哈尔滨医科大学外科学课件急性化脓性腹膜炎PPT文档.ppt

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1、解剖生理概要,壁腹膜腹膜 脏腹膜腹膜腔 腹腔 腹膜腔 网膜囊 在正常情况下，腹腔内有75100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。,大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。,神经支配：壁腹膜体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。,脏腹膜自主神经支配，来自交感神经

2、和迷走神经末梢。对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。,腹膜的生理作用：润滑作用吸收和渗出作用防御作用修复作用,急性弥漫性腹膜炎 acute diffuse peritonitis,分类：(classification),1.按病因分类：细菌性和非细菌性2.按临床经过分类：急性、亚急性和慢性3.按发病机制分类：原发性和继发性4.按累及范围分类：弥漫性和局限性,病因：1继发性腹膜炎(secondary peritonitis)（1）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂；（2）腹内脏器炎

3、症扩散；（3）腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。主要病原菌：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。,继发性腹膜炎常见原因,2原发性腹膜炎(primary peritonitis),细菌进入腹腔途径：（1）血行播散（2）上行性感染（3）直接扩散（4）透壁性感染 病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆 菌。,病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，腹膜充血、水肿，并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。大肠杆菌脓液呈黄绿色

4、，常与其他致病菌混合感染而稠厚，有粪便的特殊臭气。,腹膜炎的结局的决定因素：1、病人全身的和腹膜局部的防御能力；2、污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-1(IL-l)、IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸人腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。,腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病情后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO,将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致

5、多器官衰竭和死亡。此外，腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血。,发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受影响，加重休克而导致死亡。年轻体壮、抗病能力强者，可使细菌毒力减弱，炎症消散、局限或形成脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔粘连。,急性腹膜炎的病理生理,临床表现(clinical situation)1.腹痛 一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。2.恶心、呕吐 早期为腹膜受到刺激，引起反射性

6、恶心。晚期为发生溢出性呕吐。3.体温、脉搏 开始正常，以后即逐渐升高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一。4.感染中毒症状 严重时出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克。,腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终 存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位 最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情 况不同而轻重不一。叩：鼓音胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已 有感

7、染或形成盆腔脓肿。,辅助检查：1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。,3.B超检查：可查出腹内有液体。4.腹穿5.CT6.直肠指诊7.阴道检查或后穹隆穿刺,腹腔穿刺：1.结核性腹膜炎有草绿色透明腹水。2.胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔时可含食物残渣。3.急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气。4.绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。5.出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰

8、腺淀粉酶含量高。,诊 断(diagnosis)病史体征白细胞计数及分类腹部X线检查腹腔穿刺直肠指检后穹窿穿刺检查。B超检查可帮助判断腹内液体量及部位。,治 疗(treatment)1非手术疗法 适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。（l）体位：（2）禁食、胃肠减压：（3）纠正水电解质紊乱：（4）抗生素：（5）补充热量和营养：（6）镇定、止痛、吸氧：,2.手术治疗手术疗法指征：（1）经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者；（2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏

9、所致的腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者。（4）腹膜炎病因不明，无局限趋势。,手术治疗方法（1）麻醉方法：（2）处理原发病：（3）清理腹腔：（4）引流：,处理原发病：切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口。探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。处理方法：胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。,坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。

10、,清理腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有争议。,充分引流：目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿。引流物：引流指征：坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。,腹 腔 脓 肿 abdominal abscess,膈下脓肿

11、subphrenic abscess,膈下间隙,左肝上间隙 肝上间隙 右肝上间隙膈下间隙 左肝下前间隙 左肝下间隙 肝下间隙 左肝下后间隙 右肝下间隙 腹膜外间隙,病 理1.感染途径（1）流注（2）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。3.脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。,4.转归（1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。（2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引

12、起脓胸。个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。,脓肿好发部位,临床表现全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。,局部症状：脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。,近年由于大量应用抗生素，局部

13、症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有1025的脓腔内含有气体。,诊断和鉴别诊断,1.病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。2.X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。,3.X线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。4.B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。,6.在B超或X线指引下

14、行诊断性穿刺 定位、定性。小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，,治 疗,1.经皮穿刺插管引流术 优点：手术创伤小；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓 肿。,插管方法：拔管指征（1）临床症状消失；（2）B超检查显示脓腔明显缩小 甚至消失；（3）脓液减少至每日10ml以内,2.切开引流术：（1）经前腹壁肋缘下切口（2）经后腰部切口,（1）经前腹壁肋缘下切口适应证：肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加

15、用负压袋吸引可弥补其不足。,（2）经后腰部切口适应证：肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：在第12肋下绿做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。,经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置,经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿,盆 腔 脓 肿 pelvic abscess,临床表现及诊断 病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。症状：直肠或膀胱刺激症状里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。体征：腹部无阳性体征 直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。阴道检查或后穹隆穿刺：腹部B超或直肠B超：CT,治 疗1.较小或未形成时非手术治疗 抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。2.手术治疗,肠 间 脓 肿 interloop abscess,临床表现 化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。内瘘 X线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气B超：CT：诊 断,治 疗1.非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗2.手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B超引导下经皮穿刺插管引流术,