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1、第六章 脊柱区 Vertebral Region,【目的和要求】,掌握听诊三角、腰上三角、腰下三角的位置和意义了解脊柱区的层次。了解脊柱区的血管和神经,Palpate the osteal signs:1.external occipital protuberance 2.mastoid process 3.spinous process of the seventh cervical vertebra 4.spine of scapula 5.acromion 6.inferior angels of the scapulae 7.iliac crest 8.posterior superi

2、or iliac spine,第一节 概述,一、境界与分区 Boundaries and divisions,境界上界:枕外隆凸和上项线下界:尾骨尖两侧界:斜方肌前缘 三角肌后缘上份 腋后线 髂嵴后份，髂后上棘,项区,胸背区,腰区和骶尾区,分区第7颈椎棘突至两侧肩峰的连线第12胸椎棘突、第12肋下缘、第11肋前份的连线两髂棘后份及两髂后上棘的连线,1.Spinous process 棘突 第7颈椎棘突是辨认椎骨序数的标志2.Sacral hiatus and cornu 骶管裂孔和骶角 骶麻进针定位标志3.髂嵴和髂后上棘 分别平L4棘突、S2棘突4.肩胛冈平T3棘突5.肩胛骨下角平T7棘突,二

3、、表面解剖 Surface Anatomy,6.第12肋7.竖脊肌 脊肋角肾位于该角深部，是肾囊封闭常用的进针部位,make the following incisions,(1)A median vertical incision from the external occipital protuberance to the spinous process of fifth lumbar vertebra.(2)Make the transverse incisions from the external occipital protuberance to the base of the m

4、astoid process.(3)Make the transverse incisions from the spinous process of the seventh cervical vertebra to the tip of the acromion bilaterally.(4)Make the transverse incisions from the posterior median line to the posterior axillary line along the line joining inferior angels of the scapulae.(5)Ma

5、ke a curved incision from the spinous process of 5th lumbar vertebra along the iliae crest to the anterior superior iliac spine,1,2,3,4,5,第二节 层次结构 layer structure,一、浅层结构(一)皮肤(二)浅筋膜(三)皮神经(四)浅血管,皮神经,项区：枕大神经和第三枕神经枕大神经（Greater occipital nerve）在上项线高度穿斜方肌浅出，分布于枕部皮肤。第三枕神经（Third occipital nerve）分布于项部和枕外隆凸附近

6、的皮肤。,背部：为胸神经后支的皮支，上半部在近正中线两侧穿出斜方肌至皮下，下半部距正中线约45厘米处穿出。腰部：来自第13腰神经后支，从骶棘肌外侧缘穿出深筋膜，除分支布于腰部外，主支即臀上皮神经（superior clunial nerves）。越过髂嵴，分布臀上部皮肤，,(一)项筋膜 斜方肌深面，包裹夹肌和半棘肌。(二)胸腰筋膜 形成两肌鞘(Thoracolumbar fascia）,二、深筋膜 deep fascia,腰肋韧带:胸腰筋膜中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚形成肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。保护好胸膜。腰部的胸腰筋膜扭伤多见，是腰腿痛的原

7、因之一。,三、肌层,肌肉的层次,由浅至深大致分为四层：第一层 斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层项部有夹肌和肩胛提肌背部有菱形肌和上、下后锯肌；第三层 竖脊肌和腹横肌后部；第四层 枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。,Up,斜方肌(trapezius),起自：枕外隆突、上项线的内侧、项韧带（颈椎棘突旁）、第一颈椎至第12胸椎的棘突止于：锁骨的后外1/3部、肩峰、肩胛冈上缘；作用：上提肩胛骨、使肩胛骨向脊柱移动；血液供应：颈横动脉；神经支配：副神经、第3和第4颈神经的前支,Up,背阔肌（latissimus dorsi）,起自：下6胸椎和全部腰椎的棘突、第23骶椎节段、髂嵴止于：肱骨结节间沟的外侧缘

8、作用：内收、内旋肱骨、固定位时引体向上。血液供应：胸背动脉神经支配：胸背神经（C6、7、8）,Up,后锯肌(serratus posterior),上后锯肌起自：以腱膜起自项韧带下部、下两个颈椎棘突、上两个胸椎棘突；止于：第25肋骨肋角的外侧面；作用：上提上部肋骨，以助吸气；血供：颈横动脉的深支、肩胛背动脉；神经支配：肋间神经（T14）下后锯肌起自：以腱膜起自下两个胸椎棘突及上位两个腰椎棘突；止于：第912肋骨外侧面；作用：下拉肋骨向后，以助吸气；血供：肋间后动脉、胸背动脉；神经支配：肋间神经（T912）,Up,竖棘肌(erector spinae),下起骶骨背面，上达枕骨后方。分为三部：外侧

9、为髂肋肌(iliocostalis)，止于肋角；中间为最长肌(longissimus)，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌(spinalis)，止于棘突。竖脊肌两侧同时收缩可使脊柱后伸，维持直立姿势，一侧竖脊肌收缩，可使躯干向同侧侧屈。竖脊肌受全部脊神经后支支配。,Up,听诊三角或肩胛旁三角,内上界:斜方肌的外下缘 外侧界:肩胛骨脊柱缘 下界:背阔肌上缘 底:脂肪组织、筋膜和第6肋间隙 意义：背部听诊呼吸音最清楚,SUPERIOR,INFERIOR,Latissimus dorsi,medial border of scapula,Trapezius,Observe the Triangle o

