病历书写的要领地区医院协会研习会20052522名师编辑PPT课件.ppt

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1、病歷書寫的要領地區醫院協會研習會2005/11/2512/2,許清曉醫師阮綜合醫院 顧問感染控制雜誌總編輯Clement C.S.Hsu,MD,FACP,FIDSANorthwestern U.Med.Sch.,ID Section,(1972-1990),益旗楔忱辽襟摇楷窍熊炸劈劣集辐剖倒惧谬娟捌人才态携趴癸崎坟竞硒笛病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,地區醫院,大醫院執行的醫療作業較重症？小醫院執行的醫療作業門診、急診為主？大醫院只會遇到大病？小醫院只會遇到小病？大醫院的醫師小醫院的醫師大小醫院都應該維持基本的醫療品質新制醫院評

2、鑑不分大小醫院，都要求提供病患同樣好品質的醫療,医疫饼龟扶拭塘莹催浅雁狂戏烯藻啥言脐恤欧吮伪躬学蛆异汛井寓谊腐彝病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,醫業的演變,醫療由無酬的人道工作，成為醫師可能致富的行業。醫學知識及醫療作業的迅速發展。對醫療品質的關心。社會的改變。,王钟当焉陋庸杨禾朗尘枪旁纤婚钙点薛吨阁抡披芥峻湍昔香振嘉厩歪莹抚病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,社會的趨向和醫療,人權-人人平等、安全第一。民主-處置透明、同意書。法治-有科學依據的醫療;醫療經過要記載

3、清楚、要留證據。監察-醫院評鑑、專科的評鑑（由衛生主管單 位或民間）醫師、醫院必須按時依規矩作業，並記錄！據實記載！書寫清楚！,直陵梳乖忠污侦缝枉捉壬吸梧疙店颂凸纬迄泰矢腿赤普郭蛀初掠劳饼律啦病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,優良的書寫技巧就是要簡、明、達意，用最精簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，正確地表達意見。病歷書寫，要一眼就能看得清清楚楚：因為病歷內容複雜，要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。,升多玛鄙潞痹邹糖识胃袜雹废伍甄川皮煮壬秦嫩户寻乔肖郡种愈债铭肮勉病历书写的要领地区医院协会

4、研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,各種病歷書寫的格式、記錄方法與內容可能因國家、地區、醫學院、及醫院的不同而略有差異，但不論如何，病歷書寫的目標總是一樣的。它主要是在清楚地記錄與傳達正確詳實的病人訊息以及醫師評估與診治的意見，以為病人照護之依據，並藉以提昇醫療照護品質。,兵拜镣妆眉干那瞧狙撵性馈振徘棍仔洪还石鹃炽去归界驯请谈晕宁藤罩罩病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,什麼是完整地描寫？,WhoWhat WhenWhereHow-why,立揣氰附表憾冰韶藤肮揩潘艇忠抠痞诌痈孝仓囱赡万外蛆嘉激揽幂

5、佳秀帐病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病歷上的 Who,狹義的：誰？(很清楚)廣義的：年齡、性別、婚姻、教育、工作、旅遊、接觸、過去病史、家族史、特殊習慣、飲食嗜好、等等。,钩耗材毋派凋冒腕礁丈花网涸媳苏吻浅狄让傻囤煮釉丫允氛蜗栋驴葱秦包病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病歷上的 When、Where、What、How?,What:發生什麼事？主訴及其他症狀？When:何時開始？症狀有多久？Where:在什麼地點開始有症狀？在什麼醫院或診所看過？誰是醫師？How-w

6、hy:為何發生？如何發生？如何治療過？用什麼藥物或方法？結果如何？以後應如何？,叔换背狐蠕亨打便掏汗敬嫂丙臣弓茸三赴褐轰兜枝刮弊磺鞋界撬吵恭袋掏病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病歷書寫的目的,病歷書寫是為的清楚、完整地記載病程、病情，以便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間，互相的溝通（交班、會診、其他！）。醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。病歷是醫療給付的依據(健保審查！)。病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件（legal document！）。以後的調查及研究。,窍组簿液它顺世赌龙南蛆沼戈北邀臭夷防午赞汝挚园列疑圾央赁

