创伤营养杨华刚幻灯片文档资料.ppt
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1、营养支持的重要性重症创伤代谢特点营养支持的基础知识创伤患者营养支持市例,2023/4/29,云南省创伤中心,BMJ 1994,308:945-948,住院病人营养不良发生率,2023/4/29,云南省创伤中心,现代创伤特点,云南省创伤中心,生理功能耗竭,难处理,易漏诊。创伤患者容易发生营养不良,伤 情 复 杂,伤情重,范围广。,2023/4/29,营养不良的后果,重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长,2023/4/29,云南省创伤中心,2023/4/29,云南省创伤中心,营养支持已成为创伤治疗中的重要一环,作用与目标调整病人的代谢改变及内稳态失衡,改
2、善营养状态与免疫机能。降低并发症的发生缩短住院时间最终改善预后,2023/4/29,云南省创伤中心,营养支持的重要性重症创伤代谢特点营养支持的作用营养支持的基础知识创伤患者营养支持,2023/4/29,云南省创伤中心,重症创伤代谢特点,2023/4/29,云南省创伤中心,机体代谢变化,创伤 交感神经系统兴奋 神经内分泌反应 胰岛素分泌 肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质 激素、肾上腺皮质激素、抗 利尿激素分泌,2023/4/29,云南省创伤中心,蛋白质的代谢变化,蛋白质丧失增加 蛋白质分解加速而合成减少丧失机体蛋白质,骨骼肌萎缩和负氮平衡全身严重感染病人在前10天,2/3丢失的蛋
3、白来自于骨骼肌,以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织(无脂组织群lean body mass,LBM)的丢失速度从每天0.5%到1.0%,2023/4/29,云南省创伤中心,应激时机体的脂肪代谢变化,脂肪动员加速,氧化增加,血中极低密度脂蛋白、甘油三酯及游离脂肪酸浓度增加分解激素水平升高可使创伤后脂肪分解增加,合成减少,2023/4/29,云南省创伤中心,应激时机体的糖代谢紊乱,儿茶酚胺、胰高血糖素和糖皮质激素的升高 肝脏产生葡萄糖增加 机体对糖的需要增加 免疫系统、各种炎性细胞、中枢神经系统和造血系统等都依赖葡萄糖直接供能,2023/4/29,云南省创伤中心,2023/4/29,云南省创伤中
4、心,严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体(GLUT4)的作用受到抑制,胰岛素抵抗和糖异生增强、高血糖是应激糖代谢紊乱的特点葡萄糖过度补充(overfeeding),可增加CO2的产生、呼吸肌做功增加、肝脏代谢负担和淤胆发生等,营养支持的重要性重症创伤代谢特点营养支持的作用及基础知识创伤患者营养支持市例,2023/4/29,云南省创伤中心,营养支持的作用,支持病人度过凶险、漫长的病程维持细胞代谢,维护器官功能肠内营养改善肠粘膜屏障功能调理代谢紊乱调节免疫功能,增强机体抗病能力减少净蛋白的分解及增加合成,防治并发症改善预后,2023/4/29,云南省创伤中心,营养支持开始的时间,在循环、呼吸稳定后便应
5、进行营养支持在严重应激状态下,体内各组织处于分解消耗状态,非外源性营养所能纠正提供过多的能量,反会引起更多的代谢紊乱,这种现象在应激早期(13天)尤其容易发生,2023/4/29,云南省创伤中心,注意:暂缓营养支持:复苏早期、血流动力学不稳定、严重代酸、严重肝功能障碍,肝性脑病,严重氮质血症,严重高血糖,2023/4/29,云南省创伤中心,危重病人能量补充原则,应激早期“允许性”低热卡喂养:能量2025 kcal/kg/day,避免高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等并发症病情稳定后能量补充增加到3035 kcal/kgday在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(30-35 kca
6、l/kgday)。注意危重患者器官功能、代谢状态及其对底物的代谢、利用能力。如肝肾功能受损,营养底物代谢、排泄受限,超量营养将加重代谢紊乱与脏器功能损害肥胖的重症病人:按其理想体重计算所需能量,2023/4/29,云南省创伤中心,过高的能量供给(Overfeeding)将导致危重病人感染性并发症以及死亡率的增加,近年来强调危重病人降低能量的供给量,尤其TPN时。低热卡营养支持有助于减轻机体代谢负担,减少代谢并发症,减少蛋白质分解,改善负氮平衡以及早补充所需的营养物质。脂肪乳适宜量为1-1.5g/kg,最大量2g/kg应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,2023/4/29,云南省创伤中心,双能源
7、系统与单用葡萄糖比较,应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮积累,更低的CO2产生危重病人脂肪氧化增加,葡萄糖氧化降低更容易控制血糖,营养支持指征,目前认为:营养状况良好病人可耐受一般手术创伤,10天内无营养支持不会产生副作用严重营养不良患者;中等程度营养不良而需接受重大手术患者;手术后需一周以上禁食者;手术前营养支持者;严重营养不良而手术前未进行营养支持者;术后出现严重并发症者严重创伤、大量失血者,营养状态的评估,人体测量体重指数(body mass index,BMI)BMI=体重(kg)身高2(m2)BMI(kg(m2)营养状态 18 营养不良 18-20 潜在营养不良
8、 20-25 正常 25-30 超重 30 肥胖,理想体重(kg)男性【身高(cm)-80】0.7女性【身高(cm)-70】0.6 10 正常or 30 异常,肱三头肌皮肤折褶厚度(triceps skin fold thickness,TSF)脂肪储存指标:肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突中点处正常男性8.3mm,女性15.3mm 90 正常 80-90 轻度 60-80 中度 60 重度,肌酐身高指数(creatinin Eheight index,CHI)24h尿肌酐大致与体内无脂组织(lean body mass,LBM)含量成正比,CHI=24h尿肌酐身高相应理想肌酐值 100 90 正常 8
9、0-90 LBM轻度缺乏 60-80 LBM中度缺乏 60 LBM重度缺乏,实验室检查蛋白蛋白质 正常 轻营养不良 中度 重度白蛋白(gL)35-50 28-35 21-27 21转铁蛋白(gL)2-4 1.5-2 1-1.5 1前白蛋白(mgL)100-400 50-100 50-100 50氮平衡=24h总入氮量总出氮量【尿氮+(3-4)】,血清蛋白:正常值35.55g/L评价标准:(1)20108/L轻度免疫功能低下(20-12)108/L 中度免疫功能低下 8-12108/L重度免疫功能低下 8108/L,NRS(营养不良风险筛查)2002 方法是目前唯一的与疾病结局相结合的工具,营养
