最新pacu医疗状况中华骨科网PPT文档.ppt

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1、现 代 麻 醉 学,研究消除病人手术疼痛 保证病人安全 为手术创造良好条件,监 测,观察麻醉手术期间和危重病人的抢救期间生命体征及生理功能变化的一项极其重要的手段，20世纪早期，乙醚麻醉用于临床，5分钟一次的测量血压、心率作为常规的监测病人的方法。,监 测,准确的诊断、有效的处理需要精确的数据。协助我们作出决策的许多临床数据来自监测。监测技术极大提高安全性。,临床常用监测项目,血压、SpO2、ETCO2 心电图、血气分析 体 温、尿 量,监 测,临床实践中在强调仪器监测的同时，不能忽视基本生命体征的观测及医师亲自观察的重要性，因为仪器需要人来应用,血流动力学监测,血流动力学监测是通过监测指标反

2、映心脏功能、血管状态和组织灌注 无创伤性血流动力学监测 创伤性血流动力学监测,动脉血压监测,血压是围术期最基本的监测项目 无创性测量法：最常用 局限、影响因素、存在一些并发症,动脉血压监测,有创血压监测：连续性、直接地测定血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者、复杂性手术及抢救中 较多并发症,动脉血压的估计,触摸挠动脉、股动脉及颈动脉的搏动来初略估计血压情况：桡动脉波动可触及，则收缩压在100mmHg以上；股动脉波动可摸到，则收缩压在80mmHg以上；颈动脉波动可触及，收缩压在60mmHg以上。,二、中心静脉压监测,1、CVP的与血容量、静脉张力和 右心功能有关，创伤性

3、监测，2、CVP的正常值为510 mH2O 3、CVP反映右心前负荷（血容量）,适应证,1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭 等危重病人。2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和 腹部的大手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4.需接受大量、快速输血补液的病人。,肺动脉漂浮导管监测,有创的心功能监测方法。测定参数包括CVP、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管契压（PCWP）、心排出量（CO）及计算出各种反映心功能指标的参数,周围循环监测,周围循环监测能够反映人体外周组织的灌流状态 方法：动脉压、肢端情况、毛细血管充盈实验、核心外周温度梯度等,第二节、呼吸功能监测,1.正确认识患者

4、肺功能及储备能力 2.临床上，应根据病人不同的情况，决定所需要的监测项目和监测方法。,一般监测,1.呼吸方式、频率、节律、幅度(1).中枢性呼吸抑制：常见于麻醉药物、镇静药物、镇痛药物作用和中枢神经病变。表现为呼吸浅慢、节律不整、呼吸停顿。,一般监测,(2).呼吸肌无力：常见于胸腹部大手术后、重症肌无力、肌肉松驰药物残留作用、伤口疼痛、长期使用呼吸机病人。表现为呼吸浅速、幅度小。,一般监测,2.神志表现(1).急性低氧血症病人可表现为兴奋及烦燥不安，严重时可意识障碍。(2).急性CO2潴留病人可表现为头痛、多汗、扑翼样震颤、瞳孔缩小、嗜睡、甚至昏迷。,一般监测,3.皮肤粘膜有无紫绀，贫血或氧解

5、离曲线左移病人 低氧时紫绀不明显。（血气分析）,肺功能监测,麻醉手术创伤对肺功能的影响包括：1.肺活量(VC)降低；2.功能残气量(FRC)降低；3.胸肺总顺应性(CT)降低；4.通气/血流灌注比例(V/Q)失调,低氧血症。,1)潮气量(VT)：指安静状态下每呼或吸一 次 的气流量，正常成人VT 是812ml/kg,2)肺活量(VC)指深吸气量+补呼气量 正常成人VC是6575ml/kg。3)功能残气量(FRC)平静呼气后肺内 存留的气量(补呼气量+残气量)。正 常成人FRC是2.23.6L。,(4).死腔量(VD)：指呼吸通气过程中未能进 行气体交换的气量(解剖死腔+肺泡死腔)。解剖死腔正常

6、成人150ml。(5).胸肺顺应性 指气道内单位压力变化可 以引起的肺容量的改变。正常值为5080ml/H2O,脉搏氧饱和度（SpO2）监测,脉搏血氧饱和度仪是根据血红蛋白的光吸收特性而设计，能无创伤连续经皮测定脉搏及氧饱和度，应用方便、数据可靠。自80年代初应用于临床，目前已成为临床常规监测手段之一。脉搏氧饱和度监测可为早期发现低氧血症提供可靠的信息。正常人吸入空气SpO2为9597%。,原 理,1、氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两 个波长的 光吸收特性不同-分光光度 测定原理；2、在两个波长的光吸收特性都有一个脉搏波部分-容积描记法（plethysmography）原理。,脉搏氧饱和度（Sp

