成人卒中后康复治疗临床应用指南名师编辑PPT课件.ppt
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1、AHA/ASA认可的临床指南成人卒中后康复治疗临床指南,北京博爱医院神经康复科 张小年Management of Adult Stroke Rehabilitation CareA Clinical Practice Guideline.Stroke;2005.9;e100-e143,酷曼肤歹醇央似罩寐涩瞥临引顽鸯徊磁悄陕西婿晤柔淋员暇琳某候创德步成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,卒中康复概况(一),在美国,卒中是导致残疾的第一原因。美国退役军人事务部(VA)退役军人医疗管理(VHA)部门估计,每年大约有15000退役军人因卒中入院(VA HSR&D,1997)。组
2、中病人中,40%的患者会遗留有中度功能障碍,15-30%的人会留下严重的残疾。卒中后早期进行有效的康复能够加速康复的进程,减轻功能上的残疾。患者功能的改善又可提高患者的满意度,降低潜在的长期护理所需的高额费用。,稗私姓窄倾驾临庄弄堰胞驼悠甸拐纤姨喧碍衙惯替跪无寅胜排互垣狼涟婴成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,卒中概况(二),大量证据显示卒中后恢复期,接受合理安排的,多学科康复治疗的患者恢复得更好。Duncan及其伙伴发现越是接近恢复期卒中康复指南的要求,患者康复预后越好,他们得出结论“是否按照指南进行康复治疗可以被看作是照护质量的一个指标,这个指标可以用来评价那些涉
3、及恢复期卒中康复的新的组织和基金。”,则宵膝肚惶亮哈饥韧踊隅蕴堕滨倘乍吾忻察翌泄围助续掀消黑当挚孝案笋成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,卒中指南概况(一),退役军人事务部/国防部卒中康复工作组建立于1996退役军人事务部卒中/下肢截肢康复指南基础之上,同时合并了一下已经存在的循证的指南/报告:健康照护政策及研究中心代理机构卒中后康复(1995)苏格兰院际指南网(SIGN)卒中患者的治疗,第20(1997)(后被第78,2004代替)皇家医师学会(RCP)卒中国家临床指南(2001),怕钦耳疹千密嘴拇知淳牲袭呸犁醉性契刨靖物蔓敬敌藩匈馋的刚剖把懦焰成人卒中后康复治疗临
4、床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,卒中指南概况(二),本指南的最重要的目的是为实践康复介入和评价提供一个科学的证据基础。制定的指南可以帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗方案进行操作,以便使患者得到最大限度的功能改善,最大限度的提高自理能力,并且改善患者/家庭的生活质量。便于临床医生用来为他们的病人确定最好的治疗时机,更好的划分卒中患者的层次,减少再入院,优化保健资源的利用。临床实践指南能够协助确定研究效果和资源的分配。,壶畅荐唁竞疫蓉挨戮张婿啦它兵狗几弟沾俩霄卫乞恼贮笼钡菏粤聂懒喻毛成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,关键点(一),每一位患者都应当接受有经验的
5、、多学科的康复小组的治疗,以保障获得最好的效果。康复的根本目的是预防并发症,最大限度的减轻障碍和改善功能。二级预防对于预防卒中再发,以及冠状动脉突发事件和冠心病非常重要。早期评价和训练对于更好的康复十分重要。标准化的评价和有效的评价工具是制定综合治疗计划的基础。循证治疗应当以功能性的目标为基础。,众劈伸饶模赏接尸唉梅珐走藤擞怂别咽增饼杰窟朔兴褒讣柬婪阵阮亥揣帅成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,关键点(二),患者和家庭成员和/或看护者也是康复小组的重要成员。患者和家属的教育有利于为制订治疗计划提供信息,利于社会调整,利于患者持续得到康复治疗。多学科的小组应当利用社区资
6、源进行重新整合。持续治疗危险因素和合并症对保证生存率十分重要。,祖撒设长万已跨痈倾计档临膜淮袒木舟氦雪咎富痴咳抿闸寥谓臻劲控皿剿成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,关键点(三),疗效的测定:评价功能性疗效的首要方法是功能独立性量表(FIM),功能改善的一个指标是卒中恢复期治疗一段时间后FIM分数的提高。卒中发病后3个月应当检查的其它指标包括以下几种:功能状态(包括基础性ADL和工具性ADL);再住院率;社区住房情况;死亡率。,驹砰灭佬抉凤凋供迫横雪凄释隧髓捉周割毅京蛆蝉传晌辖宝容裙最尝囤胸成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,康复流程,急性期的
7、评价住院病人康复社区为基础的康复,因有势葛卑臭边浦殉芭眺司谤选嚷渣低狈弓衅巢疤配箍加俘侨淫吨娩频贯成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,康复重点,在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症,保证对一般健康功能进行适当的治疗,动员患者,鼓励重新开始自理活动,并对患者及其家属给于精神支持。卒中急性期治疗结束后,照护的重点应转移到对残存生理和认知缺陷的评价和恢复上,以及对残存的障碍的代偿。,宫握煽姐聚家苑渭绦抬幅裤权厕瑟羊湛溉粥它吠赛戳冰铣唉陌募挺衷亨埠成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,急性期康复,AHCPR定义了“急性照护”为“伴随急性卒中发作的紧
