基本护理技术项目十五　医疗和护理文件记录精选文档.ppt

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1、基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记录要求一、管理要求1.患者住院期间的医疗护理文件由所在病区负责集中、统一保管，按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。,基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记录要求一、管理要求3.根据医疗事故处理条例规定，患者及家属有权复印门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。但复印前应按有关规定办理相应手续。,基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记

2、录要求一、管理要求4.患者出院时，由患者所在病区护理人员按出院病历排列顺序进行整理，病案管理部门按规定及时收回，长期保存。5.当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历，封存后由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门保管，封存的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在场。,基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（一）及时 医疗及护理记录必须及时，在规定的时间内完成相应内容的记录。如因抢救急（危）患者而未能及时记录，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。,基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（二）准确 患者

3、的基本资料，如姓名、床号、住院号，必须正确无误；记录内容必须真实、明确，以作为法律证明文件；记录内容应为客观事实，记录者必须是执行者；书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行画在错字上，就近写上正确字句并应保持原记录清晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数据书写错误应换页重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（三）完整 眉栏、页码必须首先填写。各项护理记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，每项记录后应签全名，不留空白，以防添加。,基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（三

4、）完整 如遇下述情况必须详细记录，及时报告并交接班：1.经解释和劝导后，患者仍然拒绝接受的治疗、护理及其原因。2.提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征。3.合并症先兆。4.情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向者。5.意外事件发生经过。6.患者外出的时间、地点及返院时间。,基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（四）简要 记录内容应重点突出、简洁。应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、症状、体征等可以使用外文。,基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（五）清晰 医疗护理文件按要求使用签字笔、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求

5、者除外。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,基本护理技术,任务一医疗与护理文件的记录要求二、书写要求（六）规范 医疗护理文件的书写，日期和时间一律使用阿拉伯数字，日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。,基本护理技术,三、病案排列顺序（一）住院期间的排列顺1.体温单（逆序）2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.特殊诊疗记录单7.会诊记录8.各种检验和检查报告单9.护理病历10.护理记录单11.住院病历首页12.门诊或急诊病历13.身份证、户口薄等证明文件复印件,基本护理技

6、术,（二）出院期间的排列顺序1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.特殊诊疗记录单7.会诊记录8.各种检验和检查报告单9.护理病历10.护理记录单11.身份证、户口薄等证明文件复印件12.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）13.体温单（顺序）,基本护理技术,任务二 绘制体温单一、眉栏填写 用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写患者姓名、科别、病室、床号、住院号等。,基本护理技术,1.蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写日期、住院日数、手术（分娩）后日数。2.填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在7天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、

7、日或月、日。如“2012-1-1”或“2-1”。,二、42横线以上部分的填写,基本护理技术,3.“住院日数”从入院第一天开始填写直至出院。4.填写“手术（分娩）后日数”时，以入手术室时间为手术当日，以手术（分娩）次日为第一日，连续填写10天。若在10天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填写。,二、42横线以上部分的填写,基本护理技术,三、4042横线之间的填写1.用红笔纵行顶格填写入院、急诊手术入院、出院、转入、手术、分娩、请假（限外出检查）、外出、拒试（一般不允许）、呼吸心跳停止等。,基本护理技术,三、4042横线之间的填写 除请假、拒试、外出不写时间外，其余

8、均应写出相应的时间，要求具体到时和分，以上时间用汉字书写，如“入院于十时二十分”。转科患者由接受科室填写转入时间。出院时间以离院时间为准。入院后立即送入手术室者，入院和手术记录为“急诊手术入院于时分”。,基本护理技术,三、4042横线之间的填写2.擅自外出或拒绝测量生命体征者，用红笔纵行 顶格填写“外出”、“拒测”，外出和拒测相邻两次记录不连线。外出后补测的体温应记录于相应时间栏内，如补测时间与规定测量时间为同一时间段的应在备注栏内用蓝黑墨水或黑色墨水笔注明“补测”。到门诊作检查的患者回病室后应及时补测。3.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明“请假”并附“患