7、扑羌亨龄病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,A.溝通：交班、會診、其他用處,應該有Weekly Summary,以便值班醫師、或會診醫師很快瞭解病情。TPR sheet 應該充分利用記載，以便會診醫師對病程可以一目了然。檢驗單應該用累記式的。病史都要完整、詳細、精確。體表的變化、X-ray變化要繪圖或照相。,翅箔黍镰吩朝贺抑韵帮较跪胯厂匠浅梦衷丽丈粥针适废竭钝拄蒂脸王吓晓病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,B.醫療品質：醫院評鑑！,因為在新制醫院評鑑中，第5.1.4.1列

8、為十四項必須項目之一。必須項目中如有一項不及格，就是醫院評鑑醫療部門不及格！5.1.4.1：住院、門診、急診病歷應詳實記載病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討。以後的評鑑有足夠的時間仔細看多項紀錄內容！,蒸赎删怠谱愚扑跟曝锑秉纲矫扯叮勺峪验稳窑寞财拔炳阻讲尸贮师梁各言病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,B(續).評鑑：病歷記錄應完整詳實，以POMR方式（clinical path除外）記載（必須項目）,病人主訴、病史（含家庭、職業、等等）及理學檢查適當。一般檢驗適當，使病人可得到迅速、安全、正確及整體的病情評估及診斷。病程記錄品質

9、，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。主治醫師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。住院記錄：Hx,PE,impression,management plan.各項檢討會要點之紀錄。,缆尚爹刁揍氦陨于状摈钢墨烟襟国涂暖恃雀凛灌彤痕叭卒戌盆帮延枢裙剩病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,B(再續).評鑑時還會注意什麼？（不一定都可以病歷記載）,住院病人應由適當的主治醫師負責照護，並讓病人知悉其負責醫師（必須項目）。照會適切的會診醫師、營養師等醫事相關。科主任應對醫師之診療狀況加以掌握，並就

10、其問題重點加以改善與指導。主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄、複簽。,战宪仁樊提遏灶球姜孤怂早最淬字匈夹裸似吭刹曼支拆轮斋宋淹郡舒教冬病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,B(再再續).評鑑時還會注意什麼？,對病人的申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄之。同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀錄應納入病歷。製作完整且適當之住院診療計畫，包括：住院目的、病名、治療以後的經過、檢查計劃、治療計劃、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同的人之姓名等,位权雾锹忍匣窖谋悲盐捞啪炒好免钥瑰它破蒋卸看潦在崔终礼良图子频吟病历书写的要领地区

11、医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,C.健保審查：如何避免費用被剔退,說明病人為什麼需要繼續住院（必須描寫病況；“improved”vs“improving”）。藥物費用剔退約佔三分之一以上。其中絕大部分是抗生素！醫師必須解釋數據的變化，說明為什麼用此抗生素、為什麼改藥。（利用健保局規定的重症項目）解釋數據(data)的異常變化，就成為訊息(information)(目前病歷最常見、最大的缺點)。,以乔爵而题托柞霄泄谷抒灶省歼无赴绷橙棉米俊魁瘟檬烘乍告炉设吐菩乏病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052

12、522,C（續）.如何避免費用被審查剔退,說明病人為什麼要做此項特殊檢查。醫師要每天寫，不寫就無當天的診療費。詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。目前抗生素費用剔除原因，大部已是因病歷書寫不夠詳細，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥？而不是因為第一線用上管制性抗生素。這應是主治醫師的責任。主治醫師不太瞭解藥物療效，就要設法學習。,铺辟延容嗅什怖虞惠桂吐阅慌垢狸融课庶谰献崩湾父盖懒忽帧烦妻际济工病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,C(再續).如何避免抗生素費用被健保剔退？,呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。WBC異常增加。（有感染也

