作用性质上与阿托品相同，仅在作用强度上略有差异。其散瞳、麻痹眼调节及抑制腺体分泌的作用，较阿托品约强1倍，对心脏迷走神经的作用则较弱，中药麻醉过程中，心率显著加

5、快，可事先给心得安以克服之。由于它的抗胆碱作用，洋金花总碱注射液在解救有机磷农药中毒有良好效果。它与阿托品同样有解除血管痉挛的作用，因此能改善微循环及组织器官的血液灌注，而有抗休克的功效。,第一节 绪论,麻醉历史,讲完了,麻醉 anesthesia,临床麻醉,急救复苏,重症治疗,疼痛治疗,控制性降压、低温,现现代麻醉学,原意应用药物或其他方法消除手术疼痛,急救复苏,重症治疗,急性等容血液稀释,麻醉最基本任务-,消除手术所致疼痛,临床麻醉,暂时可逆的抑制,消除手术疼痛保障病人安全创造手术条件,药物或方法,中枢神经系统神经系统某些部分,麻,醉,anesthesia,麻醉方法分类,表面麻醉 局部浸润

6、麻醉 区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉,局部麻醉,吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 静吸复合麻醉,蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 腰硬联合麻醉 骶管阻滞,全身麻醉,诱导induction,维持maintenance,苏醒recovery,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉实施,麻醉前准备流程,1.采集病史 询问手术麻醉史；吸烟史；药物过敏史；用药情况；体力活动能力2.体格检查 检查生命体征；呼吸循环系统；脊柱及神经系统；麻醉相关骨性结构3.阅读病历了解临床诊断；病史记录；麻醉相关检查,1.麻醉前病情评估,根据访视和检查结果，对病情和病人对麻醉的耐受能力作出全面评估。美国麻醉医师协会（ASA）将病情分

7、为5级。,ASA病情分级和围术期死亡率,改善营养,补充血容量,增强体质;纠正紊乱的生理功能即脱水.电解质紊乱.酸碱平衡失调并发疾病正确评估积极治疗，治疗内科疾病,1.纠正改善病理生理状态,关心鼓励缓解患者紧张焦虑情绪；过度紧张配合药物治疗；心理专家协助处理心理障碍,2.心理方面的准备,2.麻醉前准备事项,3.胃肠道的准备,避免胃内容物的返流、呕吐、误吸 而导致 窒息 和 吸入性肺炎,成人 禁食6-8小时 禁饮2小时小儿禁食（奶）4-6小时禁水2小时,4.麻醉设备用具药品的准备,准备和检查麻醉监测设备、麻醉用具、麻醉药品麻醉期间严密监测患者生命体征,5.知情同意,心电,血压,脉搏血氧饱和度,呼气

8、末CO2,体温,血流动力学监测,尿量,脑功能的监测,麻醉监护,呼吸,3.麻醉前用药,这段经常考，记住呀,常用麻醉前用药,有效成分为东莨菪碱，有显著的镇静作用。一般剂量可使人感觉疲倦、进入无梦之睡眠；它还能解除情绪激动，产生健忘。个别病人可产生不安、激动、幻觉乃至谵妄等阿托品样兴奋症状。过去仅知其可作麻醉前给药，现与冬眠药物合用产生强大的协同作用，广泛应用于中药麻醉。电生理方法证明，东茛菪碱对大脑皮层及中脑网状结构上行激活系统有抑制作用；东莨菪碱对呼吸中枢的兴奋作用、抗晕作用与治疗帕金森氏病的作用，都比阿托品强。周围作用东莨菪碱能阻断毒草碱型乙酰胆碱受体，因此作用性质上与阿托品相同，仅在作用强度

9、上略有差异。其散瞳、麻痹眼调节及抑制腺体分泌的作用，较阿托品约强1倍，对心脏迷走神经的作用则较弱，中药麻醉过程中，心率显著加快，可事先给心得安以克服之。由于它的抗胆碱作用，洋金花总碱注射液在解救有机磷农药中毒有良好效果。它与阿托品同样有解除血管痉挛的作用，因此能改善微循环及组织器官的血液灌注，而有抗休克的功效。,药物选择药物的种类和用量应根据麻醉方法、病情、病人状态选择。,例如：全麻：镇静药，抗胆碱药腰麻：镇静药硬膜外麻醉：镇痛药药量根据病人状态决定高血压冠心病镇静药剂量可增加心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静镇痛药剂量酌减，抗胆碱药用东莨菪碱,麻醉前用药,第三节 全身麻醉,可逆,全麻概念