9、者请假记录单”。,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（一）体温曲线的绘制1.体温符号：口温为蓝“”、腋温为蓝“”、肛温为蓝“”。2.每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单3542之间，相邻的温度用蓝线相连。,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（一）体温曲线的绘制3.体温不升者，在35横线以下用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔纵向顶格写“体温不升”。,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（一）体温曲线的绘制,4.物理半小时所测温度，用红“”表示，绘制在降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与

10、降温前的体温符号以蓝线相连。,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（一）体温曲线的绘制,5.体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”（verified，核实），以表示核实。,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（二）脉搏曲线的绘制,1.脉搏符号：以红“”表示，每小格为脉搏2次，相邻脉搏以红线相连。,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（二）脉搏曲线的绘制,2,脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”。,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（二）脉搏曲线的绘制,3.脉搏短绌时，需同时绘

11、制心率和脉搏，心率用红“”表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线之间用红笔划斜线填满。,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（三）呼吸曲线的绘制/数据录入1.呼吸曲线的绘制 呼吸符号：以蓝“”表示，每小格为呼吸1次，相邻的呼吸用蓝线相连。,基本护理技术,四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（三）呼吸曲线的绘制/数据录入2.呼吸数据录入 用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔在呼吸栏相应时间内填写实际呼吸数字，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。,基本护理技术,（四）底栏的填写 底栏的内容包括血压、尿量、大便次数、出入液体量、体重等，用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写，以阿拉伯数字记录，不写计量单位。,基

12、本护理技术,（四）底栏的填写,基本护理技术,（四）底栏的填写 1.大便次数：24h记录一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”，大便10次及以上、大便失禁、人工肛门以“*”表示，灌肠符号以“E”表示，0/E表示灌肠后无大便；1/E表示灌肠后大便1次；1 1/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又解大便1次；3/2E表示灌肠2次后解大便3次。入院当天也需记录大便次数。,基本护理技术,基本护理技术,（四）底栏的填写2.尿量：记录前一日24h的总尿量。3.出入液量：记录前一日24h的出、入总量。4.体重：新入院患者记录体重1次，以后应每周记录体重1次。新入院或住院期间因病情不允许测体重时，在体重栏内

13、填写“平车”或“卧床”。,基本护理技术,（四）底栏的填写5.血压：新入院患者记录1次，以后每周至少测量记录1次，出院当周无血压记录者应补测一次；手术患者术前测量1次；医嘱要求每日测量1次血压的需记录在体温单相应时间栏内，每日测量2次及以上的，记录在护理记录单上；5岁以上需测量血压，5岁以下免测，其他特殊情况按医嘱执行。,基本护理技术,（四）底栏的填写6.药物过敏：患者如有药物过敏须在此栏写出。7.其他：据病情需要填写。8.页码：用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔逐页填写。,基本护理技术,任务三 医嘱的处理 一、概述（一）医嘱的内容（二）医嘱的种类1.长期医嘱：长期医嘱是医生根据患者病情需要开出的按时间反

14、复执行的医嘱，有效时间一般在24小时以上，如一级护理、肾内科护理常规、低盐饮食、维生素C200mg po tid。当医生注明停止时间后医嘱失效。,基本护理技术,2.临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短期内执行,一般只执行一次。（1）有的医嘱是在限定时间内执行，如手术、会诊、X线摄片、大便隐血试验qd3天等。（2）有的医嘱是立即执行（st），如安定5mg po st。（3）有的医嘱是限定次数执行，如奎尼丁0.2g q2h5。（4）出院、转科、死亡等也属于临时医嘱。,基本护理技术,3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。（1）长期备用医嘱（prn）有效时间在24h以上，必要时执行，由医生注

