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1、外 科 感 染,第一节：概论(重点)第二节:浅部化脓性感染（熟悉）第三节:手部急性化脓性感染（熟悉）第四节:全身性外科感染(重点)第五节:有芽孢厌氧菌感染（熟悉）第六节：抗菌药物的选择(重点),历史,解决外科感染，是现代外科的奠基之一。过去一百年，伤口“化脓”是外科医生面临的最大困难之一 1846年Semmelweis产检前用漂白粉洗手-抗菌技术的开始。Lister用石碳酸消毒手术器械和覆盖伤口-奠定了抗菌术的 基本原则。1877年Bergmann，蒸汽灭菌建立了无菌术。Halsted倡议戴手套完善了无菌术。Fleming 发明青霉素，Domagk倡用百浪多息-抗菌时代 现代外科手术时间的延长

2、、植入物的增多，细菌的耐药等等，外科感染仍是现代外科面临的一个难题。外科感染-过去是，现在是，将来仍将是外科面临的一个挑战！,外科感染(surgical infection)是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。外科感染占外科疾病的30%50%。,第一节：概论(conspectus),脓 肿,切口感染,一、外科感染的特点：,常发生于创伤、外科手术之后，与皮肤和黏膜的完整性破坏有关系。大部分外科感染是由几种致病菌引起,或开始由一种致病菌感染,以后发展为几种致病菌的混合感染;大多有明显的局部症状和体征;还可作为并发症发生于原发部位以外的其他组织或器官。常引起化脓、坏死等器质性病

3、变,致使组织结构破坏,修复、愈合后形成瘢痕;常需手术切开引流或穿刺引流等治疗。,治疗前,治疗后,二、分类(classification）-不同的角度认识感染（一）、按病菌种类和病变性质分类：,1、非特异性感染(nonspecific infection)如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specific infection)：结核、破 伤风、气性坏疽。,（二）、病程分类（Progress classification）1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic

4、 infection）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,（三）、发生条件分类（conditional classification）1、原发性感染 继发性感染 2、外源性感染 内源性感染 3、二重感染 条件性感染 4、医院内感染,按感染部位分类,1、手术部位感染（surgical site infection,SSI）,包括切口感染和手术涉及的器官和腔隙感染。2、软组织感染和感染性组织坏死，如蜂窝织炎、糖 尿病足3、在一个区域扩散的感染，如腹膜炎、盘腔炎、纵 隔感染、颅内感染等。4、器官或系统感染，如胆道感染、尿路感染等,三、病因（Etio

5、logy）：（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）病菌数量 粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素 条件致病菌*病原微生物的入侵及其致病性,常见的化脓性感染致病菌：,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。,2、链球菌(Streptococcus)：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,3、大肠杆菌(colibacillus)：G-是肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆

6、菌(Bacillus pyocyaneu)：G-常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5、变形杆菌(Bacillus proteus)：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,外科感染致病菌的演变,20 世纪60 年代以金黄色葡萄球菌和致脓的链球菌等G+球菌为主70 年代以G-杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌等成为主要致病菌80 年代后则以混合感染的条件致病菌为主要致病菌,其中包括需氧菌、厌氧菌和真菌近年来：条件致病菌如沙雷菌、肠杆菌、克雷白菌、表皮葡萄球菌等的感染日益增加。超级致病菌-对所有抗生素有抗药性的细菌的统称。,（二）人体易

7、感染的因素-*机体防御功能减弱*,1、局部情况：创伤和手术导致的皮肤粘膜缺损；侵入性诊疗操作处理不当；管腔阻塞；局部组织缺血、缺氧；异物及坏死组织残留；肿瘤侵袭、溃破,干性坏疽,下肢静脉曲张,2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰、晚期肿瘤）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良 爱滋病病人 高龄老人与婴幼儿,3、条件性感染（opportunistic infection）在局部或/和全身的抗感染力低下时，未致病的菌群转变成致病菌群而引起的感染。,二重感染,菌群交替症 superinfection,*环境及处置不当*,（三）抗感染免疫,1、天然免疫 宿主屏障 吞噬细胞与自然杀伤细

8、胞：中性粒细胞+单核巨噬细胞 补体 细胞因子-TNF、IFN、IL-1,6,趋化因子等2、获得性免疫 T细胞免疫应答 B细胞免疫应答 免疫记忆细胞,四、感染的预防(Prevention of infection)：,（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；,（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；有明确指征时合理使用抗菌药物,（三）切断病原菌传播环节 对于预防医院内感染尤为重要,五、病理变化(Pathology)：,（一）非特异性感染 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散-SI

9、RS 4、转为慢性炎症,（二）特异性感染1、结核感染2、破伤风、气性坏疽感染3、真菌感染,气性坏疽感染,白色念珠菌,口腔白色念珠菌感染,六、诊断(diagnosis),（一）临床表现(Clinical Findings)局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。,全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、WBC代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等特殊表现：如破伤风有肌肉强直性痉挛；气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音（气泡）；皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等。,（二）辅助检查(Investigative St

10、udies)：1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养及药敏、肝功、肾功、血浆蛋白、免疫、等 2、影象学检查：B超、X线、CT、MRI等 3、诊断性穿刺：,七、治疗（Therapy）：关键：恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用 原则：去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗,（二）全身疗法：,1、支持疗法：休息 加强营养高热量、高维生素C.B.降温 输血、输液、输蛋白免疫疗法糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗,第二节浅部化脓性感染,一、疖（furuncle）

