最新2第二章代谢失调病人的护理文档资料.ppt

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1、学习目标,1.简述体液的含量、分布和水、电解质、酸碱平衡及调节 2.描述等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人的护理评估和护理措施 3.说出高渗性脱水、低渗性脱水、代谢性碱中毒病人的护理要点 4.简述高钾血症,呼吸性酸、碱中毒病人的护理要点,第一节 水钠平衡失调病人的护理,体液的含量与分布,细胞内液（40%）体液总量（60%）组织间液(15%)细胞外液（20%）血浆(5%),体液平衡,水的平衡（出入量2000-2500ml/日)水的入量饮水 1000-1500ml食物 700ml内生水 300ml水的出量尿 1000-1500ml无形失水 850ml大便 150ml,电解质平衡钠：为细胞外液的

2、主要阳离子 正常值 135145mmol/L 日需量 59克钾：为细胞内液的主要阳离子 正常值 3.55.5mmol/L 日需量 23克,体液失衡,1.容量失调：体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变 2.浓度失调：由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变 3.成份失调：细胞外液中的离子成分改变，但不影响渗透压,等渗性缺水(isotonic dehydration)外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压在正常范围，血清钠135150mmol/L病理生理变化为细胞外液减少为主致病因素消化液的急性丧失：如急性胃肠炎等体液(组织间液)急性丧失：如大面积烧伤急性期,护理评估,等渗性缺水

3、(isotonic dehydration)身体状况缺水症状体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴缺钠症状：厌食、恶心呕吐、乏力等辅助检查:血钠浓度正常,高渗性缺水(hypertonic dehydration),又称原发性缺水,水、钠同时缺失，但失水失钠,血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态病理生理:细胞内液减少为主致病因素摄入水分不足水分丧失过多,高渗性缺水(hypertonic dehydration),身体状况轻度:缺水量占体重24%，主诉口渴（最早出现）中度:46%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下降、黏膜干燥等脱水征重度:6%，狂躁、谵妄、昏迷等症状辅助检查:血钠

4、浓度150mmol/L,低渗性缺水(hypotonic dehydration),又称继发性缺水,水钠同时丢失，但失水失钠,血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态致病因素消化液持续性丧失 大面积创面慢性渗液 利尿剂的使用 只补水不补钠,身体状况轻度缺钠：135mmol/L，乏力，头晕，口渴不明显中度缺钠：130mmol/L，除上述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍重度缺钠：120mmol/L，意识障碍进行性加重，抽搐痉挛、腱反射减弱，休克辅助检查:血钠浓度 135mmol/L,低渗性缺水(hypotonic dehydration),护理问题,体液不足 与体液丢失过多或水、钠摄入不足有关活动

5、无耐力 与低血钠及循环血量不足致低血压有关有受伤的危险 与直立性晕倒或意识障碍有关,护理措施,治疗护理:补液护理定量（补多少）定性（补什么）生理需要量：5%GNS 5001000ml已经丧失量：脱水性质继续损失量：根据实际丢失成分配置定时（怎么补）先盐后糖;先快后慢;先晶后胶;液体交换;尿畅补钾,护理措施,病情观察准确记录出入量观察治疗反应输液是否通畅生命体征及精神状态脱水征象辅助检查,护理措施,生活护理多饮水体位适当移去环境中危险品 健康教育高温环境工作及时补含盐饮料,第二节 钾平衡失调病人的护理,钾的生理功能,增加神经肌肉的兴奋性，血钾与神经肌肉的应激性呈正相关,因此低钾血症常致乏力、软瘫

6、等与心肌应激性有关，低钾常致早搏、室颤等心律失常，而高钾可引起房室传导阻滞、心室停搏等维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，如酸中毒时细胞外H+浓度增高，大量H+进入细胞内，同时细胞内的K与之交换而外逸；同时，因酸中毒，肾脏的H+-Na交换加强而K+-Na+交换减弱，肾排K+减少，所以酸中毒常伴高血钾其他：参与细胞的代谢，如细胞合成糖原或蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；而糖原或蛋白质分解时，钾从细胞内逸出细胞外,低钾血症病人的护理,低钾血症(hypokalemia)定义：血清钾离子浓度低于3.5mmol/L为低钾血症,护理评估,致病因素（1）钾摄入不足（2）钾丧失增加（3）钾分布异常,护理评估,身体

7、状况（1）肌无力：软弱无力、软瘫（2）心脏功能异常（3）消化道症状：恶心、呕吐、腹胀（4）代谢性碱中毒,护理评估,辅助检查（1）血液检查：血钾低于3.5mmol/L（2）心电图：T波低平、ST段下降、QT间期延长、出现U波,低钾典型心电图,护理问题,活动无耐力 与缺钾有关有受伤危险 与骨骼肌无力有关舒适的改变 腹胀、恶心 与缺钾有关潜在并发症 心律失常、心跳骤停,护理措施,治疗护理治疗引起低钾的病因：减少或终止钾继续丢失及时补钾口服补钾：最安全，含钾高的食物如新鲜水果、蔬菜、蛋、肉等；口服药如10%氯化钾 静脉补钾：10%氯化钾 1530ml注意事项：尿量不少（40ml/h）；浓度不高（0.3