10、f Auscultation,枕下三角 Suboccipital triangle,内上界:头后大直肌 外上界:头上斜肌 外下界:头下斜肌 底:寰枕后膜和寰椎后弓 浅面:夹肌和半棘肌意义：内有枕下神经、椎动脉经过,各种疾病可压迫之形成脑供血不足,Rectus Capitis Posterior MajorSuperior Rectus ObliqueInferior Rectus ObliqueVertebral ArterySuboccipital N(Dorsal Ramus Of C),Vertebral Artery,Atlas,腰上三角 Superior Lumbar Triangl

11、e,twelfth ribSerratus posterior inferior Erector spinae internal oblique,内侧界:竖脊肌外侧缘 外下界:腹内斜肌后缘 上界:第12肋 底：腹横肌起始部的腱膜，肋下神 经 髂腹下神经 髂腹沟神经前方：肾和腰方肌。意义：肾手术腹膜外入路 注意保护上述三神经 腹后壁薄弱区，腰疝,腰下三角 Inferior lumbar triangle,下界：髂嵴上缘 外上：腹外斜肌后缘 内上：背阔肌前下缘 意义：腹后壁的薄弱区，腰疝。盲肠后位阑尾炎时，此三角区 有明显压痛。腹膜后隙脓肿可形成膨隆性皮 下脓肿。,四、深部的血管和神经,(一)动脉

12、枕动脉肩胛背动脉椎动脉,(三)神经脊神经后支副神经胸背神经肩胛背神经,(二)静脉（与动脉伴行）,1.枕动脉（occipital artery）起自颈外动脉，在项部行于夹肌深面，于上项线外侧穿斜方肌止点，伴枕大神经分布于枕部。2.肩胛背动脉（dorsal scapular artery)起自锁骨下动脉，在菱形肌深面下行，分布至背肌，并参与形成肩胛动脉网；当与颈浅动脉共干起自甲状颈干时称颈横动脉(transverse cervical artery),Up,（一）动脉,3.椎动脉vertebral artery,起自锁骨下动脉其全程分四段：第一段:穿第6颈椎横突孔前;第二段:第2颈椎横突孔；第三段

13、:位于枕下三角内；第四段:行于颅内。老年人可因颈椎椎骨骨质增生而使第二段椎动脉受压，引起脑供血不足，即为椎动脉型颈椎病。,Up,1.脊神经后支 骨纤维孔（腰神经后支骨纤维孔）:位于椎间孔的后外侧，上外界 横突间韧带 下界 下位椎骨横突，内侧界 上关节突骨纤维管（腰神经后内侧支骨纤维管）位于腰椎乳突与副突间 前壁 乳突副突间沟 后壁 上关节突副突韧带 上壁 乳突 下壁 副突,(二)神经,横突或关节突肥大，背部深肌劳损撕裂，肌腱纤维或韧带的肿胀出血以及骨纤维孔、管病变使后支受压导致腰腿痛,2.副神经(accessory nerve)自胸锁乳突肌后缘中点斜越颈外侧区入斜方肌深面，支配该肌。如一侧副神

14、经损伤，则斜方肌瘫痪，导致下垂、抬肩无力。3.肩胛背神经(dorsal scapular nerve)起自臂丛的根部，穿经中斜角肌，斜向后下方，经肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。4.胸背神经（thoracodorsal nerve)起自臂丛后束，沿肩胛骨外侧缘下行，支配背阔肌。,Up,五、椎管及其内容物,(一)椎管 Vertebral canal,1.椎管壁的构成,意义:椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起症状。（截瘫）,前壁:椎体、椎间盘和后纵韧带后壁:椎弓板、黄韧带和关节突关节侧壁:椎弓根和椎间孔,寰枢关节(atlantoaxial

15、 joint),作用：在一定限度内允许较大范围的运动意义：寰椎十字韧带损伤，齿突向后移位，压迫脊髓，有致命的危险,组成：寰枢外侧关节 正中关节,Up,组成：第37颈椎锥体上侧缘有明显向上的棘样突起（椎体钩）；其与下侧缘相应部位斜坡样的唇缘两者共同构成椎体钩作用：可限制上一椎体向侧方移位，增加稳定性，防止椎间盘脱出椎体钩意义 颈椎病 椎动脉型 脊髓型 神经根型 混合型,钩椎关节(Luschka关节),2.椎管腔的形态,后纵韧带黄韧带关节突关节椎间盘,（二）脊髓被膜和脊膜腔,脊髓 Spinal cord 上端平枕骨大孔连于脑 下端终于第1腰椎下缘 1.被膜 硬脊膜 脊髓蛛网膜 软脊膜 齿状韧带,2

16、.脊膜腔,（1）硬膜外隙（2）硬膜下隙（3）蛛网膜下隙,腰椎穿刺部位第3、4或第4、5腰椎棘突之间,腰椎穿刺层次,皮肤、浅深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬棘膜、蛛网膜,（三）脊神经根（自学）（四）脊髓的血管和窦椎神经（自学）,复习思考题,项部皮肤与筋膜在结构上有什么特征？胸腰筋膜的范围是指哪些部位？它和哪些肌肉、神经有密切关连？背部由浅入深由哪些结构组成？请你根据解剖所见谈谈它们的情况。为什么肾脏的手术入路要从腰部沿第十二肋下做斜切口？层次如何？应注意什么？椎管各壁由哪些结构组成？椎管的哪一部分最易引起狭窄？狭窄后会出现什么现象？椎管内有哪几层膜和形成哪几个腔隙，各有什么重要意义？作椎板减压述时，要暴露出椎板，由浅入深要切开哪些层次结构？椎静脉丛位于哪些？有何重要意义？椎间盘的形态结构特点如何？在什么部位易引起椎间盘突出症？可产生什么现象？,