哮喘指南解读－文档资料.ppt

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1、最新版GINA的内容,第一章 定义和概况 第二章 诊断和分级第三章 哮喘治疗药物第四章 哮喘管理和预防计划 第五章 在医疗系统里运用哮喘指南,第一章 定义和概况,哮喘是有多种细胞和细胞组分起作用的，慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，而气道高反应性可引起喘息，气急，胸闷，咳嗽等症状的反复发作，症状在夜间和清晨尤其明显。这些症状发作通常与肺内广泛的、可变的气流阻塞相关，这种气流阻塞通常自发性可逆，或治疗后可逆。哮喘的临床表现可以通过适当的治疗而得到控制。当哮喘得到控制时，患者很少出现哮喘发作，严重的急性发作情况罕见。,哮喘是一种在世界范围内严重危害公共健康的慢性疾病，全球哮喘患者

2、约有3亿患者。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，但是不正确治疗哮喘的代价会更大。与哮喘发病相关的危险因素:宿主因素（原发基因性）和环境因素。哮喘的临床表现呈现高度的可变性，在病程中可观察到多种细胞类型，但气道炎症是哮喘始终如一的特征。,第二章 诊断和分级,临床症状，如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷，有助于作出哮喘的临床诊断。肺功能测试（肺活量测定和呼气峰流量值）可评估气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证实哮喘的诊断。测试过敏状况有助于发现引起患者哮喘症状的危险因素。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性有助于确立哮喘诊断。,过去的GINA将哮喘按病情严重度进行分

3、级。新版GINA主张根据哮喘控制水平分级哮喘临床控制的定义为：无（2次/周）白天症状；无日常活动（包括运动）的受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无（2次/周）缓解药的使用；肺功能正常或接近正常；无哮喘发作。,哮喘诊断需考虑的问题,患者是否有过喘息发作或反复发作？患者是否有夜间顽固性咳嗽？患者在运动后是否有喘息或咳嗽？患者在接触空气中的过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽？患者在感冒时是否会感到“胸部”不适，或者感冒症状需要十几天才能消失？当经过合理的哮喘治疗后，患者的症状是否得到了改善？,治疗前根据临床特征对哮喘严重度进行分级,间歇状态 症状少于每周1次 短暂出现发作夜间哮喘症状每个月2次FE

4、V1或PEF 预计值80PEF或FEV1变异率20%,轻度持续 症状每周1次，但每个月2次FEV1或PEF 80预计值PEF或FEV1变异率20%30,中度持续每天有症状发作影响活动和睡眠夜间哮喘症状每周1次每天吸入短效2受体激动剂FEV1或PEF 占6080预计值PEF或FEV1变异率30,重度持续 每天有症状频繁出现发作经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1或PEF 60预计值PEF或FEV1变异率30,对这种分类方法的评价,这种分类法较为繁琐,难以被基层和全科医师们掌握这种分类法只是专家组的意见,缺乏循证医学的证据因此,这种分类法主要作为专科医师临床研究使用。,推荐根据哮喘控制水平进行

5、分级,新版GINA推荐根据哮喘控制水平进行分级：控制，部分控制或未控制。这种新的分级法体现了一种新认识，即哮喘严重性不仅牵涉到疾病本身的严重程度，而且与对治疗的反应有关。这种严重性在某个哮喘病人也不是不变的，在数月或数年的病程中严重程度在不断变化着,哮喘控制等级,*出现哮喘发作后，应对维持治疗方案的合理性中心评价*任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制*肺功能结果对5岁及以下的儿童的不可靠。,第三章 哮喘治疗药物,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物控制药物 指需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制缓解药物 指按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气

6、道痉挛从而缓解哮喘症状。,哮喘治疗可以通过多种途径给药，比如吸入、口服、注射吸入治疗的优势在于药物可以直接进入气道，从而产生较高的局部药物浓度，同时全身副作用显著减少,吸入糖皮质激素(ICS)是目前最有效的控制药物快速起效的2受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物，也可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制的警报，这提示治疗方案需要被重新评估。,控制药物,成人每日吸入激素可比较剂量,如果患者需要长期每日使用高剂量的激素，该患者应该咨询专家的意见以评估是否需要联合使用其它控制药物。最高的推荐剂量没有特定的限制，但长期使用会增加全身不良反应的危险性