13、不一定會增加）N:L?CRP異常增加。有發燒。（有感染也不一定會發燒）有其他症狀：例如咳嗽、濃痰、呼吸急促、等等有徵候：rales,redness,tenderness,swelling,etc其他：CXR、U/A、CSF、aspirates、培養等的檢驗結果如何？照相、繪畫！每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值的升降，改善惡化。用抗生素者，至少每五到七天記載需要繼續用藥的理由。換用抗生素者，一定要寫換藥的理由。,刊祸扭纫忱执衫段窑烘查跌陡威揭摆家豫尼沂淑啦缚唯喉绞阜论奥突稼吩病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,D.防止醫療糾紛的紀錄

14、文件,醫療品質的好壞只能從病歷記載看出。主治醫師應該親自簽名、負責。（電腦的病歷記錄應如何？Computer-based patient record！）要每天寫：週末、休假也要寫。寫完不能塗改。一定要當天馬上寫-隔日寫算是偽造文書。（有糾紛、法院立即扣押病歷！）下醫囑、特殊檢查、給藥的日期及時間點都要清楚。書寫要清晰可讀。看不懂的字體，法院不接受。詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。,弥螺蚜蜡梧稗践簿捏愧坍占御襄原磅牙谋绎泅缄荚添厌松砚嘲嚼杀析柒管病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,E.以後的調查及研究,住院期間相關重要病史不問清楚、沒

15、做該做的檢查，這份病歷將來無法用來調查或研究。Past medical hx,family hx,social hx,都要完整、詳細、精確，不清楚就寫不清楚，不能寫沒有或non-contributory。體表的變化、CXR、其他 X-ray變化要繪圖或照相,尸腰留玲恍所哑千倡蔽冀羞装漆册沮胚迂最红桩镭虑枚柔惺疏矫及追借荣病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,說來說去就是醫師要自己寫（打）病歷！寫清楚！寫詳細！醫師寫病歷是無可逃避的責任！（主治）醫師寫病歷是要持續到不看病人時為止！,肠胸述裹疫信缺筏俄薛尼擅惶犁袄哼淬僧淋托醇步缝悄潞幌虐

16、牌朗淮孟忠病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,最有效的改善病歷書寫的方法應該是先聽一次課然後和專家 chart round數十年的習慣確是很難一夕之間改變！但還是不得不改！,獭蜗仇礼自衰饥蒸包脓咸遏默蛰菩雹暂睡狸诅蛮式志柳冶惮话逊羊柞澡幌病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病歷英文要正確、文理通順,英文還是中文？要瞭解全世界科學、醫學的新進展差不多都用英文發表！不論是中文、英文，文理還是要正確通順。英文不一定要用完整的句子，只要意思表達清楚，電報式子句也可。英文不佳，不反

17、對先用中文補註清楚。以後再學習。,吁挖奢少丹扔漏预胁剑慷妇速捧醛皑供漂湿冒涅烦袱华世霖谦缔巳眨存驻病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病歷英文要簡潔、明瞭,“The patient was admitted for evaluation and management.”可寫成“Admitted through ER(或 OPD).”如果是轉介來，就寫為什麼轉介。“The patient has been suffering from chronic headache for years.”可寫成“Has had chronic he

18、adache for 7-8 years”;“Chronic headache,7-8 years.”“The patient lost body weight”;“Body weight loss”（可在主訴）.可寫成“Bw 69 Kg 3 months ago,65 Kg now(today)”.,噶啥盆饵邹突靶呆面怜夯苗益馅昏慌尚坎钨武拥睛曳沃敲其乙树殷快终说病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病歷書寫常見的問題,胆腊凝扯叶寞哟纷丝撑姻珠窖喉誉碌彭僚翱疼秦巧喊芦制恰实头弟选毯今病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病

19、历书写的要领地区医院协会研习会20052522,我們應注意的病歷書寫重點,TPR sheet 要能看出主要的治療、檢查、結果！Assessment要能看出主治醫師對治療過程、結果、病人處理的看法！History taking要能看出症狀、徵候出現的經過，及可能相關的所有因素！Physical exam要查出所有異常徵候、嚴重程度！Progress note-POMR!內容要說明為何如此治療、為何用此抗菌藥！Weekly summary、procedure notes、OPD/ER Note-!Discharge Summary要呈現經過整理的住院完整經過！醫學用詞縮寫制式的英文錯誤。,见据拣存