8、%)；速度不快（60滴/分）；总量不大（68克/天）,护理措施,观察病情（1）输液部位有无疼痛（2）观察病人心律不齐及心输出量减少的相关症状：面色、Bp、P等（3）监测病人的呼吸频率、深度等,护理措施,生活护理（1）进食含钾高、含纤维高、含热量、蛋白高的食物：如新鲜水果、蔬菜、蛋、肉类等（2）对活动无耐力者，加强陪护，避免意外损伤,高钾血症病人的护理,高钾血症(hyperkalemia)定义：血清钾离子浓度高于5.5mmol/L为高钾血症,护理评估,致病因素（1）排钾减少（2）钾转移到细胞外（3）补钾过多,护理评估,身体状况（1）肌无力：软弱无力、软瘫（2）循环系统表现：心动过缓、室颤、心跳停

9、止（舒张期）（3）消化道症状：腹胀、腹泻,护理评估,辅助检查（1）血液检查：血钾浓度高于5.5mmol/L（2）心电图：T波高而尖、QRS波群增宽、QT间期延长,护理问题,活动无耐力 与高血钾致手足感觉异常、肌无力有关有受伤的危险 与感觉异常、神志恍惚有关潜在并发症窒息、心律失常、心跳骤停,护理措施,治疗护理（1）禁钾 停用含K药物、食物（2）抗钾 10%葡萄糖酸钙（3）转钾 5%NaHCO3（4）排钾 透析,病情观察（1）严密观察呼吸、脉搏、血压（2）监测心电图变化，防止发生心律失常、心跳骤停等,生活护理（1）禁食含钾量多的食物及药物（2）加强安全保护，防止意外伤害,护理措施,健康教育 肾功

10、能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂，如安体舒通、氨苯蝶啶等病人，应限制含钾食物和药物的摄入，并监测血钾浓度，以防发生高钾血症,第三节 酸碱平衡失调病人的护理,酸碱平衡,正常PH值：7.357.45酸中毒：PH7.35碱中毒：PH7.45细胞能够生存的PH值在6.8 7.8,酸碱平衡的维持,血液缓冲体系：HCO3-20 H2CO3 1 肺的呼吸作用：排出挥发性酸 如CO2肾脏排泄：排出代谢酸如氢离子等,酸碱失调类型,增高 碱中毒HCO3-代谢性 减少 酸中毒 增高 酸中毒 H2CO3 呼吸性 减少 碱中毒,代谢性酸中毒病人的护理 护理评估 致病因素（1）酸摄入多：酸性食物、药物（2）产酸多：休克

11、组织缺氧产生乳酸 糖尿病脂肪分解产生酮体（3）排酸少：肾衰病人（4）丢碱多：腹泻、胆瘘、肠瘘等,身体状况（1）呼吸加深加快，重者呼出气体带有酮体的烂苹果味（2）病人面色潮红，心率加快，血压偏低等（3）眩晕、嗜睡，重者昏迷,辅助检查（1）血PH值下降（2）血HCO3-下降（3）尿呈强酸性,护理问题,意识障碍 与酸中毒抑制脑代谢活动有关潜在并发症休克、高钾血症,治疗护理（1）处理原发疾病（2）轻度代酸（1618mmol/L）：消除病因和补液（3）中、重度代酸（低于10mmol/L）：补碱，最常用：5%碳酸氢钠（4）适当补钾和钙,护理措施,病情观察（1）观察有无抽搐、肌无力等缺钙、缺钾症状发生（2）

12、及时抽血送血气分析（3）注意心血管功能及脑功能的改变，观察水、电解质、酸碱失衡表现的动态变化,代谢性碱中毒病人的护理护理评估 致病因素（1）丢酸多：反复呕吐，长期胃肠减压（2）摄碱多：库血、碱液（3）缺钾（4）利尿剂的作用：低氯性碱中毒,身体状况（1）呼吸变浅变慢（2）低钙症状：有手足抽搐、麻木感（3）精神异常：头晕、嗜睡、昏迷,辅助检查（1）血PH值增高（2）血HCO3-增高（3）缺钾性碱中毒出现反常酸性尿,护理问题,低效性呼吸型态 与代谢性碱中毒有关舒适的改变 与碱中毒时血钙减少致手足麻木有关潜在并发症低钾血症、低钙血症,护理措施治疗护理治疗原发病处理并发症：手足抽搐者可钙剂静脉注入；低钾

13、血症者补钾病情重者遵医嘱给稀盐酸溶液静脉滴注,病情观察（1）持续观察病人的呼吸频率和深度（2）监测血气分析及血清电解质浓度的改变,生活护理（1）对手足麻木、抽搐造成自理困难者，给予适当协助（2）对意识障碍者加强基础护理,呼吸性酸中毒病人的护理,最主要的原因：肺泡通气不足的疾病最突出的症状：胸闷、呼吸困难最重要的检验指标：PH值下降，PaCO2增高最有效治疗：改善通气功能,呼吸性碱中毒病人的护理,最主要的原因：过度通气最突出的症状：呼吸急促和低钙的表现最重要的检验指标：PH值增高；PaCO2下降最有效治疗：增加CO2的吸入,(广州医学院护理学院 杨玉南),思考题,补液的一般原则是什么？静脉补钾的原则有哪些？,谢谢,