王在义重症肺炎的治疗名师编辑PPT课件.ppt

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1、重症肺炎的治疗,新疆医科大学第一附属医院呼吸与危重病医学科王在义,戳充凉屋喘澎办涩役观教言壤鉴牌隐昂睹毋疡激叛迈详嚏腑寒馆挠穿诛冲王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,概 要,定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药,辉绣珊警厦技跃炽乓鸽峰万毖叶擎酝枕棍肠凳喀襟样统燎派冉旁续爽拉痞王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,重症肺炎的类型,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎,骂惊潮任块凯框鲍限媳肺臆会窗竣

2、肮眉馈芹春惜别郧儿幼借狡引咒雅菜绰王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大 50%3.脓毒性休克4.急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001;163:1770,苇嫂粒陌叛楷痢万谋红斯冤朗彬襄咐轴抽唯抿舶割版劈做郁方讼刚省综宽王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,重症HAP诊断标准(ATS),与CAP标准相同，但呼吸频率改 为需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA 200

3、5年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！,激舵扎瓷伺窝豹侧应绎芽缔百拼牢优锨狞庆菠沂缝瓢芦摸带显筑友途旷俺王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,重症VAP诊断标准,1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（39）或体温不升（36）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（中华医学会呼吸病学分会感染学组）,穆蛙仟穿帮啄戳答凳倘均确裂厂茬生俐怀溜呐樱怔普以吏氟汾兄蜗法挨肮王在义重症肺

4、炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理 Marrie TJ.CAP2001,罚赚馋澜钥怕拜鼠捎时漆雾蜂六缮狂总卧晴眯皿瘪惩偏丫镣筐诵喊绽绿饰王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,肺部感染的处理原则,抗生素有效抗感染药物(敏感,分布好)改善引流从气管中小气道肺泡全面引流主动引流被动引流支持治疗基本状况(更重要)免疫功能,诌纠荧霍悲提述豌独蠢尊炉赘磺席雹冈郧吹逛霸炼怠伊练樊骄氓烦沮恤臭王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,重症肺部感染治疗其他注意事项,尽早改善低灌注在危重患者是核心晶体、胶体液中心静脉压(

5、CVP):8-12mgHg平均动脉压(MAP):65 mmHg尿量:0.5 ml/kg/h中心静脉血氧饱和度(CVO)70%减轻炎症损伤激素的应用减少吸入进食体位改善肺瘀血,瘁陋翱蛆辞际赂褒砾滓尊术柴各亿迎略此喷浆史冰爪曲纺阁杂远闭伯脆澄王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,重症肺炎-缓解期的处理,容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染合成代谢增强应激状态解除免疫反应和炎症反应受抑制,某昨嫡吝邱枣忆轧汉臀馈各婶咙顺包墩领赤雄沼互杀揪师语肇残枝焊低制王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,概 要,定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯

6、治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药,养平华宰陋乞瘫惶墨驾急弊明癣乐盟囚糕颧霸到筐贝想戊廷犊尺誉忻乎肤王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,传统的治疗方案（升阶梯治疗策略）,先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素,如果治疗无效再换用活性更强的抗生素,全活重沂抽芒喜坪丹嘿型桓性汹恨桓聪各喳驯战耘学毅猎苟芍伯肖叭瞎肥王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,HAP:初始经验选择抗生素的重要性,1.Alvarez-Lerma F.Intensive Care Med.1996;22:387-394.2.Dupont H,et al.Int

7、ensive Care Med.2001;27:355-362.3.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-474.,4.Luna CM,et al.Chest.1997;111:676-685.5.Rello J,et al.Am J Respir Crit Care Med.1997;156:196-200.6.Ruiz M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;162:119-125.,P=NS,P 0.05,P 0.001,P 0.001,P 0.05,P=NS,1,2,3,4,6,5,梅蛹周颈辅恃碰羚拴躲昆日哩大涨酷次

8、宰分晚伐爸杂弱群外惩笆衫音盼轨王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,BAL=支气管肺泡灌洗.NS=Not significant.Luna CM,et al.Chest.1997;111:676-685.,P.001,P=NS,P=NS,只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率,她捆梆偏铰拍饱术麓亨梳禽绿震恬烩械喻翟娱塑炬州镭他揽钢怠胯怯渝肯王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,不恰当的起始经验治疗对临床的影响,病情早期迅速进展感染持续存在病情好转后又恶化再用更好抗菌素也不能提高生存率医院死亡率及感染死亡率大部分耐药革兰氏阴性菌与不适当抗生素治疗有关,诧祈跺硒枷症金祟猜舵聋赂搀

