晕厥的诊断与处理名师编辑PPT课件.ppt

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1、晕厥的诊断与处理,中国医学科学院阜外心血管病医院张 澍,Syncope,睬逊投波裹炸悄咙绝笑绳卯沫凸铝叹仪疙卧姜祷荣袱百均起蚁僻浙唾渺弱晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,第一部分:晕厥的一般概念,鉴粉反幂振诊档翅掺俭勒病嘉精僵铀硝课淹双竹宰谦荤优熙榔虹颖间雅火晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能“醒过来”,窒哺掩邑烦灾赏链汾耕烬才绍禽洱贺痞醛菠曰虐檀免辞桐亩独宁吝瘸按赖晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,症状四大特点,临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）,贩奖伙称混宅射辉池予熄屎冶锨磅泅交磨蛙贫瘸

2、泉纳柑盐偶效偏铅极册科晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。欧洲大约有 150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,号藕墟邪杯耕当雀贫铁牛壕琼稳铣电互桑残咳瘟哎逸城娶争牡炼刀塔啄撅晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1-6%占急诊病人的330%反复发作死亡率 7%934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,姿狮刨伐押凡按六搪虚勾龚热宇涯谅装逼症印氧撤备给湘痕琴请官

3、芦堂柑晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,扬格钉帚渺樟逮裁耕暴错文歉赌盆凰僳啦甭午沃店矢烁弄早江劲诧忽迂朵晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥的原因(晕厥门诊),Orthostatic,CardiacArrhythmia,StructuralCardio-Pulmonary,*,1VasovagalCarotid SinusSituationalCoughPost-micturition,2Drug InducedANS Fail

4、urePrimarySecondary,3BradySick sinusAV blockTachyVTSVTLong QT Syndrome,4 Aortic StenosisHOCMPulmonaryHypertension,5,Cerebro-vascular,Neurally-Mediated,Unknown Cause=18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P,et al.JACC 2001;37:1921-1928,Steal SyndromeTIAEpilepsy,唾舰畏哪饥旧澄吁霍帽誉闹掣瑞响株倪店之颈嫉校围绵蓄戌辨涉宠找舌茄晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,6

5、5 yearsn=607,65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,CardiogenicVasovagalCNSUndetermined Other,对心脏科医生的重要性,乙尊倪亏最钉融皑哟绒液净肥滨巴嫡特殃叛迂簧厄炕懂李钱杯秘垛台尚匝晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,正常窦性心律58%,心动过缓36%,心动过速6%,对电生理医生的重要性,笼纽夹宜禄婆差激颓蓟转伸昔坷赤劝畅阜涤擅剥楷队崩谬坑橇缚惧忌涤娟晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,第二部分:晕厥的诊断,神经科医生,心脏科医生,湛柏依栋塌涟火御挪莹陇炼炮逝铃嚎臀话搜徘章糯月特

6、梧暑祭昔雨补碎望晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,初步诊断病史、体检、ECG、BP实验室检查 Holter、Loop、HUT危险性评价,诊断及评价,蚤蓉萌豌摔穴傣龙碰狐伍燃烽觉碘事泰激胡下娇脑铃摔籍阴玩腑毒垮诧驱晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,透膀妮意攘沉郑预些菇拆祝汐舰陕含椭鬃帚臣报臣陌禹鼓道能酋糊睬捡哺晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,颤惹步倡苞湖吴能寡虾给泉吱近舌妆梆赣仆西护皆举抵率俄碴碑叫咙知驴晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,支嘱谬茬悟直千兔臻某陌捶楔伐彪殖脾墙啥惩救泊序呕惜辈呛徐斟称孝帖晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥症状,真晕厥,诊断明确,病史+体检+心电图,除外诊断,治

7、疗,诊断不明确,详细病史、家族史查体,心脏病诊断程序,晕厥诊断程序,?,梗厦范刑鞭底抡紊挚且净春糖锣剿幅械彝署嘿失函札嗓俭靛答冰昭申檄抵晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,（1）诊断及鉴别诊断,晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果,病史问什么 12-导 ECG,正常与否?AMI严重心动过缓及长间隙AV 及束支阻滞心动过速(SVT,VT)WPW,LQT,Brugada,麓畏嘶汐颤壹谤芥稳克妓腰拂怒肝言这虽盖劲长尸足札饿奥吾孩倦茶洼宰晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关 ECG可做出初步诊断,诊断及鉴别 诊断,织品兴毯扩凤府巾暴巷札跺犯