10、不良危险筛选评价,营养不良风险筛选评价,总分大于等于3分,需进行营养支持,Clin Nutrition 2003;22:415-421,营养支持的途径,(一)肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)(二)肠内营养(Enteral Nutrition,EN),2023/4/29,云南省创伤中心,肠内营养VS肠外营养,PN:高血糖症,电解质紊乱,通过导管感染,长期禁食,胃肠道屏障功能下降,细菌移位EN:维持肠道的机械、生物、免疫屏障;防止细菌及内毒素的移位;改善全身营养状况;增强局部及全身免疫;减少感染性并发症,2023/4/29,云南省创伤中心,肠内营养的优点,营养因子经门静脉
11、进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能,减少肠道细菌易位,2023/4/29,云南省创伤中心,肠内营养实施的难点,肠道运动功能的限制 肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制,2023/4/29,云南省创伤中心,“当肠道有功能,且能安全使用时,使用它”“When the gut works,and can be used safely,use it”功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻,2023/4/29,云南省创伤中心,全营养概念Concept of Total Nutrition,肠外营养与肠内营养 两途径互补相辅相成,
12、2023/4/29,云南省创伤中心,肠道正常的生理性途径 肠外人为的治疗性途径,2023/4/29,云南省创伤中心,肠内营养支持(EN),肠内营养应用指征无肠内营养禁忌症、只要胃肠道尚存一点功能,均应给肠内营养优化的肠内营养管理措施(如空肠营养、促胃肠动力药等)使早期肠内营养成为可行重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,2023/4/29,云南省创伤中心,肠内营养的禁忌症肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的病人,建议暂时停用肠内营养,2023/4/29,云南省创伤中心,肠内营养途径选择与营养管放置鼻胃管鼻空肠置管经皮内镜下胃造口(PEG经皮内镜下空肠造口
13、术(PEJ)经肠瘘口,2023/4/29,云南省创伤中心,增加肠内营养耐受性措施:胃潴留200ml、呕吐者-促胃肠动力药营养液浓度应由稀到浓动力泵控制速度,输注速度逐渐递增加温器有助于病人肠内营养的耐受,2023/4/29,云南省创伤中心,:重症病人在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位,最好达到3045度。:经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。,2023/4/29,云南省创伤中心,肠外营养支持(PN),应用指征胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况胃肠道仅能部分的营养物质的补充的重症病人,采用肠内与肠外营养(Partial parenteral n
14、utrition,PPN)结合的营养支持方式,2023/4/29,云南省创伤中心,肠外营养禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱紊乱严重肝功能衰竭,肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,2023/4/29,云南省创伤中心,肠外营养素应用原则,.代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成创伤时应给予能量和蛋白质的基本维持量,即基础代谢量.总热卡比例:-蛋白质:15-25%-碳水化合物:40%-60%-脂肪:20-40%.每日氮的摄入量为0.150.2g/(kgd),2023/4/29,云南省创伤中心,每日提供的NPC为2025kcal/(kgd)(
15、应激早期,创伤后一周内,都处于应激状态);热量与氮的比率(NPC:N)为 100150kcal:1 g病情稳定后能量补充增加到3035 kcal/kgday碳水化合物 葡萄糖每天需要量100g,输入速度0.5gkg.h 乳果糖、山梨醇、木糖醇等代谢过程不需要胰岛素参予,输注量过大将发生乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血症,2023/4/29,云南省创伤中心,葡萄糖:脂肪=60:40or50:50葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的5060,应根据糖代谢状态进行调整。氨基酸/蛋白质 必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)的比例为1:11:3 脂肪乳剂 提供必需
16、脂肪酸、脂溶性维生素,,2023/4/29,云南省创伤中心,微营养素的补充 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。重症病人血清抗氧化剂含量降低添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质水、电解质的补充每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,2023/4/29,云南省创伤中心,美国CDC推荐指南 含脂肪的全营养混合液(total nutrients admixture,TNA)应24小时内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶输注时,输注时间应12小时,2023/4/29,云南省创伤中心,正常人每日所需:,如何为病人计算肠外营养处方,(一)能量:7.535kj(1800kcal)
17、(30-50kcal/kg)(二)水:2000-2500ml(三)营养物质:,1供能物质:碳水化合物:胃肠吸收后经三羧酸循环氧化为CO2,水而释放能量(部分经胰岛素调节转化为糖元)脂肪(1-2g/kg.日):经三羧酸循环释放能量,8.4kcal/g,营养物质:,2蛋白质:1g/kg.d.日需氮量0.2-0.24g/kg.d,1g氮=7.5g氨基酸;6.25g蛋白。3微量元素:铜 0.3mg 碘 0.12mg 锌 2.9mg 锰 0.7mg 硒 0.118mg 铁 1.0mg,4电解质:钠 100-126mEq 2-3mEq/kg钾 60-80mEq 1-2mEq/kg镁 15-25mEq 0-
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