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1、中国成人血脂异常防治指南发表时间：2007年5月制订指南联合委员会组成：中华医学会心血管病学分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会内分泌学分会中华医学会检验分会卫生部心血管病防治研究中心血脂异常防治委员会,血脂异常防治指南的产生背景,动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高，发病有年轻化趋势。血脂异常控制状况都远没有达到要求血脂控制的达标率只有26.5%,冠心病患者的达标率仅16.6%中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟,新指南的要点,血脂检测项目血脂异常分层切点血脂异常危险分层方案开始治疗标准值及治疗目标值药物选择及注意事项,血脂检测项目

2、,基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测。其他检测项目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)载脂蛋白AI载脂蛋白B,单位换算：TC、LDL-C、HDL-C：Mg/dl X 0.0259=mmol/LTG:Mg/dl X 0.0113=mmol/L,血脂异常分类,继发性或原发性高脂血症。高脂蛋白血症的表型分型法 1.WHO：6型分法、a、b、型 2.简易临床分型：高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症高脂血症的基因分型法家族性高脂血症,什么人应做血脂化验？,20岁以上的成年人至少每5年

3、测量一次空腹血脂。40岁以上男性和绝经期后女性应每年检测血脂。缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,血脂检查的重点人群,已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者其他可考虑作为血脂检查的对象：40岁以上男性；绝经期后女性。,血脂水平分层标准,血脂项目 mmol/L(mg/dL)TC LDL-C HDL-C TG合适范围 200)降 低 1.04(40),注：HDL 40(1.0mmol)为降低,血脂分层切点比较(中国

4、),血脂项目(mg/dL)TC LDL-C HDL-C TG合适范围 40 150 150 240 160 200降 低 35 40,19972007,中国新旧指南变化,流行病学调查显示,近10来,随着人民生活水平的提高,我国总体人群的胆固醇水平有所升高,所以血脂分层切点也相应上调。新指南规定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)分层诊断的切点是:LDL-C130 mg/dl为合适范围;LDL-C在130159 mg/dl之间为边缘升高;LDL-C160 mg/dl为升高,较97年建议有所提高。新指南规定,总胆固醇(TC)200 mg/dl为合适范围;TC在200239 mg/dl之间为边缘升高;T

5、C240 mg/dl为升高。甘油三酯(TG)仍沿用1997年建议的标准,即150 mg/dl以下为合适范围;150199 mg/dl之间为边缘升高;200 mg/dl为升高。,血脂分层切点比较(中美),血脂项目(mg/dL)TC LDL-C HDL-C TG合适范围 60 200 240 160-189 200降 低 40 40极 高 190,中国 美国,心血管病“综合危险”的含义,指多种心血管病危险因素所导致同一疾病动脉粥样硬化性疾病（本指南称缺血性心血管病）的危险总和，本指南缺血性心血管病指冠心病和缺血性脑卒中 患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同

6、时具有危险因素的总数目。危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。,根据危险分层个体化调脂是基本原则,根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则,血脂异常危险分层主要依据,按照有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少 结合血脂水平综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分层,冠心病和冠心病等危症,冠心病：急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入(PCI)治疗及冠脉搭桥(CABG)后病人。冠心病等危症：1.有临床表现的冠脉

7、以外动脉粥样硬化缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病(如TIA)等;2.糖尿病 3.多项危险因素并存（3项）致主要冠脉事件的危险相当于冠心病者，心梗或冠心病死亡的10年危险20。,其他心血管病主要危险因素,高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗）吸烟肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖低HDL-C血症【HDL-C40mg/dl(1.04mmol/L)】早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）年龄（男性45岁，女性55岁）,本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以上具有独立作用的主要危险因素。,危险因素的地位

8、,国际上都将血脂以外的危险因素以其数目多少结合血脂水平高低来进行危险分层。高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管危险因素。在血脂危险分层中将“高血压”单列，这一点与其他国家的指南不同。冠心病及等危症 高血压 其他危险因素,血脂异常危险分层,以往通常分为低危、中危、高危3级2004年美国ATP引入“极高危”的概念我国指南也引入“极高危”的概念，但含义不同 极高危仅包括 1)急性冠脉综合征 2)心血管疾病+糖尿病,血脂异常危险分层,注：其他危险因素包括:年龄（男 45岁，女 55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和 早发缺血性心血管病家族史。缺血性心血管病：冠心病或缺血性脑卒中,代谢综合征,根据