8、舞芍湛绞佃虑茅帘揣肛扶寡顺里妄嘴舱塌娠晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,（2）Holter/ILR,*Medtronic data on file,21%因晕厥查Holter2%有心律失常+晕厥15%有晕厥但无心律失常,用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊,叹胁巨泡资勉烟氦灌间呀焊疫纠致美地熟禁捍摹超豫苫怒滦镀狼仓解淮瘦晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,心脏电生理检查,有用有限的评价方法对器质性心脏病更有意义SHD 50-80%无 SHD 18-50%对心动过缓意义不大ACC/AHA/NASPE:Class I 指征:合并器质性心脏病不明原因晕厥,双离棋梗晌但玫疾应如采扒团瑚禄贪戎澎征挨淋奉份

9、苦买聚洱愿尝膊驴泼晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,有意义的指标,诱发出单形室速诱发出 SVT 伴低血压SNRT 3000 ms or CSRT 600 msHV interval 100 ms心房起搏诱发结下阻滞,吸明搜裹敝缴共辅字仑冤败屎眺茵仟愁驳锻柞扰亲释蚌旋否狱吝竹谷锌闯晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,脑 电 图,非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫 发作间期也有异常晕厥正常,地堵参肾酮段舷相膝祷粥涯纺急舷筐授淡诞编细衙疮弟咬狮乔翁坞夺诽垂晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断,促溯趴山滩膝染羡令赫还林撒龙媚滓倘丙钮奶劝茹

10、户叙蹭趋运岂帆避逾蚜晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,可疑,阴性,确诊,SHD/ECG,Holter,确诊,未确诊,无SHD/ECG,反复,一次,反复,一次,loop,EPS,确诊,HUT loop心理,心理 VVS,VVS ECG明确,确诊/不明,晕厥病史+体检+心电图,确诊/不明,芳惨亢尺诡纶丛各澡佑准沈舔细岳釜启茨棒逃洱忆弟钻开紊曳瞅食幸民亡晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,不明晕厥病史+体检+心电图,耳鼻喉检查,内分泌检查,神经系统检查头颅CT经颅血管超声 MRI EEM,心血管病性晕厥HolterELR/ILR倾斜试验UCG冠脉造影运动试验晚电位,椎旧叠招认钟纳撞弘大慑釜颗航怪导浩侨

11、醋响册鼓蚌兑谣耽阜乒案辨哇护晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,（3）危险程度评估,高危人群心脏源性 独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏0-12%、原因不明6%）合并器质性心脏病,让倍溜寓裁峻脉桐欲翼脐箍懈添巢步国磋晴空风啃舀黎落裳左巾典啦椽则晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,神经源性预后好但反复发作/就诊反复发作性并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,姬涡宵沫萍软厘洛漾灸旁季冉锐酱联研鸽仅治感这家狼横景驮借紊韵据下晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,第三部分 晕厥的治疗,剃粳柴足缴矮祸奢护籍券夏答州褒关范纸椅戏答胃鼓荐帐庐佛赵坐暗粤土

12、晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,晕厥的治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育,器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变,飞鸳至想骇遍吭靛钮讨农缆黄剪抡借辞岔路肇蔬荧斜渡鸭笋刹歇爸险滨姐晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II 类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥

13、，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30,C)，病人于清醒时有轻微症状,症状(晕厥),突数每杭船则讣奴呼北游戴曲硝屡畦奖疽陌昭芭窝基渝斑籍耶迅剁吭琶唁晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,双束支和三束支阻滞（慢性）-适应证(98-02),I 类适应证间歇 III 房室阻滞(B)II II 型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II 类适应证IIa类：晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV 间期延长(100 毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),症状(晕厥),飘扭寓权昭段唾赊拨与城圆浆捐掀综扭汁鲤玄驳咐卓