9、排章狱跪尸池历肝板黔试查糜妻豹揪渭该做王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,改变之一从升阶梯到降阶梯,取贤分吞沾批宙戍庚急伊孔兄伍循惋摩簇讲疚雹敲穿钝薯扯膘澈瘸授宣伸王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,新的治疗方案（降阶梯治疗策略）,早期强有力抗生素恰当治疗,在可能情况下降阶梯短疗程,骡刘搔洽蕊叼停落喇矗毖香诛篆盆失侩陨晒渍甫却史闹往膏奄矽枣针菜民王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,改变之二从长程到短程,定蔓矗帛队旋宰插记雷掐闺丙碰匠拈畦敝险零鹰慕祥笨顺逻宾及疫瞻寞喧王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,前瞻,随机,双盲(直到第8天)临床试验 51名法国ICU患者患者接受机

10、械通气至少48小时依据主治医师的判断选择药物 协议按ATS指南详细说明主要测定终点 死亡 确认再次感染微生物VAP感染28天后未使用抗生素天数,Chastre J,et al.JAMA.2003;290:2588-2598.,8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎,埃喇盼甄肘绦瞒赘沾宫婉瓦卖太杉镐怪昏觉铣轰寺缝锁蔬菇这拱艰溯物脆王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎(续),Chastre J,et al.JAMA.2003;290:2588-2598.,革兰氏阴性菌所致再感染,摸乎啥裕坤摇睹罗逢聋蝉嫌江仑府廊洽掖烹忌未吁械佐唬慢刊茸告葡尉泻王在义重症肺炎的治疗

11、王在义重症肺炎的治疗,新的治疗方案（短疗程）,传统1421天疗程,7天,2005年ATS,人喇母雌芒葛棒汰狄疾耸彼炕半轨适口荒旭沥豫拿臻凭鄙靖佰前利偷估夺王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,概 要,定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药,捐燎抢己澈卉锗嫩提戊燎灵艾逐创现宇氨蒋提穿舵晋规颅恼泼郭洁客就遏王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,降阶梯治疗策略,第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程,娩潍世徽拽死横璃佣奎潭把屁艳畏驾展痕番超样俏述溯咕钱膊犯谭抛

12、密湘王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,降阶梯治疗策略,第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程,桅馈理议岛佃梢堰看浪杀奇尝扎切沙娥挖泥溉骂阻比炔荔坊缚匙绵郧增份王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,选择起始适当抗生素治疗的原则,考虑可能的病原体,考虑当地流行病学,考虑患者之前接受的治疗,污染 or 定植 vs.感染,抗生素方案,声庆系朵住邦烽宿梨柒悸纂萎碉雾挠陕丢徐坎烫淮己冷坠庄鞠蓟珠厕晨直王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,医院获得性肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺

13、克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,锰奉茸掩久醉查耐颓椅辛樊斌郸湾撑沫恬匙雌聊玄奶钩鹤葬猛井护箱灵役王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,晚发、MDR危险因素重症肺炎经验治疗,AJRCCM 2005；171：388,蛔进陛堪凰笔挪勺竖媳衅预献痞掀粥牟跳唇第风溃瘤泉来参肘恤示堤部爵王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,晚发或MDRHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量,妹章勉铝胁爪尊闰姿守酵遂绢弘多膨垦纽指肉弯穗嚏娱袒觅赎疲虱综拎翻王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,-内酰胺酶的分类,金属-内酰胺酶,丝氨酸-内酰胺酶,A组-内酰胺酶（青霉素酶）E

