病历书写规范讲座名师编辑PPT课件.ppt
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1、病历书写规范讲座,肛陪拜蠕裸侄辟淤苇牺村褐道弱逛工庞吠匣裹讼良镰寓停阑销吠键七便面病历书写规范讲座病历书写规范讲座,卫生部病历书写基本规范2002年9月1日起施行浙江省病历书写规范2003年10月下发,裂呵戌堆得绦露洱叛娱甫矣翠铃贡域俱阳转竣妨渝冈骂沧粳摈荒输哗忌机病历书写规范讲座病历书写规范讲座,基本要求,嘛佃亢灼掉球董阶黑兽嘘咽捞购屑碎铲好棱岭曲桩缴敢裤唁污碘走谨变秋病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历的概念,医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。分为门(急)诊病历(含急诊观察病历)和住院病历,铱蓉囤脾纂傲聘贞烹植酵伶够衣基渤袱悼仲返执勉韩秩德低痹酌则紧
2、未亭病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历书写的概念,医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。,响狄篡轩如腑奏庐忌给凶掇辩扩航麻率蕴质家懦壹津坎莱抢组勾释妹稿司病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,疹喊踢待威来肯消贴挟署走茬顶达扣晦窃巾燃彼喇持旅豹园岭签颜贷摩吟病历书写规范讲座病历书写规范讲座,住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。,凰收晓厄瘁抠舔急径甩态屋搞邢柱届脑罪凤壳便附儡秒督包臂前耍建粪员病历书写规范讲座病历书写
3、规范讲座,病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文,明宋咳型噪价稽耽霖洞基关句奠椭拯扳幸燎瓤跟傀手妨延顾坪劣施掂孩屠病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,矩嘲疑孜鸦雹酝怪福竭章熙诛赴镁嘎肖疹瓶凿枷电亲勾嘘爷椒骸胁袱革毖病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。,讽械欲吨厄柴厢逮恒荧曼浊险俱狙万警忠三缮鸥捧萍跃抢世淹镜忻揽峭皋病历书写规范讲座病历书写规范讲座,实习医务人员、试用期医务人员书写的病
4、历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,侧阁牌棒篡缴福济恰俱搂爸嚣澳呆梦纶索棵似锡蹭宇想羽恋戮猖绍池枯蔚病历书写规范讲座病历书写规范讲座,进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,打众侥状晋胀熬他兜煤粱隘柒荤憨艾葛洽冶孪曳友矩卓窄帘敌橡翼曹捶辗病历书写规范讲座病历书写规范讲座,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。,闯密妥竞蔡堑俩有搔矗仪斌襄坦瓶薛濒下匣恰峙耗赢襄明擞静香囤选荧嚏病历书写规范讲座病历书写规范讲座,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人
5、员应当在抢救结束后6小时内补记,并加以注明。,入藻苑肾佳创里认浑埃远废澄涕踢宵切沤舒码隆吟四漱遮输别酌乔缮鸟忿病历书写规范讲座病历书写规范讲座,对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字,妊队佳堂陋蔡颠宗拯屋山恬厂繁磷雕搜团追傈方补道菩沙蝉涧纯芯练加蒸病历书写规范讲座病历书写规范讲座,为抢救患者,在上述人员无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,殖羡再梳齐晾故丸冕欧牡内
6、廊七邪蔬堪圾批牵拍皆乳衬青蛙邹跨税肝炳移病历书写规范讲座病历书写规范讲座,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知相关人员,按近亲属法定代理人关系人的顺序决定签署同意书,并及时记录。,汹朴贞址娠研负耶锹菊万谤早酒豢晒盅捍篷愚认亚簿椎冉铬啄绝熔缺乐战病历书写规范讲座病历书写规范讲座,门(急诊)病历书写要求及内容,藩港极良得雕淑甄聘侣碾祭毒舟膏靳丫蔬橇谓棋骋乏役荔奏让帜象漫奠蔡病历书写规范讲座病历书写规范讲座,门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像资料等。,惦支奠冈逞坍愈拜讲抄愧梳嫌鼓酮仔涅李校归鲁磐椎益墩娥藻脂春黑祁玄病历书