7、。*在轻度患者获准可以一天使用一次。,缓解药物,第四章 哮喘管理和预防计划,成功的哮喘管理目标,达到并维持哮喘症状的控制保持正常的活动，包括运动保持肺功能尽可能接近正常水平预防哮喘急性发作避免药物不良反应预防哮喘的死亡,哮喘管理 新指南 老指南,1.建立医患之间的合作关系 1.患者教育 2.肺功能测定 2.明确并减少危险因素 3.明确并减少危险因素 的接触 的接触3.评估、治疗和监测哮喘 4.慢性哮喘的管理4.哮喘急性发作的处理 5.哮喘急性发作的处理 5.特殊注意事项 6.随访,第一部分：建立医患之间的合作关系,哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者

8、与父母或看护人之间的合作关系。建立合作关系的目的是使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。,教育共同制定目标自我监测。经过教育，哮喘患者知道如何根据主要的症状来评估哮喘控制情况。医生定期检查患者哮喘控制，治疗和评估技巧书面计划。哮喘患者应知道哪些药物应该规则使用，哪些药物应该按需使用，怎样在哮喘失去控制时调整治疗方案,实现哮喘自我管理为目标的医患合作的要点,诊断“缓解药物”和“控制药物”的区别吸入装置的使用哮喘症状和发作的预防哮喘恶化的信号以及应采取的措施监测哮喘控制水平怎样及何时寻求医疗帮助,哮喘教育计划的内容,药物因素吸入装置使用困难药物用法复杂（如一天使用四次或多种药物）药物费用不喜

9、欢用药距离药房较远,非药物因素不理解或缺乏指导担心药物副作用对医疗专家不满意出现预期之外或未讨论过的害怕或担心不合理的治疗期望未进行监督、培训或随访,导致患者对治疗依从性不佳的因素,第二部分：明确并减少危险因素的接触,应尽可能采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作由于哮喘的发病非常复杂，某些发病机制还未完全理解，目前尚无有效的预防哮喘的方法许多危险因素可以引起哮喘发作，如过敏原、病毒感染、污染物和药物,减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制，并且减少药物的需求量。早期确定职业性致敏因素，并且防止患者进一步接触致敏因素，是职业性哮喘管理的重要组成部分。,第三部分

10、：评估、治疗和监测哮喘,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制大部分的患者是可以实现这一目标的治疗方案的调整:如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止;当哮喘控制维持至少3个月时，治疗方案可以降级,未经治疗的持续性哮喘患者，一般从第2级治疗方案开始如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第3级开始。在每一治疗级别，缓解药物都应按需使用.必须采用持续性的监测方法来维持哮喘控制，以确定维持哮喘控制所需的最低级别的治疗，从而降低医疗成本并保证治疗的安全性,通过治疗达到哮喘控制,评估哮喘控制,监测维持哮喘控制,第三部分：评估、治疗和监测哮喘,持续并调整治疗方案

11、当哮喘达到控制时降级治疗当哮喘失去控制时升级治疗,第三部分：评估、治疗和监测哮喘,第四部分：管理哮喘急性发作,哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重。哮喘加重以峰流速值降低为特征，它可以由肺功能检查来量化和监测（PEF或FEV1）。哮喘发作的治疗主要包括重复吸入速效支气管扩张剂、早期使用全身糖皮质激素以及氧气辅助治疗。,哮喘发作的治疗目的是尽可能地快速缓解气道阻塞和低氧血症，并且预防哮喘发作复发。严重的哮喘发作会威胁到生命。大多数严重哮喘发作的患者应该在有急救设施的场所接受治疗。轻度哮喘发作的患者（PEF减少20%、夜间憋醒、短效2受体激动剂使用增加）通常可以在社区医疗机

12、构接受治疗,第四部分：管理哮喘急性发作,哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图(06版GINA）,与支气管舒张剂联合应用使哮喘发作迅速缓解，防止病情恶化原则：掌握指证，及时应用 合适剂量，短程用药 适时减量，序贯治疗,全身糖皮质激素的应用,应用指证：中重度哮喘发作轻度发作，经吸入2激动剂仍无缓解者长期口服GCS病情恶化者,全身糖皮质激素的应用,抗炎疗效 起效、达峰时间 不良反应 药物半衰期、维持时间 价格,糖皮质激素的选择,甲泼尼龙（甲强龙/美卓乐）氢化可的松,GINA推荐的全身性糖皮质激素,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,糖皮质激素的受体亲和力比较,糖皮质激素的达峰和起效时间比较,Ant