10、,插入视频,一、全身麻醉药主要包括：,1.理化性质决定药理性能,油/气分配系数,血/气分配系数,MAC,指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越大，麻醉效能越弱。,MAC,平衡状态下吸入性麻醉药在橄榄油和气体中的分布比例。,【麻醉强度】,油/气分配系数,MAC,肺泡最低有效浓度,血/气分配系数指吸入麻醉药在血液中的溶解度。定义为，在密闭容器中，血液和空气中的吸入麻醉药的分压相等时，两相中吸入麻醉药的浓度比。,【可控性】,2.影响肺泡药物浓度因素,吸入药浓度吸入药物理特征,分钟通气量,心输出量,肺泡与静脉血浓度差,1

11、通气效应2.浓度效应3.心排出量4.血气分配系数5.浓度差,3.代谢率越低毒性越低,1.氧化亚氮-唯一气态吸入麻醉剂麻醉效能低，需联合使用。MAC 105毒性较小，代谢率0.004，一定心肌抑制作用必须与氧气同时吸入，氧气浓度高于30%易于弥散至含气体腔，肠梗阻、张力性气胸禁用长期使用影响VB12合成弥散性缺氧，停吸后吸入纯氧10分钟,4.常用药物,2.氟烷,麻醉效能强循环抑制作用强，增强心肌对外源性儿茶酚胺敏感性氟烷麻醉期间禁用肾上腺素去甲肾上腺素呼吸抑制作用，降低气道阻力代谢产物肝毒性临床不再使用,3.恩氟烷4.异氟烷5.七氟烷6.地氟烷,*MAC越大，麻醉效能越弱,*血/气分配系数越低，

12、可控性越强，诱导恢复快,*油/气分配系数越高,麻醉强度越大,*代谢率越大，毒性越强,3.恩氟烷、4.异氟烷5.七氟烷6.地氟烷,适用于麻醉维持和诱导，5常用于诱导恩氟烷深麻醉时诱发癫痫样脑波，不适用于癫痫病人45缺血预适应效应，心肌保护6.兴奋交感神经作用，麻醉性能较弱,经静脉进入人体，通过血液循环作用于中枢神经系统长生全身麻醉作用。优点为：诱导快，平稳舒适；无呼吸道刺激；无环境污染。缺点：依赖于药物的药代动力学特征，可控性差。常用药物：硫喷妥钠 氯胺酮 丙泊酚（异丙酚）依托咪酯 苯二氮卓类,硫喷妥钠,溶液强碱性 不与其他药物混合抑制中枢神经系统 1.增强GABA的抑制作用，抑制网状结构的上行

13、激活系统。2.透过血脑屏障3.减少脑耗氧量抑制呼吸系统，中枢性抑制，使喉头支气管平滑肌 敏感状态抑制循环系统，抑制心肌，扩张血管导致血压下降。不用于休克病人。临床应用于1.全麻诱导2.抗惊厥3.小而基础麻醉,氯胺酮,唯一镇静+镇痛选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉,注药后木僵状态，表现出与传统全身麻醉不同的感觉意识分离现象。,即对周围环境变化不敏感，表情淡漠，意识丧失，眼睑或张或闭，泪水增多，眼球震颤，瞳孔散大，对手术刺激有深度镇痛作用,氯胺酮,外周兴奋交感适用于呼吸道兴奋性高病人，不适用于冠心病、高血压、肺动脉高压直接抑制心肌不适用于严重心脏病（低血容量休克、交感

14、过度兴奋）增加颅内压眼压不适于颅压增高青光眼病人呼吸系统：对呼吸影响轻，松弛平滑肌作用,丙泊酚（异丙酚），,临床使用广泛，适用于诱导维持门诊手术镇静催眠，轻微镇痛等张油水混悬液不混合使用，注射痛，严格无菌起效迅速，超短效30s-40s，3-10min中枢抑制呼吸抑制循环抑制,依托咪酯,呼吸循环无明显抑制抑制-适用于重症心脏病老年休克麻醉诱导短效催眠药，无镇痛作用起效快，作用时间短缺点：肌震颤临床常用脂肪乳制剂,苯二氮卓类,包括地西泮、咪达唑仑随剂量不同，抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥、中枢性肌松作用降低脑耗氧，提高局麻药中暑惊厥阈值,阿片类药物，提高痛阈，解除疼痛。有成瘾性，呼吸抑制作