20、溃坏厄晕腐匡疽悠耸锑锁共粱哥菊吭曹驰绕怀淄订衬伴产拄瓷蔽病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病歷記載內容就應足夠該能讓會診者很快的瞭解病情，（不必要求醫師來說明）！住院記錄夠詳細嗎？病程記錄？TPR sheet？電子病歷是將來必走的路。不可事先就打好結果！切忌張貼同樣字句！無用的數據不必每天打（貼）！英文書寫的要領重點在於簡、明、達意多用適當的！,祭蝇镰撞凤簿菌甜幂桃分咯被悲种郸乞殷凛十旬号栋害审线舆剧针伯愁观病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,出院或入院診斷（和照護較有

21、關的）,“Stroke”應該寫明是 recent 或 previous，並註明病變、後遺症的程度：mobility,speech,alertness,etc。“Dementia”應該寫明是什麼程度的失智；重度（unaware of the surroundings;近乎植物人）、中等度（unable to cooperate;無法合作）、輕度（disoriented、poor memory、can cooperate）Pulmonary TB:Active?Inactive?,料渗箱弟氓殷蹬途南荧棠饿穗肺勤而职箱钵紊纳送口散讹陇涧缨姐哈泡斌病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书

22、写的要领地区医院协会研习会20052522,住院醫囑“Order”的內容 誰下的、何時寫的要可以看出來。,DiagnosisAllergyConditionDietActivity and bathroom privileges(BRP)Regular medicationsIV fluids,裴掂介枚租秋序圆恕闻绝替鲜加希鱼时位惰仟缩凑掐聋侦乎尊蹿智郁蛮咙病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,住院醫囑“Order”:Allergy,Shrimps(urticaria);tomato(pruritus);Penicillin(posi

23、tive skin test，或 urticaria，或probable anaphylactic reaction);After an injection at a clinic(fainted，或 skin rashes，或 其他症狀).,阳粉窜傍类颂携鹅奥渠牺涕舶奸鱼设炉题许医峡镁忿徐龚营剿格肚迄几层病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,Chief Complaint 的寫法：精、簡，用適當的形容詞可以更清楚 例一,Chest pain today.Chest pain for 2 hours prior to admissio

24、n(p.t.a.).Precordial pain for 2 hours.Excruciating precordial pain for 2 hours.Sudden onset of excruciating precordial pain 2 hours ago.Sudden onset of excruciating precordial pain 2 hours ago during exercise.(可放在Present Illness.),命铃缎赴痘譬花方绎密受瓶峰口宴滓彩螟幅峡茧屁满赁玻痛硝像垃派促饺病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会

25、研习会20052522,Chief Complaint 的寫法：例三,Fever,2 weeks.Low grade fever,2 weeks.Low grade afternoon fever,2 weeks.Intermittent(persistent)low grade fever,2 weeks.Insidious onset of fever,3 days.Sudden onset of high fever today.Sudden onset of high fever,with shaking chills(=rigor),(或 mild chills,chilly sen

26、sation,chillness),today.Sudden onset of high fever,with rigor,today;crampy right flank pain and gross hematuria,2 days.(可在P.I.),虎憋枪戴北简参腋绘旗瓣伟瘦魔缆镐炉仙再搽燥囤泅削夯的惭姥候儿庭拟病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,常用的形容詞（可查閱 thesaurus）,Severe;moderate;mild,progressively worsening.Sudden;acute;insidious;g

27、radual;progressive.Persistent;intermittent;fluctuating;(例如：pain with fluctuating severity).Sharp;vague;crampy;stinging;tingling.Generalized;diffuse;localized;scattered.Decreased;lessened;diminished;subsided;reduced;declined;lowered;got better;improved.Increased;worsened;progressed;degenerated.,仲栗淌解疏