9、2004年中华医学会糖尿病学分会制定的代谢综合征诊断标准修订：具备以下三项或更多:(1)腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm；(2)血TG 1.70mmol/L（150mg/dl）;(3)血HDL-C40mg/dl(1.04mmol/L；(4)血压130/85mmHg；(5)空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后 2h血糖7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病病史,血脂异常的治疗原则,最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮

10、食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。将降低LDL-C作为首要目标,开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人1)急性冠脉综合征病人 2)心血管疾病+糖尿病,其他指标的理想目标,TG1.04mmol/L(40mg)对于同时合并高LDL-C和轻中度高TG2.26-5.63 mmol/L(200-500mg/dl)者，仍以降低LDL-C达标为主要目标。重度高TG 5.65mmol/L(500mg/dl)，应首先积极降低TG，以防止急性胰腺炎的发生。,新指南将高危患者的LDL-C目标值定为100 mg/dl，极高危患者的

11、LDL-C目标值定为80 mg/dl。美国NCEP ATP指南建议,高危和极高危患者可选择的降脂目标是LDL-C70 mg/dl。但分析已完成的强化降脂研究不难发现，8项应用最高剂量他汀类药物进行强化降脂的研究中,仅有两项研究的受试者LDL-C降至70 mg/dl以下，但有6项研究的LDL-C达到80 mg/dl以下。所以我国专家认为,LDL-C70 mg/dl是不切实际的目标,而将高危患者的LDL-C目标值定为100 mg/dl,仅极高危患者的LDL-C目标值定为80 mg/dl，还是比较合理的。,治疗性生活方式改变,要素 建议减少使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸*总热量的7%膳食胆固醇

12、 200mg/d增加能降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2g/d 可溶性纤维素 10-25g/d总热量 调节到能够保持理想的体重或 能够预防体重增加体力活动 包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kal热量注*：反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入,糖尿病与饮食,药物选择及注意事项,当前认为,他汀治疗应使LDL-C达到目标值或降低30%40%。新指南指出,虽然不同剂量的不同他汀类药物调节血脂的能力不同,但现有他汀类药物都有能力将LDL-C水平降低30%40%。他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性,但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时,其降低TC的幅度

13、仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%。但随着药物剂量的增加,不良反应却明显增多。因此,不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。而且对于血脂水平轻度升高的患者,作用温和的他汀类药物可能更适合,应按降脂强度合理选择药物。,他汀类药物临床应用注意事项,肝脏转氨酶升高（ALT、AST）(3倍应停药)肌病:不同他汀的肌肉不适发生率不同肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。当使用大剂量他汀或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。横纹肌溶解是指有肌肉症

14、状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。,与ATPIII对比中国指南特色之处,高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl极高危时可选择目标为80mg/dl极高危仅包括1)急性冠脉综合征病人 2)心血管疾病+糖尿病治疗中需充分关注药物的安全性,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,为什么高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl,稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者。,冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病BP140/90mmHg或正在

15、接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,高危患者的定义,研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5%vs 1.7%),TNT研究主要结果,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release,TNT（治疗达新目标）,强化降脂的一项探索性研究,p0.001,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,80mg阿托伐他汀,10mg阿托伐他汀,p0.001,p0.001,肝转氨酶升高,不良事件,停药,高

16、剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。,TNT研究的安全性结果,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release,IDEAL 试验:主要终点,主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为 9.3%，辛伐他汀组为 10.4%.风险仅降低11%,主要冠脉事件*(%)p=0.07,%,*Major coronary event defined as coronary death,hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac ar

17、rest.,Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.,强化降脂不能带来更高临床获益,IDEAL 试验:严重不良反应,虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。,%,p=0.42,p0.001,两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况 1.0%vs.0.1%,Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.,1)急性冠脉综合征病人2)心血管疾病+糖尿病,极高危的范围仅包括,严格防止滥用,为什么将极高危目标定为80mg/dl?,最近临床试验表明降至70mg/dl是不现实的目标,总结,根据危险分层确定治疗目标个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物（优化调脂）密切监测不良反应不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。缺血性心血管病”指冠心病和缺血性脑卒中 新指南从国情出发，未采用“强化降脂的概念”,Thanks for Attention,