13、al EJ,et al.J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB.Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey.Annals of Allergy 1976:(37),糖皮质激素对HPA轴的抑制,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,糖皮质激素水钠潴留作用,潴钠 高血压 水肿 心衰,排钾 肌无力 代谢性碱中毒,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,糖皮质激素对糖代谢的影响,地塞米松对糖代谢的影响是甲强龙的6倍,人民卫生出版社药

14、理学第五版 P.289,常用药物：口服：甲泼尼龙(美卓乐)、泼尼松、泼尼松龙静脉：甲泼尼龙(甲强龙)、琥珀酸氢化可的松尽量不用/少用地塞米松,全身用糖皮质激素的选择,中华医学会呼吸病学会哮喘学组,轻度哮喘强的松10-20mg/天 5-7天甲强龙8-16mg/天 5-7天中、重度哮喘 甲强龙静脉使用40mg-80mgBid 2-3天 症状改善后改口服8mg-16mgBid 57天 琥珀氢化可的松 200-400mg bid2-3天危重度哮喘 甲强龙静脉使用80-120mg q68h使用23天 症状改善后改口服治疗：16mg-32mg/天 7-10天 琥珀酸氢化可的松 200-400mg q68h

15、 2-3天,全身性激素治疗哮喘急性发作的推荐剂量,有严重哮喘发作、需要接受插管和机械通气的病史一年内因为哮喘住院或急诊者正在使用或最近停用口服激素者近来未使用ICS者过度依赖于SABA,一个月内使用超过一瓶者具有精神疾病或有社会问题者(镇静药物依赖者)过去存在不依从哮喘治疗计划情况者,具有哮喘相关死亡高度危险的患者,第五部分：特殊情况哮喘的处理,妊娠手术鼻炎,鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘呼吸道感染胃食管反流阿司匹林诱导性哮喘过敏反应,第五章 在医疗系统里运用哮喘指南,必须在全国范围内实施和推广以循证医学为基础的指南,有助于提高哮喘防治水平。哮喘指南的推广应考虑地区文化和经济条件。在实施过程中还必须

16、建立医疗有效性和质量评估系统。应用和实施哮喘指南的人员需要理解哮喘管理的成本和效果。,最新版GINA的要点,尽可能简化,以适合忙碌的临床医师（特别是基层全科医师们）的需要通篇强调哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制把以前按严重度的哮喘分级方法改为根据控制水平分级 在哮喘控制治疗中，白三烯调节剂的地位提高了,色苷酸钠的的地位降低了.,哮喘管理的6部分方案改为5部分,做了调整强调哮喘专家与患者之间的合作强调哮喘管理是一个持续,动态过程,而其最终目标是哮喘的控制首次提出5步治疗方案,经过前4步治疗仍未控制者为难治性哮喘(给予口服激素和/或抗IgE治疗)首次提出降级治疗的方案与疗程首次增加了在医疗机构中

17、如何应用哮喘指南的独立章节,我国2008版的特点,以我国03年版为基础,吸收了06版GINA的全部精华根据我国国情,提出”对于贫困地区和低收入的哮喘患者,视其病情严重程度不同,长期控制药物可考虑使用:(1)吸入低剂量激素;(2)口服缓释茶碱;(3)吸入激素联合口服缓释茶碱;(4)低剂量口服激素联合口服缓释茶碱.,把支气管舒张试验阳性判断标准修改为:FEV1增加12%,且增加绝对值200ml 在GINA哮喘分级(急性发作期,慢性持续期)基础上增加了临床缓解期(经过或未经治疗,症状和体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上)根据我国10家医院的临床研究资料,推荐 哮喘控制测试(ACT)等作为哮喘控制评估工具,我国2008版的不足,上述结合我国国情的长期控制药物治疗方案缺乏循证医学的证据由于高水平循证医学研究资料少,水平低,我国的哮喘防治指南仍然缺少“中国特色”随着我国“慢性呼吸道疾病临床研究资金项目”的开展,新版指南将愈来愈多到具有中国特色!,谢谢大家,