15、用常用药物 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼,在神经肌肉接合部干扰神经冲动传导，致肌肉松弛。据机理分为去极化肌松药和非去极化肌松药。常用药物：,琥珀胆碱,潘库溴铵 长效100-120min维库溴铵25-30min罗库溴铵起效最快顺阿曲库铵,胆碱酯酶抑制剂,注意事项,1.建立人工气道2.不能单独使用3.作用时间影响因素4.去极化肌松药，高钾高颅压眼压，禁忌症5.神经肌肉接头疾病禁用非去极化肌松药6.组胺释放作用的药物,二、呼吸道管理,维持气道通畅是麻醉医生重要任务,头后仰，托下颌是保持呼吸道通畅的基本手法口咽通气道、鼻咽通气道面罩通气气管内插管喉罩食道气管联合导管,气管内插管术1.目的,

16、2.气管内插管方法,经口明视插管,明示喉镜下所见,明视喉镜下所见,声门,经鼻盲探插管,3.气管内插管并发症,呼吸道损伤,过度应激,气管导管内径影响,气管导管深度影响,如何判断导管进入气管内？,喉罩,三、全麻并发症,呼吸系统循环系统体温中枢神经系统,全麻并发症之反流与误吸,全麻并发症之呼吸道梗阻,全麻并发症之通气不足,原因：颅脑手术损伤 麻醉用药残余作用,治疗：辅助或控制呼吸 使用拮抗药,原因：1.麻醉机故障 2.弥散性缺氧 3.肺不张 4.误吸 5.肺水肿,全麻并发症之低氧血症,SpO290%，PaO260mmHgPaO290mmHg,呼吸急促发绀躁动，心率快血压高心律失常,全麻并发症之循环改

17、变,心跳骤停心室纤颤,全麻并发症之循环改变,儿童恶性高热,全麻并发症之高热抽搐惊厥,四、全身麻醉的实施,前节回顾,全身麻醉药物,呼吸道管理,全身麻醉实施,全麻并发症,麻醉实施,麻醉前准备流程,全身麻醉的实施流程与其他麻醉一样，1.首先术前访视病人，通过采集病史、体格检查、阅读病历，2.对病情和病人对麻醉的耐受能力作出全面评估。3.在病人生理状态、精神状态和胃肠道进行麻醉前准备。全麻病人胃肠道准备主要目的是：避免胃内容物的返流、呕吐、误吸而导致窒息和吸入性肺炎。4.在术前用药方面，全麻病人术前以镇静药和抗胆碱药为主，如，阿托品，东莨菪碱，地西泮，咪达唑仑。有剧痛者加用麻醉性镇痛药如：吗啡，哌替啶

18、。5.同时进行麻醉设备用具药品的准备,成人 禁食6-8小时 禁饮2小时小儿禁食（奶）4-6小时禁水2小时,全身麻醉的实施分为：,一、全身麻醉诱导(induction of anesthesia),病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管,静脉诱导,吸入诱导,诱导前准备：1.麻醉机，气管插管用具，吸引器，胃肠减压管2.全麻药物，抢救药物3.开放静脉，完善的监护,心电,血压,脉搏血氧饱和度,呼气末CO2,体温,血流动力学监测,尿量,脑功能的监测,全麻监护,吸入诱导,开放点滴法,面罩吸入法,金属丝网面罩，绷以纱布，扣于口鼻部。挥发性麻醉药滴于纱布。病人吸入麻醉药蒸气，进

19、入麻醉状态。,麻醉面罩扣于口鼻处，开启麻醉药蒸发器，增加吸入浓度。意识消失至手术麻醉期，静注肌松药，后行气管内插管。,介绍一下临床常用的小儿七氟醚面罩诱导方法。为防止小儿哭闹，一般在家长陪同下进入手术室。以彩色小儿面罩吸引小儿注意力，诱导其在口鼻前摆弄，闻其中的气味，旋开七氟醚挥发罐。小儿倦怠时将面罩扣于口鼻处，增加七氟醚浓度，致进入麻醉状态。可加肌松药后行气管插管。,静脉诱导,1.面罩吸入纯氧2-3分2.静注静脉麻醉药，-神智消失3.静注肌松药-骨骼肌、下颌松弛4.麻醉面罩控制呼吸，气管插管后，机械通气,诱导速度快，舒适，无污染；对循环干扰大,病例回顾,咪达唑仑0.05mg/kg丙泊酚2mg