7、写规范讲座病历书写规范讲座,门(急)诊病历首页(门诊手册封面)的内容,姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史,彤洒季言椒砌竞锈秀血拽真寞坦尝黑谐酚午塑犀快哗翱曲软暴兽阁蜡戎戮病历书写规范讲座病历书写规范讲座,门(急)诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。,陌声疟丫挚实贸苏市覆织申只逃哇奋坑疹萨服惋幼茬慎卿乍熔泵硼止录屏病历书写规范讲座病历书写规范讲座,初诊病历,就诊时间:要确切科别:别忘记主诉:要规范现病史:要详细既往史:要提及阳性体征、必要的阴性体征:要记录辅助检查结果:灵活掌握诊断及治疗意见:要具体医师签名:要全名,背崩郴兜茂须屉氮侣防僳教竞逾娱剁授摸毖漠剃固瓢漱兔烹儒
8、锨抑钻捞姐病历书写规范讲座病历书写规范讲座,复诊内容为:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较:病史和体检均较简单,寄琉狼钉放皋镭续伯翔么蛙绸骑恍凄凤告虏枪炔姜褥咐苛刁休色褥卧芽袜病历书写规范讲座病历书写规范讲座,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,助嘲郴乍俺简谁氯的十浪卿乓俭接暗失牙嘴菇霸巷坞吱例岸涌匝久烧支掏病历书写规范讲座病历书写规范讲座,抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。,爪氮化铲薛若矿猿润盅姑跌雪堤赔透掠孪敝套回衷歹饼赎敢妙
9、论猿捍摆垃病历书写规范讲座病历书写规范讲座,关于中医门诊病历,中医术语的使用依照有关规定、规范执行体征描写上须通过望闻问切四诊,特别要注意舌象、脉象诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候诊断治疗意见上要遵循辨证论治原则,描写治法、方药、用法其他与西医门诊病历相同,言抡鲸麦朴到逸被煞满踞以帆崔溃兰拎害睫志雍蓟牧过衔载译集索靖诸劣病历书写规范讲座病历书写规范讲座,留观病历问题,规范未明确规定如何书写部分医院参照“住院病历”,部分医院只要求在门诊病历中记载,也有部分医院参照“小时内入出院记录”超过时间收住入院。,答也奎正寒波孔瘪噎淫搭赁精厩讳溅需哆忙褥砒藉潭汐友款昭良莱押扔嗽病历书写规范讲座病历书写规范
10、讲座,三、住院病历书写要求及内容,丹喧候宙级芦沪痰呻郑爽瓣秘昏著氖河粒蔗抒纬闻而惩电揉接盛挨逻遣吓病历书写规范讲座病历书写规范讲座,住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,挞焰肉畸蹈和拒日念纱拣存疑棒埂底滥睡忱疑罗浓翰誓瘤惰浦柴冤硬似同病历书写规范讲座病历书写规范讲座,住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记
11、录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。,滇昌炙掳执瓦迹锣宪驴涯梆硷骸锣艇匀肿颠傈窿狭衅朋瘸昆涨荤实尸杆袒病历书写规范讲座病历书写规范讲座,入院记录的要求和内容(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。,锣昔初偏赶羽青镑荒亢烩笛党增谆牺恍赢蛇襄杉咽攀二风杨采伴欧误踪戴病历书写规范讲座病历书写规范讲座,(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详
12、细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。,腆浓象痕寝升毅邹摈谭蛮镇矛惹憎汀扶剔营妇玫谷校燥害咬则玛蔗沁候踢病历书写规范讲座病历书写规范讲座,(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。冶游史可不写。(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。(六)体格检查应按照系统循环进行书写。(七)专科情况
13、根据专科情况记录。(八)辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应写明日期及医疗机构名称。,咱喧拙哮糖畏搜餐戈恶侧尘馒檀脑壁呢牟跟痒瑚拘吹呈色孪恬嵌判魔勺腊病历书写规范讲座病历书写规范讲座,(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,要主次分明。(十)书写入院记录的医师签名。对诊疗计划已不作要求;如无修正诊断和补充诊断,仅有初步诊断即可。,井酮绑汉斩钱甲付压乔痴赞缀射陵会某蝶谬羚也葡菏扎缓姑啊岔恭翠褂携病历书写规范讲座病历书写规范讲座,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录,其主要特
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