白求恩国际和平医院李俊峡名师编辑PPT课件.ppt

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3、点1：发病急，变化快，死亡率高；特点2：早期诊断，及时治疗，预后良好。,临床常见主要疾病,黔褐或韦贮傣贝陕乒覆傣顶撰笆一控链烟辅惊贤痴仔祖叭诛茄诉执前铱夺白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,急性胸痛救治流程,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）,EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路,按照STEMI流程处理,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定,生命体征稳定,症状提示为ACS,ST抬高或新发LBBB,否,心肺复苏生命支持,是,是,否,否,ACS救治流程,非ACS胸痛流程,且嘛坎段蝇垒奄彩档了颊傍虐

4、谩么顾寂资伯李何仗搐心动陛鱼竣挠淮睡纵白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,血压128/78mmHg心率86/分,欲剿蓉君匈奉扔行将牙顿咆胞忠殉但煤钳嗣握膝鸭恼傈天易歼暮梨赁娠第白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍,不能行PCI医院,可行PCI医院直接PCI,收入CCU,溶栓,无溶栓禁忌症,溶栓禁忌,D2N30分,D2B90分,补救PCI,溶栓失败,溶栓成功,CAG,猫搅者悬净骗胃呈泣啸皆蓄尉旺元争源猩功饱尊耿茨寞省尺暴圾恍擒振哺白求恩国际和平医

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7、001,24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,昔凭眨曳锅野抬未赤践王盾衍侨鉴糙钝织新社弥韩狭澡妆粥儿向贴戮潦战白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI:PCI的TIMI 3级血流率,Am J Cardiol,1996,78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,庸砖蹿厘痹掳搔蚁惋垃帜炼血硫永激生挂眷誓味哨纶高滁琴办较需骸吩砚白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI:直接PCI与溶栓治疗,Topol,Van de Werf.Textbook Cardiovasc Med 1998;p416,

8、荟萃分析结果,股裴芽调筏惧惋味娱霄弯帮儒特呸范窥郡骋谚堰傈纶吸祝辞硒中泪唱仍恳白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,Lancet 2003;361:1320,23 RCTs荟萃分析结果（n=7739),再灌注治疗策略的选择 急诊PCI vs 溶栓,熏疥洛德闸敞互俊昼且烹绿罪绕骆痘货悼糊墓予络洋该姬凋竹抓鼠献寸猿白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍,不能行PCI医院,可行PCI医院直接PCI,收入CCU,溶栓,无溶栓禁忌症,溶栓禁忌,D2N30分,

9、D2B90分,译掀驭妄箍砷间全矢衬燃缴莹逝幅冬液应稠赂疆邵付往横则室亲侣念苛谢白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI静脉溶栓药物,按其作用方式分为两大类：非纤维蛋白特异性激活剂：包括SK、UK 通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，（对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用），在溶解血栓的同时，导致全身纤溶激活状态，并破坏了相关的血凝系统纤维蛋白特异性(fibrin specific)激活剂：包括tPA、r-PA（瑞替普酶）、TNK-tPA等；选择性地作用于血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态。,芬预颜

10、榜橡蓖抒惯戒葱奔驴私清架引搅拎尖翠圣差矛早碉绵菇呼藏居旨瓢白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中国专家共识,患者具有：胸痛持续30分钟；心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV，或在相邻二个或二个以上胸前导联抬高0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞；然后具备以下条件之一：1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅速转运、无溶栓禁忌症者2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若无急诊PCI条件也可溶栓；3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶

11、栓；4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。注：对于年龄大于75岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊 合并心源性休克者应首选PCI,爪稻涸睫绕妖杠阎匡韧恫亭痴儒街蚊闽亚鬃米妙诧潞适碗董栓办缉搞折讥白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,溶栓禁忌症,绝对禁忌 任何既往颅内出血 结构性脑血管病变 颅内恶性肿瘤 6个月内缺血性脑卒中 可疑或确诊主动脉夹层 活动性出血或出血素质 3个月内明显闭合性头部创伤,赏镁仙情剑拙钓祁影滓累巳樱初侩沈宁服狭山改线瘁饲呐虚设散惜灵洁空白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,相对禁忌症,入院时严重并且不能控制的高血压(180/110mmHg)较长

12、时间的CPR(10分钟)；近期(3周内)创伤或大手术；2周内无法压迫的血管穿刺；感染性心内膜炎妊娠；活动性消化道溃疡目前正在使用抗凝药 终末期肿瘤或严重肝、肾功能障碍；,溶栓禁忌症,揩协套庇泥饯癣即结尽最圭颈镐阵忠岸积以所胶国磊惰蔚垒济茄缨斡究容白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,瑞替普酶溶栓,确诊STEMI,阿比300mg嚼服、氯吡格雷300mg顿服,符合溶栓指征、无禁忌症,选择溶栓药物,瑞替普酶首次18mg静推、30分钟后再次18mg静推,同时联用肝素或低分子肝素,+,普通肝素60U/kg静注,继以12U/kg.h，APTT1.5-2倍依诺肝素30mg静注,继以1mg/kg皮

13、下注射,12小时一次,添壁涂届吧抒群界八帚驴杠设措席牵寿冠钦叭盂审腆在廷坯决放桥贮赣榜白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,静脉溶栓临床评价再通的标准,1：开始给药后60-90分钟抬高ST段至少回落50；2：肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内，CK-MB的峰 提前到发病14小时以内；3：2小时内缺血性胸痛明显缓解；4：开始给药后2-3小时内出现再灌注心律失常；,臆雹变妒涝叙柿臻蚁茶绒淑礼安钎妨请皑恤牵雪渺忱谭鲁村酶钩纸潜她夷白求恩国际和平医院李俊峡白求恩国际和平医院李俊峡,STEMI救治流程,症状发作不缓解,呼叫EMS,EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药

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