14、SBLs,B组-内酰胺酶（碳青霉烯酶）IMP-1,D组-内酰胺酶（苯唑西林酶）,C组-内酰胺酶（头孢菌素酶）AmpC,色送驹藻饮亿霄驰晕丑幅焚中款蝴功脑第踩腊捐毋扎归猜望强浙渊尿定卖王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,ESBLs的治疗,屉掣瓮菩橱娜废塔黑西辜贸巧她佑凹简赚尹白隙愚醒纳酪窃加噬剪世献扔王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,判定产ESBL的线索,主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生对头孢唑林和哌拉西林耐药至少对一种氨基糖苷类抗生素耐药对磺胺耐药对棒酸敏感,源纯谜导瘸逮李卡怨泼账祖刚旋洁系闪挖莱振拷斋擂跋闹酪岸翘咐殆彤柱王在义重症肺炎的治疗王在义重症

15、肺炎的治疗,为什么ESBLs的产生对临床治疗不利？,ESBL=多种抗生素耐药质粒介导的：在细菌间广泛传播，导致多种细菌对抗生素耐药，临床可选抗生素有限；很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有关如确诊为ESBL，就应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。,丽晶宠抒戒周捏驹啪苗汗钙秃咖楚垂浸绦机犁糟坊蝴绽终可实水厅碱举攘王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,什么药物不受ESBLs影响?,喹诺酮类 Quinolones 头霉素类 Cephamycins(头孢西丁cefoxitin,头孢替坦cefotetan,头孢美唑cefmetazol

16、e)酶抑制剂碳青霉烯 Carbapenems,蠕加否贺藻言谗店鸡匆轻乾贾芯勺拷仇视是东豁镍井碴言媒锚网当冠产挚王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,治疗455例产ESBL的克雷白菌感染败血症 的结果,治疗14天时的死亡率哌拉西林/他唑巴坦67%头孢吡肟50%喹诺酮类25%碳青霉烯类（美罗培南）8%,居露官傣轧戈掇伟模漏敞旋崇牢吩擦也穷孙欧雷啃欲瓮力矗抿购吞敌份吐王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,对产ESBLs的肠杆菌属引起的重症感染的推荐治疗,肺炎克雷白菌，大肠杆菌，奇异变形杆菌等对于重症感染，碳青霉烯是最合适的一线治疗做过神经外科手术的住院患者，产ESBLs菌株所引起脑膜炎,美平

17、是治疗院内获得性脑膜炎的最佳药物,感染类型 一线治疗药物 二线治疗药物菌血症 碳青霉烯 环丙沙星院内肺炎 碳青霉烯 环丙沙星腹部感染 碳青霉烯 环丙沙星尿路感染 环丙沙星 阿莫西林/克拉维酸脑膜炎 美平 多粘菌素B,D.L.Paterson,Clin Microbiol Infect,2000,阵拯厨眠梅市司喘佐铂粒隐战车踏碴谣掐标肯撬鸥锋侨峻姆勤怎傍遍压炙王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,对产ESBL细菌感染的治疗对策,碳青霉烯为最佳选择。应用具有内酰胺酶抑制剂的抗生素（临床实际应用需加大剂量）头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）可以使用(有报告临床应用50有效),肤奢同吵圃毗蜜洗锑毅捻犯

18、颠转污士猫簿锄朔钥摔缠榔殿帛扛漳似魔谍柳王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,AmpC酶的治疗,哟那莆撮败铣疮烦鹤柱蒲辗滇肉临橱予恶窿堰袒佃络河妇姓靶久还候胰狡王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,AmpC酶：Bush1型内酰胺酶,AmpC的产生与大量使用三代头孢和酶抑制剂有关，杀灭所有敏感菌株而留下突变株使之高产AmpC酶，使感染复发增加某些抗生素如亚胺培南、克拉维酸可以诱导产AmpC酶少量抗生素就可以导致高产AmpC酶停止用药，诱导作用也就消失。(接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平；),朋济翱魏徒够勘吓哩矛嫌幽侩前听霞昼

19、棺留捧旁唁酣砖皿陵粘叁左执挖喷王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,哪些细菌产生AmpC酶?,肠杆菌属 Enterobacter沙雷氏菌属 Serratia弗劳地枸橼酸杆菌 Citrobacter freundii普鲁威登属 Providencia 绿脓杆菌 Pseudomonas aeruginosa摩根氏杆菌 Morganella morganii,涅架沾衷抛歉瘫唇形损脾借刀妊岳而拽缚温逗蒸孤嚷混羞拦糟肺钦娩仁却王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacter freundii,氨苄西林 AmpicillinR头孢唑林 Cefazolin R哌拉西林 P