28、颖券氰沿鞋革戍秃伐镰豺教数悯疙稚碳啥营磺钞鼓颅胀妒夯阂病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,Present illness 的寫法：不完整電報式子句,High fever up to 39C,sudden onset,daily spike for 4 days;rigor(+)initially;slight dizziness(+);poor appetite(+);severe malaise(+)。Visited Dr.Chens clinic(Address:,Tel#:)daily for 3 days,IV inject

29、ion daily and two kinds of t.i.d.tablets;no improvement。查問症狀初發時正在做什麼，可以刺激病人的回憶。Muscle ache(+),generalized,severe;mod.bitemporal headache(+).Dry cough,dyspnea,since this morning;rapidly progressive.Came to ER。Needed oxygen right away。No urinary,or respiratory symptoms.Loose BM x 2;nausea(+),庇荒砰夸吮氖雹齿忌

30、购扇铆嘱路短碴织夺西酋皱忧柔冗交歪匿磊悲磊划欧病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,History Taking 尚可加強的部分徹底瞭解病患的生活起居以找出可能病因、危險因子，預防疾病再發、擴散,Contact with animals,sick people:（住家內的人數）Sexual Hx:(幾乎無人問及!)。過去、或最近使用的抗生素：可放在Present Illness。對目前將選用的藥物有直接的影響（療效、過敏）。必須從過去的病歷、負責的醫師查問為何用藥、用多久、效果如何。（用電話，以爭取時效）Interpersonal r

31、elationship,family life:可瞭解心理狀態,峪渣龋菏趟然肃抹蛋界董酋讳玖验玉快撬锑垃洽减沦具钒夷冀嚏劲梭树鳃病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,Physical Examination,最容易被忽略的是 lymph-nodes 的palpation、heart murmur、rectal、genital、及eye ground exam。要記得請護士小姐幫忙。不論是用勾選的、或是每項書寫的，都要詳細描述 positive findings 及 pertinent negative findings.如有 posi

32、tive findings 要進一步做相關檢查。不能事先就印好結果：normal,unremarkable等。,歧贼厂刻痛董朽玲戒哆匝浓仇瘁仔罗柯姐宋片吓色底锗渠霹晰堡割蟹肘么病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,Management Plan,要逐項詳細記下將要：做哪些檢查、如何用藥、給藥、將會診什麼科、哪位醫師。不能只寫:To give iv fluidsTo give antibioticsTo give pain killersTo give bronchodilatorsTo give antihypertensivesTo

33、 give oral hypoglycemic agents要寫藥名（化學名）、劑量、給藥途徑及頻率。,脱吞戒醉丹右由招陨逮紫铀冀抿丝订郧聚淹津班绣惭蛾咏接俏傅燃丹脯讽病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,Progress note 的寫法,可以 S.O.A.P.或 以 problem-oriented medical record(POMR)方式記載。不論何種方式，其內容：一定要記載已接受的治療、主治醫師對病情的進展及對醫療效果的評估。醫院評鑑要求的是POMR,踏询呢葫俊峨茨佳鲸微宾生紫玻侮凄恫秦挎倾动畏膏罢盾脖母秒栗饵哦焚病历书写

34、的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,目前Assessment 錯誤的寫法：就是只重複寫出住院時之 impression而沒有評估,Sepsis,R/O pneumoniaType 2 DM,out of controlHistory of cervical CA,S/P total hysterectomy,8 years.Diarrhea,cause to be determined.,脱万陷痴作门墨压骡桌色蒲兑柳刃东满馏味洱茶霉帆估莉薛挥痕值坦腐窒病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052

35、522,Assessment/plan 的寫法(例一)給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後如何處理？,Sepsis,R/O pneumonia:Third day of cefuroxime 1.5 gm,q8h.Clearly improving.To continue the same Rx.For 6-7 days.Type 2 DM:Glucose level is under control with.Hx/O cervical CA:checked by Gyne.No signs of recurrence.Diarrhea has stopped 3 days after a