11、,胸前壁疖,病因和病理：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，病菌以金萄菌多见，好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。临床表现：好发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出,危险三角,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,无头疖,诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。,二、痈（carbuncle）,病因和病理：指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌感染多见临床表现

12、：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见诊断：诊断较容易,预防：与疖同治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理：A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；B.成脓后“十”字切开,三、皮下急性蜂窝织炎,病因和病理：指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，致病菌以乙型溶血性链球菌、金萄菌、大肠杆菌多见临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎 2.产气性皮下蜂窝织炎 3.新生儿皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎,一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下

13、蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音,新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃颌下急性蜂窝织炎 感染起源于口腔或面部，口腔起病者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部起病者红肿热痛，全身反应重,诊断：根据病史及化验易于诊断鉴别诊断硬皮病：皮肤不红，体温不热小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对症支持治疗。,四、丹毒（erysipelas）,病因和病理：是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致的急性炎症感染。常先有皮损如癣、溃疡等临床表现：恶寒发热

14、、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”治疗：应用抗菌药物,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,病因和病理：链球菌、金萄菌等致病菌侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋巴管炎：淺层红丝疔；深层条形触痛区诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病,第三节 手部急性化脓性感染,一、甲沟炎和脓性指头炎,临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,治疗,1.初

15、期：理疗外敷2.应用抗生素。,3.手术治疗,二、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染,临床表现,一、化脓性腱鞘炎：疼痛、肿胀以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧拇指肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿痛、环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平,治疗：,1.初期：理疗外敷2.应用抗生素3.手术治疗,第四节：全身性外科感染,败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁 殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症：指少量

16、细菌侵入血液循环内，迅速被人体的 防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻 微的全身反应。毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全 身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏 的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内。,脓毒症：（sepsis)感染引起全身炎症反应表现，体温、呼吸、循环神志有明显改变的外科感染的统称。菌血症：(bacteremia)细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症：（SIRS）是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。,病因：致病菌数量多、毒力强；机体抵抗感染能力低下；静脉导管感染肠源性感染,临床表现：,（一

17、）脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起）,突然寒

18、战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。,3、真菌性脓毒症,突然寒战高烧39.5-40。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于25*109/L，并出现晚、中幼粒细胞。,诊断：,根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。,治疗：,局部感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。抗菌素的应用：早期、大量、广谱、联合用药。提高全身抵抗力：输血、输液。对

19、症处理：降温、冬眠等。多系统器官功能衰竭的防治,第五节 有芽孢厌氧菌感染,一、破伤风,病因病理 破伤风梭菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素-痉挛毒素、溶血毒素临床表现 潜伏6-12日 肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口困难“苦笑”面容“角弓反张”面唇青紫、通气困难。可因声、光、接触、饮水等诱发，间隙期不等，神志清楚,“苦笑”面容,角弓反张,诊断 根据临床表现诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、白细胞计数异常狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主,预防：早期清创人工免疫自动免疫：类毒素 第一次：0.5ml 第二次：0.5ml 4-8周 第三次：0

20、.5ml 0.5-1年 加强：0.5ml 每5年 伤后：0.5ml被动免疫：抗毒素1500-3000,治疗处理伤口抗毒素：早期中和游离毒素避免声、光剌激：镇静解痉药物防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡抗生素治疗,二、气性坏疽,病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后差，常合并混合感染病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死,临床表现：伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升 自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向

21、上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气,诊断与鉴别诊断,要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线鉴别诊断：其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻,预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开治疗急症清创：广泛多处切开、必要时截肢应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类高压氧支持疗法：输血，水、电解质平衡,第六节：抗菌药物的选择,抗菌药物不能代替外科处理，更不可依赖药物忽视无菌操作，这是必须重视的一条外科原则。,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用是

22、否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,临床不合理使用抗菌素的现状滥用药、重复用药盲目追求“洋、新、贵”管理不善，曲解医保政策,抗菌药物的滥用-抗菌药物的毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药、费用增加。,适应证,较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用一般性感染不用特异性感染选用有效抗菌药严重污染

23、损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次),合理应用抗菌药物的原则：1、确定病原菌：可根据感染的部位，感染的器官，感染的性 质，脓液的性状，分泌物的细菌培养+药敏,病情的严重 程度选用抗菌素。2、根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物,抗菌药物治疗方案应该综合病人病情、病原菌种及其抗菌药物特点制定。1、给药剂量2、给药途径3、给药次数4、给药疗程联合用药指征：,围手术期预防用药的原则,1、清洁手术-一般不用，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加。手术涉及重要脏器，如心脏、眼科、颅脑等手术。2、清洁-污染手术。上下消化道、上下呼吸道、泌尿生殖道的手

24、术，需要预防性应用抗生素。3、污染手术 胃肠道、尿道、胆道、开放性床上、术野污染的手术。,预防性应用抗菌素的主要适应症：1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。,4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。5、进行人造留置物手术。6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。,抗菌药物不合理应用的对策,加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题；重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床；开展临床药学工作，药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药；做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训；加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别。,思考题：1、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？2、什么是二重感染？3、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？4、如何鉴别诊断G+细菌脓毒症与G-细菌脓毒症？5、如何正确选用抗菌素？,Thank You,