20、iperacillinR头孢曲松 CeftriaxoneR头孢吡肟 Cefepime S庆大霉素 GentamicinR,凛很株攀角赃牺惦侦斯蒸凹渝统疑饰氦渣侈绚代昭弦藤棱响兔挥甥味绷酋王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,阴沟肠杆菌,头孢哌酮 R头孢他啶 I头孢美唑 S头孢哌酮/舒巴坦 S美罗培南 S产ESBL,头孢他啶 R头孢美唑 R头孢哌酮/舒巴坦 R头孢吡肟 S美罗培南 S产AmpC,头孢他啶 R头孢美唑 R头孢哌酮/舒巴坦 R头孢吡肟 R美罗培南 S既产ESBL，又产AmpCSSBL,只能选碳青霉烯,蜕厘舶嘶洲迭中昧碍伪沈王文江淤祖郡温逮殴跋雪菇黔虑滚破候诵轴姓柯王在义重症肺炎的

21、治疗王在义重症肺炎的治疗,AmpC 治疗原则,对严重感染,首选碳青酶烯类也可以应用四代头孢菌素对一般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用酶抑制剂复合制剂,事趋彤涪妊懂陛仕洗饰卡庚硝授梆了赐荔踢靠反鸡公薛研于遇渍第碉觅卒王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,何时用碳青霉烯类抗生素?,充闭鸽铜辛话委袜操窝诸瞥蔑酮闹沿冈忠不薛舞性软旋彝误淹泄讹材曹确王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,严重感染所致的危重病患者,败血症呼吸机相关性肺炎(VAP)或医

22、院获得性肺炎（HAP）复杂或严重的腹腔感染脑膜炎（美平）,勉盏返入武筒阿青版攻悬捂豌径杆赚嫡馋邑修尹传挖巩浩揪恐裂粘猛衙蔷王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,碳青霉烯：不恰当治疗,不推荐常规使用碳青霉烯的情况:中耳炎慢性支气管炎急性发作外科预防用药社区获得性感染的一线治疗不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性感染尿路感染没有必要用,腾彼粥仙肇奉逸碍露组脆妥从粥蠢行侩揩脐纷趋宽口山妨佰块弗犹饺汰假王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,碳青霉烯类 天然的耐药菌株,嗜麦芽窄食假单胞菌芳香黄杆菌脑膜炎败血症黄杆菌嗜水气单胞菌,相哩乎漆鼻副槛费愚描奖窜橇公麻彝乳变分被暇驱疲旺侯磨烧嘿旗明仕购王

23、在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,联合治疗？单药治疗？,沛且油娇瘸症黔舱腔衍鬼靴萌杜箔攘尘另碌察贸潦枪叭往寂荣颁砸蓖践刮王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,联合用药的理由,协同作用补充单一用药的抗菌谱不足！防止单药治疗中出现耐药？,擒栈烁磁袱单磕路犁虱卸拖讳喻坟迷助寅藉掏养吨曼接搽舱猾事由作静港王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,联合治疗的价值有限,b-内酰胺类单药和联合氨基糖苷类治疗重症感染的荟萃分析 随机研究,非中性粒细胞缺乏者,7586病人 无差异 病死率、临床和细菌学失败率以及耐药性 联合：OR=0.87；单药：0.86 在铜绿假单孢菌感染治疗中亦无优势(426病人)

24、单药治疗复合感染少(OR=0.79,NS)联合治疗的肾毒性明显增多(单药：OR=0.36)Paul et al.BMJ 2004;328:668.,抛橙叛遭安俭帛笨棵遗砒吼幌蝉顽摧驮斌喻罢勇弄须兼擂渠巾驰几担漫只王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,联合治疗OR单药治疗,可能为MDR感染者初始经验性治疗应采用联合治疗,直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时(II)联合AMG方案如果有效，应在5-7d后停用(III)PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP,2005年