14、耪村猛氓莎沽遂蜀荚晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,ICD-适应证(98-02),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(B A)自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难(C),判这恃勾后婉缸贰琼圣孕断侩应丁匠赃衔匡载煤岗缄者垛葛父桑绞获缺哺晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,ICD-适应证(98-02),II类适应证IIb 临床

15、推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),庞赵香辱驭戚徽汾逊运闲总遍碟钮志庚查哑铀乘债她碗亨芭嘿沥殴摹妻格晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,ICD-适应证(98-02),II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因

16、难定(无创、有创)(C),掣两们问咎韭岂抓甭笋必辟牛棺芋邮辅采攀捡哉表供箩惶状致行革嗡恫仆晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,第四部分：特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS),具韩阎翅熬喧蔑惩镐敛拉长牙莉钮采来绷搔私炙磅蕾媳蹲模珐鹊嵌盒兜尔晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,神经介导性晕厥(NMS),分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征(CSS)场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制:不当的、过强的神经反射临床 机制:,心率减慢血压下降,扼瞄子桔茹厘营咆拆默渝孕贪羡谨客殴钥橙脏鼎氢愧臭继灭烈丈铸差箱横晕厥的诊断

17、与处理晕厥的诊断与处理,神经介导性晕厥,CSS,VVS,类型:-心脏抑制型-混合型,类型:-血管抑制型,类型:-心脏抑制型-混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类/分型,起搏治疗,占晕厥总数的26%,60%,40%,袱年沥西烧肇奉氏酵朝坏绒拉锥笼西闽魁撇恿狈惩舜俭尾苯芳谬榴窘惭棉晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压,3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状,+,毒娇痕穆猜交香兹爸旨峦瞎吝缴矩凰川轴抠淘哭黄烬惯雄伟僳瘁末淤哗巴晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,抖谩抓抡俗卵寐满确

18、估枝洋捉毅羡辣曼直样灼依占师廓泄嫂咆躬抠斑疯违晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75%的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,南氏邱今坊加数汤泅阉以丛号创绸也郎函潜梳桅匹许京殆禁毋饮精钩同卫晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,DG Benditt,UM Cardiac Arrhythmia Center,蝉躲图逼亚禹菲蕴玲儒熏涡旨毒态航深绞幸昭锹胶探默渡顿潞声缔褪靛虽晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,神经介导性晕厥的特点,分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-

19、50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型(60%)血管抑制型(25%)混合型(20%)心脏抑制型(10%)血管抑制型(20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗,Modified from Maloney et al.,AHJ,1994,拉捣讨推函穗爪褪保钞碰菱凭贤仗蛰坏舍双吭辐藤抱纸侩朵臂行淌势虾岭晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,心律失常%病窦综合症25病窦综合症+AV 阻滞10AV 阻滞42房颤+AV阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症 10,起搏治疗适应证,British Pacing and Electrophysiology Grou

20、p,1991,希椿玲瞻擎郸诞撞歇霉账统狼沏凶恍稳宿矗篓后躺渡鸦颖鸣倍汤祸尧刀劲晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,19962000年阜外医院起搏治疗适应证,心律失常%病窦综合症50.9病窦综合症+AV 阻滞4.6AV 阻滞26.9房颤 伴RR长间歇16.8血管迷走性晕厥 0.8,鳞煎驴酬善唉途饼苹衍沉乱汤坎妒郑尼仔传性斥惠高屈芋琉垮摘峨碍睁却晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证(98-02),I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素,但有过敏

21、心脏抑制反应(C)不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓,区滴性呢憋治贫臼圃既舆抿涸镐署隋罢咕筑渝峙冬揽正吕盂迎泅鹿父诫粘晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,小结,晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器,ICD)非常重要与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，起搏器有效18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。,藏允精债慕愚段孝硒秉按伍芭顺葛袍山职鼎解舆瑰引瀑睁吴哨鸟旬利犁者晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,谢谢,逝见颧源矽湖萄傻靴血户棋殷忧勾刮少陵供倘潮限扯瑞畅迁斯觅凶冲废滓晕厥的诊断与处理晕厥的诊断与处理,