7、O2）监测,反映氧合血红蛋白的饱和程度 氧离曲线（见图）SaO2与SpO2的关系 SaO2 与PaO2的关系,表1：SaO2与PaO2相对应表,PaO2mmHg273137445760 63SaO2(%)50 607080 90 91 92PaO2mmHg 66 69748192110159 SaO2(%)93 94959697 98 99,临床应用,临床所遇到的低氧血症通常不一定伴有 紫绀、也不一定有明显的血流动力学改变。氧饱和度在90%以上时不会引起脑组织其 他重要脏器缺血、缺氧性损害 SpO2可以快速、灵敏地反应低氧血症。,临床应用,氧饱和度对反映低氧血症敏感，但是当SpO2在99%以上

8、时，血红蛋白完全氧和，即使PaO2从500torr下降到125torr 时，SpO2不能同步反应PaO2的下降,临床应用,目前SpO2广泛地应用于各种类型的麻醉手术中，尤其是机械呼吸、术后监测、ICU、PACU、监测治疗，呼吸内科、急诊等科监测病人，以了解病人血红蛋白的氧合情况，了解病人有无缺氧，呼吸状况如何，及时指导治疗。,监测误差及根源,1、血红蛋白异常：HbO2、Hb、MetHb、COHb 2、静脉内染料：静脉注射亚甲兰可引起SpO2迅速大幅下降，而此时并无缺氧；靛氰蓝绿也会引起SpO2轻度假性降低；静注靛胭脂或荧光颜料也影响SpO2。而胆红素和胎儿血红蛋白对SpO2 无影响。,监测误差

9、及根源,3、循环障碍与环境光线的影响：4、运动影响：5、静脉波动：6、其他：基本呼吸监测及SPO2的估计,呼气末二氧化碳(ETCO2)监测,呼气末二氧化碳监测曲线问世，是使用无创监测肺功能，特别是肺通气功能的一大进步，使在床边连续、定量监测病人成为可能，尤其是为麻醉病人、ICU、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确的指标。另外还可以反映循环功能及肺血流情况,ETCO2 监测原理,CO2从血浆的运输有三种形式：7%以溶解的形式；70%以碳酸氢盐的形式23%以与血红蛋白结合的形式。CO2的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量三者共同影响肺泡CO2 浓度或分压，CO2的弥散能力很强，极易从肺毛细血管进人脑

10、泡内，肺泡和动脉血CO2很快完全平衡，最后呼出的气体应为肺泡气正常人PETCO2 PACO2 Pa CO2，但在病理状态下，肺泡通气与肺血流及分流的变化，PETCO2就不能代表PaCO2。,影响体内CO2因素,组织细胞CO2的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量是共同影响肺泡CO2（PCO2）的三个主要因素。正常人肺通气正常，死腔量小时，PETCO2 PACO2 Pa CO2。其影响因素详见表3。,表3：影响PETCO2的因素 CO2产量 肺换气 肺血流灌注 机械故障 PETCO2升高 高代谢危象 肺换气不足心排血量增加 CO2吸收剂耗竭 恶 性高热 支气管插管 血压急剧升高 新鲜气流不足 甲亢危象

11、 部分气道阻塞 通气回路故障 败血症 O2再吸入 活瓣失灵 注射碳酸氢钠 放松止血带 静脉CO2拴塞 PETCO2降低 低温 过度换气 心排血量降低 呼吸回路脱落 呼吸停止 低血压 采样管漏气 气道严重阻塞 循环血量减少 通气回路失灵 导管误入食管 肺动脉拴塞 心跳骤停,正常 ETCO2 波形正常值范围为35-45mmHg,临床应用,ASA已规定ETCO2为基本的监测项目 PETCO2监测意义：生命体征监测中ETCO2是反映病人危险信号中的较敏感指标之一。正常值范围为3545mmHg。常见生命体征监测指标及反映危险程度的评价如下：PETCO2、SpO2、ECG、CO、HR、BP、EEG。,临床

12、应用,*监测通气功能、维持正常通气；*确定气管的位置：*监测体内CO2产量的变化：*监测循环功能：*了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化。：,局限性,美国ASA报道：在呼吸系统损害事件发生中：导管误入食管（38%），呼吸机使用不当（18%），困难气管插管（17%）是三大最易引起损伤的原因。PETCO2监测容易发现导管误入食管及通气不足，而听诊呼吸音，导管误入食管的诊断率只有63%。研究显示：SPO2与PETCO2监测联合应用，可以防止93%呼吸系统不幸事件的发生。,表4：SPO2与PETCO2的反映时间表 临床情况 SPO2PETCO2 低FiO2 快慢 通气不足 快 通气过度 快 肺内分流 快 慢 导管误入食管 慢 快导管误入支气管 慢 不定呼吸停止或接头松脱 慢 快 钠石灰耗竭/重复吸 慢 快 拴塞 快 O2流量降低 快 慢 循环骤停 慢 快 恶性高热 慢 快,局限性,*精确度；PETCO2 峰值与 PaCO2的误差约 35mmHg,另-4+13mmHg;关系稳定。*肺通气与血流比失调、血气分析*判断导管误入食管（金标准）,强 调 SPO2与PETCO2监测联合应用,