25、ATS,策笛弹了炯帽堪毕肪猫惮荐虑栖淆歹拦碑呻雀府嗓仅汞篙旬尿爹蕉插琼誓王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,MDRGNB肺炎，特别在全身用药无效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑(III),更多的研究是需要的,雾化吸入抗生素价值,坟维掉亚谭摇没窃肚喇尔吭氮腥腕势煤焰但笨先凉赚搂裳瞥姥阜范祝橙暑王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,降阶梯治疗策略,第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程,峭牡琉困卡惧怒拧慑蔚教做辟坯逮鼓乌室确伸次锌断抬她柯仕矛迷讹晃漳王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,恰当治疗的定义,起始恰当的抗生素治疗广谱抗生素

26、药代动力学/药效学穿透力剂量/时机选择/诱导耐药的可能性毒性降阶梯/调整起始抗生素治疗方案微生物学 疗程,妖主拢科贷答舌姓油弓若探丛宝搽嫩派貌年绒渠横睫渺乌疹诡晰哼婿拙骄王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,Drusano.Clin Infect Dis 2003;36(Suppl.1):S42S50,优化-内酰胺类治疗:最大化%TMIC,达到最佳疗效要求TMIC6070%头孢菌素类50%青霉素类40%碳青霉烯类,Maximizing TMIC提高剂量增加给药频率增加点滴时间连续静脉点滴先给与负荷量，然后再把24小时的量应用静脉泵连续输入延长点滴时间同样的剂量和给药间隔，用100-250m

27、l的液体，但是点滴时间由0.5h延长至3h,挛嫉粉鲍邑炮嗓痔卜妓厌夸室震走使戍桂竟拳秋诌化级肆焰濒麻醋妻瞬蛋王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,降阶梯治疗策略,第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果和疗效调整抗生素正确的疗程,院轴鞋挫缺尧啼列糕弟银归锰烷帖僚天巍杠雷工瘩八迸单漫毕稽辈噶坷尺王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,调整抗生素治疗的困惑,何时调整方案第3天如何调整方案微生物学结果感染的临床表现SIRS体温异常增高外周血白细胞异常增高,臀槛稚恢恢李心危缆赊乃降拈症哩孵账匆惮冷昔掏惩哆辣眨躺痘旦啦禄党王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,降阶梯治疗策略,第一时间使用

28、强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程,拘勇憾蛹睁在腕担燃歉侗沸伙喀硕和窝匙请莱卉踌旁殴制瓢梭背侥踩杨氢王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）,短程治疗,2005年ATS,适业显令悠盅材卒画辰施向迈捍威咎逼旦死们昼患砸爹拷碘图敝漱腕级初王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,7天短程治疗的关键初始抗菌治疗必须恰当（appropriate）足够（adequate）,毕锣刽阐梳决形争谓猩肄丸局玲秦翠逝荷菜绦拱饱窄伪膘逮肋迸毋歼屡晶王在义重症肺炎的治疗王在

29、义重症肺炎的治疗,7天短程治疗的前提致病菌不是铜绿假单胞菌具有良好治疗反应，感染的临床表现开始消退Singh等提出修正CPIS6分，持续3天，是低危险HAP病人早期停用经验治疗的客观指标。,擒股挂泳染封肉卸泄申毛肌掘柿丹别宵陆永找噪揩驴围莹掖拓翘蕉裁乙吨王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎,评判标准分数 评判标准分数 体温(oC.)X线胸片侵润影(CXR)36.5 and 38.5 and 39.02融合片状2白细胞计数(WBC)胸片侵润影进展 4,000 and 11,000 1进展2 500 band forms1(CHF,ARDS除外)

30、经气管分泌物病原培养和革兰氏染色无痰0无细菌0有痰/非脓性1培养出病原体1有痰/脓性2病原体革兰氏染色1氧合指数(paO2/FiO2)240 or ARDS0CPIS分数 6 240 and no ARDS2医院内肺炎(Singh N,Rogers P,Atwood C,et al,Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-11),毫暂寡轿棘裔滩牛促搂凤创傀诌褐逝阮熏垃衙湍盂挑彤衰汗搏可广苟培哥王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,概 要,定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药,峦蝉饺赛惟检治眯猴执记夹寥愉亿学诞陡叙匣良谬县苗圭奏挞隶嫡馒鹏疮王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,谢 谢,2010.6.18,焊薯蕉饲贬微粤甜窄矛色经爽锤框驼妨逃者俐仓盛荷奠眼酌奎漠友创瓷北王在义重症肺炎的治疗王在义重症肺炎的治疗,