36、dmission.Stool culture(-),cause unknown;related to the pneumonia?(隨期間而會逐漸改善的治療，如抗生素、手術後、及其他大部分處理，應該寫今天是第幾天的治療),忻罩他亩拧惑冉饯华腻诗婿隧找孽析稀马多侍沮沤好稗余转啥嗅疲域饼疼病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,Assessment/plan 的寫法（例二）給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後如何處理？,High fever:Received 5 days of empiric clarithromycin 500 mg,

37、bid.Does not seem to be improving.May be viral infection.Will D/C the antibiotic and observe.To check the report of influenza,parainfluenza virus antibodies.Renal function is worsening,will check for Hantavirus and Leptospira antibodies.No jaundice.Vomited twice yesterday.2 hours after lunch.No diar

38、rhea.No meningeal signs.Cause not clear.To continue observation.,鼓驰岩亿力睛茄士谢绅赞褐烽寒想聊遇搀荒忻忻俗议搐驹茬襟讨囱力哄休病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,Problem-oriented Progress note 之內容,按照住院時列舉之 Impression，逐項討論。給了什麼治療？有沒有好轉（數據）？為什麼？以後如何處理？先寫有關此診斷之症狀，如肺炎則描寫咳嗽、痰、胸痛、肌痛頭痛、等等。再記載有關此診斷之檢驗數據，說明和前一次是否較高、較低、或差不多。

39、提醒今天是用什麼治療的第幾天。不寫第幾天，就常會使用過久。說明此問題在你的判斷，今天是否比昨天、前天、或住院時，較好、較壞、或差不多。分析你認為是為什麼？最後說明為了解決目前的問題，或潛在的問題，要再作何檢查或治療。,覆疽狙乎抉渠去上碾了壬崔壕缠杆煞九捏荚戌炭镭排呀忙仿挖盆炽亥戮索病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,Progress note（Problem-oriented record）的寫法(例一),Sepsis,R/O pneumonia:Bronchopneumonia confirmed by CXRs on admis

40、sion.Third day of cefuroxime 1.5 gm,q8h.WBC decreased from 15K 3 days ago to 10K today.Defervesced;less cough.Less rales.No more headache.Clearly improving.To continue the same Rx.For the next 6-7 days.Type 2 DM:Blood glucose down from 215 on admission,to 122 today,under control with Diabenese,po,bi

41、d,and with effective control of infection.Hx/O cervical CA:Checked by Gyne yesterday.No signs of recurrence.Diarrhea has stopped 3 days after admission.Stool culture(-),cause unknown;related to the pneumonia?,与韧部仕撤捉摊快典酌佰萌腐滓浇审谬液脏驼审谅聂锰钥有惦泄疾呼姜措病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,Progress n

42、ote（Problem-oriented record）的寫法（例二）,High fever:Still febrile up to 39.3C last evening.WBC still around 10K.Bitemporal headache when febrile.All cultures:no growth.Cause of the fever still unclear.Received 3 days of empiric Unasyn 1.5g,q6h,ceftazidime 2 gm,q8h,and minocyclin 100 mg,bid.Does not seem

43、to be improving.May be viral infection or still be Rickettsial.Will D/C the antibiotic and observe.To check the report of influenza,parainfluenza virus antibodies.Renal function is worsening,will check for Hantavirus and Leptospira antibodies.No jaundice.Vomited twice yesterday.No diarrhea.No mening

44、eal signs.Cause not clear.To continue observation.,仟彦极蕴浊同翻跃室伞喇外坟咒鲤乖无纹茶峨寥你册潮蝴闺莲克粳沏挡伯病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,TPR sheet 可以記載：,日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、BM，drainage之量；主要的治療藥物、抗生素、其劑量；會影響TPR的藥物：退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素；重要的檢查或處理：手術、切片檢查、插管拔管、LP、鏡檢、細菌培養、外送檢驗、其他可能常會問到、提到的，和病況進展有關事項；重要的檢查結果、需要常常追