20、/kg舒芬太尼0.5ug/kg顺阿曲库铵0.1mg/kg,主要任务是维持适当的麻醉深度满足手术要求，加强管理保证生理功能稳定。分为：吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉,二、全身麻醉维持(maintenance of anesthesia),吸入麻醉药维持,气体麻醉药氧化亚氮,挥发性麻醉药恩氟烷、地氟烷 异氟烷、七氟烷,1.麻醉效能弱，不能单独维持麻醉2.高浓度吸入发生缺氧，控制吸入浓度，监测SPO2,1.麻醉效能强，能单独维持麻醉。2.中枢性肌松作用，需增加吸入浓度。,氧化亚氮-氧气-挥发性麻醉药必要时加用肌松药。,静脉麻醉药维持,诱导后经静脉给药维持麻醉深度的方法。给药方法分为：单

21、次、多次、连续。适用于短小手术。,常用药物 硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚,复合全身麻醉,随麻醉技术不断完善，麻醉药物品种种增多单一用药麻醉向复合麻醉发展,复合全身麻醉指：两种或两种以上的全麻药或方法复合应用，以达到最佳临床麻醉效果。,静吸复合麻醉,全静脉麻醉,静脉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，间断或者连续给药维持麻醉。,全静脉麻醉,静吸复合麻醉,是吸入和静脉复合的麻醉方法，临床适用范围广。临床上有不同的复合方法:例如,诱导,维持,苏醒,手术开始,手术结束,手术进行,静脉麻醉,吸入麻醉,吸入麻醉,静脉麻醉,1,2,麻醉维持维持中，吸入七氟烷，维持MAC1.3-1.550%氧化亚氮开皮时追加

22、镇痛药。,病例回顾,MAC,全麻深度的判断,全麻维持过程中，我们需要使病人处于适当的麻醉深度，抑制应激反应，适应手术需要，同时保证生命体征稳定。那么，如何判断病人的麻醉深度呢？其实，我们的前辈们已经在考虑这个问题了。,1846年Morton在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉获得成功。揭开了现代麻醉学首页。20世纪30年代，Guedel总结乙醚麻醉分期。,乙醚麻醉分期,根据对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸和循环抑制情况分为4个时期。其中，第3期为手术麻醉期，又分为四级。1-3级适应不同程度的手术刺激。,由于乙醚本身的特性，其麻醉深度变化比较缓慢，麻醉深浅程度明确而且层次分明，临床上容易理解和

23、掌握。但是，前面我们说过，现代麻醉学的发展，是从单一用药向复合麻醉技术发展。对全身麻醉的深度判断带来困难。例如，在我们前述的病例中，复合麻醉时，使用了多种药物，包括（强镇痛药舒芬太尼，静脉麻醉药依托咪酯和咪达唑仑，肌松药维库溴铵，吸入麻醉剂有氧化亚氮和七氟醚）病人进入意识丧失、疼痛消失、反射抑制、肌肉松弛状态，但是循环稳定。我们可能看不到从血压的变化，而实际上病人已经到达适合手术的麻醉期。又例如，术中知晓。由于使用了强镇痛药和肌松药，病人无疼痛感觉，肌肉松弛，但意识未完全丧失，知道术中的一切无法表示。,因此，现代麻醉学对麻醉深度的判断，应当是一个综合判断。1.首先，要了解复合应用的药物对意识、感官、神经反射、运动和内环境稳定性的影响程度。2.同样，通过严密监护病人的体征，判断麻醉程度。例如，有自主呼吸者，手术刺激时呼吸加强加速，为浅麻醉；眼泪汪汪，角膜干燥无光；血压升高、心率加快。现代的检测技术，如诱发电位，脑电双频谱，可以监测麻醉深度。3.循环的稳定性，是判断麻醉深度的重要标志。,通用临床麻醉深度判断标准,我们可以根据“通用临床麻醉深度判断标准表格”，密切观察病人，综合各项反应作出合理判断，并根据手术刺激的强弱调整麻醉深度。以适应手术麻醉的需要。,插入视频,