15、明停止日期后方失效，如哌替啶50mg im q6h prn。（2）临时备用医嘱（sos）仅在12h内有效，必要时执行，只用一次，过期尚未执行则失效，如哌替啶50mg im sos。,基本护理技术,二、医嘱处理原则1.先执行，后转抄或转录。2.先急后缓，医嘱较多时,应根据医嘱的轻重缓急，合理、及时安排执行的顺序。3.先临时后长期。4.医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。,基本护理技术,三、处理医嘱（一）长期医嘱 医生直接写在长期医嘱单上，注明开写的日期和时间，并签全名。护士先将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上（如饮食单、输液单、注射单、治疗单、服药单等），核对后护士签全名。,基本护理技术,三、处

16、理医嘱（二）临时医嘱 医生直接写在临时医嘱单上，注明开写的日期和时间，并签全名。护士先将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，核对后在护士签名栏内签护士全名。具体执行时间由执行医嘱护士填写并签全名。,基本护理技术,三、处理医嘱（三）备用医嘱1.长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单上，注明开写的日期和时间，并签全名。如哌替啶50mg im q6h prn，护士每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，以供下一次用药参考。,基本护理技术,三、处理医嘱（三）备用医嘱2.临时备用医嘱：由医生直接写在临时医嘱单上，注明开写的日期和时间，并签全名。护士执行后写上执行时间，并签全名；过期未

17、执行，由护士用蓝黑钢笔在执行时间栏内写“未用”并签全名，同时在护理记录单上记录。,基本护理技术,三、处理医嘱（四）停止医嘱 停止医嘱时，护士应将相应的执行单（如饮食单、输液单、注射单、治疗单、服药单等）上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间，并在长期医嘱单原医嘱后填写停止日期和时间，最后在执行者栏内签全名。,基本护理技术,三、处理医嘱（五）重整医嘱 凡长期医嘱单超过2页或医嘱调整项目较多时要重新整理医嘱。重整医嘱时，用红笔在原医嘱最后一行下面划一横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，将红线以上有效的长期医嘱按原日期、时间排列顺序抄在红线下，抄录完毕，两人核对无误后签全名。,基本护理技术,三、处

18、理医嘱（五）重整医嘱 当患者手术、分娩或转科后也需要重新整理医嘱，用红笔在原长期医嘱最后一项下面划一横线，并在红线下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”，然后医生开写新的医嘱，红线以上的医嘱自行停止，护士则执行新开写的医嘱。,基本护理技术,三、处理医嘱（六）注意事项1.医嘱必须经医生签名后才有效。护士一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救或手术后请医生据实补写医嘱。2.对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。,基本护理技术,三、处理医嘱（六）注意事项3.对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生

19、在该项医嘱第二个字上重叠用红笔写“取消”字样，并签名。4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。5.医嘱需每班、每日查对，每周总查对，每次查对后应签全名。,基本护理技术,表15-2 长期医嘱单姓名 科室 床号 住院号,第 页,基本护理技术,表15-3 临时医嘱单姓名 科室 床号 住院号,第 页,基本护理技术,任务四 记录出入液量一、内容和要求（一）每日液体入量 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。为了记录准确，患者饮水时应使用固定的量杯或测过容量的容器。凡固体食物应记录其单位数量或重量，如馒头1个（50g），桔子1个（100g）等，再根据医院常用食物及水果含水

20、量核算其含水量。,基本护理技术,表15-5医院常用食物及水果含水量,基本护理技术,（二）每日液体出量 主要为尿量，其他如粪便量，胃肠减压抽出液，胸、腹腔抽出液，呕吐物，咯出物量（咯血、咳痰）、引流出的胆汁、出血量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除粪便以g为单位记录外，其他液体以ml为单位记录。为了记录准确，昏迷患者、尿失禁患者可留置导尿；婴幼儿测定尿量可先测量干尿布的重量，再测量湿尿布的重量，二者之差则是排出的尿量；此外，雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。,基本护理技术,二、记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填

21、写眉栏各项，如床号、姓名、日期等。2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。,基本护理技术,二、记录方法3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注明实际小时数。4.小结或总结时间各医院自行规范，统计总量应精确到每毫升。,表15-4 出入液量记录单姓名 科室 床号 住院号 诊断,第 页,基本护理技术,基本护理技术,任务五 填写护理