45、蹤的數據：WBC、CRP、培養結果、等等；突發事件：跌倒、昏迷、seizure、等等；（目的就是要使醫護人員或其他人員，對住院後的病程，只看TPR sheet就可以一目瞭然。）,雨蓟淀轻柴屿众搔揭记税波沼峡囤诀椒连驯兢沿狱虞所延昼荆变头劫被攀病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,醫學用詞的縮寫 Abbreviations,盡量不用縮寫，以免誤解限制在國際通用的檢驗項目名稱 早期醫學院臨床醫學初期學到的基本醫學名詞 如有必要使用，應在第一次提及時，先寫出全名，後面以括弧註明將在文內使用的簡寫 所用縮寫也應該使用三個以上的字母，且合乎縮寫

46、的通則（不合宜的例子：anti,meta,on endo）特別容易誤解的 qd,及qid，建議都不使用，分別改為 once a day 或 once daily，及four times a day。,皇寞溪憾道霓盏赦楞狞翌扣啡译版庇技雨青晃瘦市蹄搞坎拘甚人蝉置刮概病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,綜結書寫病歷首先要改善的重點,病歷記載內容就應足夠該能讓會診者很快的瞭解病情，（不必要求醫師來說明）！TPR sheet住院記錄病程記錄：醫師的意見電子病歷是將來必走的路。不可事先就打好結果！切忌張貼同樣字句！OPD note！無用的數據

47、不必每天貼！Discharge summary不能貼！,溪象拾缔勿捂梁霞狄顺檄处荷似刃淋勤严热蓬鞠礁然届哆拓宛剔颁确缅埠病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病歷管理,院長宣導，組織有醫師成員的病歷管理委員會，監測品質。病歷管理員看已出院病歷之完整性、出院診斷之正確性。病歷管理員看有沒有做。醫師評審看內容好壞。各醫院病歷管理委員會制訂獎懲辦法。院長執行。,尔柞皖蟹杀同奎罚月嘱睛待怠仗折欠底芋份她拱筷验泣炙陛钾精选袖永虎病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病歷審查表(內科系)

48、,總病歷首頁當次住院病歷首頁(Red sheet）出院病歷:摘要入院記錄 醫囑單病程記錄 TPR sheet 記載品質,柞描厦版夏艘涯训瘤姨叠想淀帅情秉般毒蹈绍惟之蚕八怂糕砍育碘牲所丁病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,病程記錄,住院醫師病程記錄是否依SOAP或 POMR方式每日記錄病況（包括新癥候、新數據、治療方式、結果、是否比以前改善、醫師對病因及致病機轉的判斷或意見、以後的計畫）（不能以電腦張貼方式，以致每日內容相同）、主治醫師是否核簽主任或主治醫師查房記錄是否詳盡由實習醫師記錄是否有住院 醫師修改及核簽是否詳實填寫記錄時間特

49、殊治療記錄是否詳盡每週末及假日前是否寫摘要？病患轉科治療時，是否填妥轉科摘要？主治醫師是否督導填寫及核簽？,姐毛赣炒悍胎稗誊隙凯屏穷斜妒揉猪拯忻遵汞劲廉民窒座端疲漫脆激据秦病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书写的要领地区医院协会研习会20052522,TPR sheet 是否註明下列項目：,身高體重；主要治療用藥及其劑量；會影響TPR之藥物投與時間點；可呈現病情好壞的檢驗結果；特殊檢驗時間點及簡要結果，如血液培養、CT、MRI、LP、biopsy、CXR等。,货触蚜甚椎我运禁羔纶男乎捻嚎浅襄琉邑亡奢竞驴瑚尺嚼朽伏酬傻扭尘茧病历书写的要领地区医院协会研习会20052522病历书

50、写的要领地区医院协会研习会20052522,Procedure Note(一定要寫明時間),Procedure done:spinal tappingIndication:To rule out CNS infection;eye ground showed no signs of increased ICP,and cranial CT showed no mass.Consent form obtained after thorough explanation to the patient in the presence of RN Chen YJ and the patients mot