22、表格 一、危重患者护理记录 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录，以便及时了解和全面掌握患者病情变化，观察治疗或抢救后的效果。,基本护理技术,（一）记录内容 记录主要包括患者生命体征、意识状态、瞳孔、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗的效果及反应等。,基本护理技术,表15-6 危重患者护理记录姓名 科室 床号 诊断 住院号,第 页注：1.意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 2.瞳孔对光反应：灵敏 迟钝 消失,基本护理技术,（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项。2.护理记录一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。3.每页首次记录和跨年的第1

23、次记录时间应写“-年-月-日”。跨月记录为“月-日”，时间具体到分钟，同一日内只记录时间。,基本护理技术,（二）记录方法4.新入院危重患者首次记录应记录生命体征、主诉、治疗原则、护理措施。5.抢救患者未能及时书写抢救记录的，护士应当在抢救结束后在6小时内及时据实补记。,基本护理技术,（二）记录方法6.记录频次：特级护理、监护室的患者至少0.51小时记录1次；一级护理患者日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次；病情变化随时记录。每次记录后应签全名。7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记录相同。,基本护理技术,（二）记录方法

24、8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。9.患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历保存。,基本护理技术,任务五 填写护理表格二、一般患者护理记录 一般护理记录是护士对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。（一）记录内容 包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。,基本护理技术,一般护理记录单 姓名 科室 床号 诊断 住院号,第 页,基本护理技术,（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏及各项记录。2.一般患者在入院、转入、转出、

25、分娩当日应有记录。择期手术前一日及其他手术当日应有记录。3.二级护理、三级护理患者每周定期记录。4.病情变化、护理措施的实施效果应随时记录。5.患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上记录。6.一般护理记录单上不写小结。,基本护理技术,任务五 填写护理表格三、手术护理记录 手术护理记录是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料以及术毕离开手术室护理交班要点等的记录，应当在手术结束完成。,基本护理技术,（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项。术前、术中、术毕的内容用打勾“”或填写的方式记录。2.敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士在手术开始前、关闭

26、胸腹腔和深部切口前(关前)、切口皮肤缝合前(关后)、手术结束后4次仔细清点。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。3.清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医生校对并各自签名。,基本护理技术,4.手术结束关闭体腔及皮肤缝合前，发现器械、敷料数量与实际使用数量不相符时，护士应及时告知手术医生共同查找，查找结果应记录在“备注栏”内，参加查找的医生、护士各自签名。5.手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。,基本护理技术,6.手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡及术中

27、植入体内医疗器具的合格标识等，经查验后粘贴于手术护理记录单的相应栏目或背面。7.术中病情变化和死亡的用危重患者护理记录单记录。8.手术结束后，巡回护士及时将手术护理记录归入患者住院病历中，与病室护士交接并签名。,基本护理技术,任务五 填写护理表格四、病室护理交班报告 病室护理交班报告是值班护士在值班时间内将病室的情况及患者的病情变化进行的书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解患者的情况，注意事项和应有的准备工作。,基本护理技术,（一）眉栏填写 用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项：病室、日期、时间、患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数等。,基

28、本护理技术,表15-9 病 室 交 接 班 报 告 单 科室（病区）日期 第 页,签名 签名 签名,基本护理技术,（二）书写顺序 病室交接班记录书写按床号顺序报告下列情况的患者：1.先写离开病室的患者（出院、转出、死亡）。2.再写进入病室的患者（入院、转入）。3.当日重点：危重、手术、分娩、有异常情况或病情突然变化的患者。4.预备工作交代：预手术，特殊检查的准备，特殊的治疗，留取检验标本等。,基本护理技术,（三）交班内容 交接班记录首先报告患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容,基本护理技术,（四）书写要求1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。3.对新入院、转入、手术、分娩、危重患者，在诊 断的下面分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者用红笔注明“危重”或用红色标记“*”表示。,基本护理技术,（四）书写要求4.除特殊标识外，其余内容一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。5.填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。6.写完后，注明页数并签全名。,