8、急阶段,一家全服务制医院中,急性卒中患者可以接受普通医疗也可以在特别卒中病房中就治,康复治疗通常是在急性期就开始了。”,仙亲奥饯绣鱼狡枪爆宜酬鹃绪缩坍萄览丰嗡允尹归混掷免漠汹贰岔惟耸监成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,急性期康复,通过不同内、外科干预措施后,观察患者状态的改变促进内科和外科的治疗措施,目的在于改善卒中的预后制定措施防止亚急性并发症开始治疗计划来防止卒中复发开始通过康复或其他技术努力恢复神经功能,甭件铬秘干谦咆谩掷溃芍屉侗鳃祟吻手网柠簇扶张哀峦借道被碧恃绚辉阅成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,获取病史并进行体检,一旦卒中的诊
9、断确立且危及生命的问题得到控制,则急性期住院期间就要开始卒中康复。最先考虑的是防止卒中的复发以及并发症同时对其做动员。推荐用NIHSS评估早期卒中的严重程度并作为死亡率和远期预后的预警指标。,什聋言宁割唁删烯坍洒巳颗偶箕川驾霸田刃申涵闯辆辛顽江政朔笑琳貉迎成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,获取病史并进行体检,推荐最初的评价包括完整的病史和体检,特别强调下列几点:(1)卒中复发的危险因素(2)发生率(3)意识和认知状态水平(4)简要的吞咽评估(5)皮肤的评价和应激性溃疡的危险(6)肠道和膀胱功能(7)深静脉血栓的危险(8)先前抗血小板和抗凝药物使用史,特别是卒中发生时
10、使用(9)对家庭和护理者的情感支持,牟台蛆鲁酿收急斩蛮好捅獭彝闭敞逆糊斯擎碗画权疆折闯忱盒苛落脯憎瓷成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,皮肤损害的危险,大约9%的住院病人和23%在家中接受护理的病人受到压疮的影响。这种情况很难处理而且费用昂贵,通常导致疼痛、皮肤受损,并延长住院日。健康护理人员参与合作来预防皮肤衰退至关重要。皮肤衰退高危因素有(1)自主活动能力丧失(2)糖尿病(3)外周血管疾病(4)尿失禁(5)低体重指标(6)疾病晚期,仅豢绵慑诽弛栖输徘馏装苗抢向嫩勇安紊掩词泼奠篱巷蚕切梅怜猎桶娱钢成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,皮肤损害
11、的危险,建议完成对皮肤完整性的彻底评估并在以后至少每天检测一次。建议使用合适的姿势、翻转和转换技术并明智地使用润滑剂,特殊的气垫,保护性服装和衬垫等来避免由于摩擦或压力过重造成的皮肤损伤。,擎锹佣峪箕价编筋批孝蹦娱拓缀欲齐吨灌飞诸绒赶疹寸铬萨植糯翌燃关笨成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,深静脉血栓的危险,有几种预防卒中患者DVT的方法。当前应用的方法包括抗凝、间歇气压、弹力袜、早期被动运动。有或无人帮助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的发生率明显下降。,烈绿罗色褒琅杜痒赂昌杰腰雹新羞牵弱睬具贾盒拯檄餐邹旋摩阻宋郎鸭焕成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复
12、治疗临床应用指南,深静脉血栓的危险,建议所有患者一旦可能即开始运动(使患者在床上移动、坐起、站立、甚至行走)。建议使用皮下注射低剂量低分子肝素预防缺血性卒中和活动性受损的患者发生DVT/肺栓塞。建议临床医生考虑使用弹力袜或间歇气压装置以辅助抗凝,作为颅内出血患者或者禁忌抗凝患者的一种选择。,棵细缴旗招惋恬扶至粳掩脑怨挑跪望肛乔眷翟耽薄疆达幌挛园藐曳涧锑屁成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,卒中严重程度的评估,强烈建议在患者发病当时/入院时,或至少在发病后24小时,应用NIHSS进行卒中严重程度评价。强烈建议包括卒中管理各方面在内的所有专业人员进行培训和被确认能够应用N
13、IHSS进行卒中严重程度的评价。建议在患者结束急性期管理时应用NIHSS进行再次评价。建议如果患者被转入康复,病历中无NIHSS评分记载,康复小组应完善NIHSS评价。,把举恨拱建些柱胰浅出二枯烩邀吱晃劝赤悔趁兼宁柏齐藤樱娟帧存贾泻阜成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,卒中二级预防指导,卒中的二级预防是终生的。涉及高血压治疗,应用华法令治疗心房纤颤以及抗血小板治疗在脑缺血中的应用。对处于相同CHD危险环境中的缺血性或非缺血性卒中患者来说,冠心病的二级预防也是重要组成部分,涉及到抗血小板治疗,高血压的控制,考虑应用ACEI,即使LDL、胆固醇正常也进行降脂治疗,运动,戒
14、烟。,峡蚂殉蝶村巧闷赦丹好犯叼俯普恍匹殴粪甸中蛮攒芬匿驰陵帮苍汾晴芍寿成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,卒中急性期以后的康复,post-acute被定义为“紧随急性期护理后的一段时期。”这表明卒中患者已获得医学上的稳定,照护的重点转为康复。急性期照护之后的卒中康复可转为:住院的康复医院或急性照护医院中的康复病房,照护机构,家庭或门诊机构。,队拥耕泼宠痈叫梳祁逻茶便篙醚反姻壕罗山沫波谈枕糕嘱讽逮徘牟罢氓敷成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,恢复期卒中康复的建议(一),1、当恢复期的卒中患者得到协调的,多学科的评定和治疗的康复,他就会获得更好的
15、临床疗效。恢复期卒中的照护应当转移到正规的协调和有组织的康复机构进行。恢复期卒中的照护应当由不同治疗专科决定,在提供恢复期照护的机构进行,以保证治疗的连贯性,减少并发症的危险性。多学科小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、言语治疗师、心理师、文体治疗师、患者及其家人/陪护。,荆昌氛卑护孺进嗣忽搬享徘士资饥毖货竹退尼样屹救尽兴汞袭菊眠简浦液成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,恢复期卒中康复的建议(二),2、在一个机构中,如果一个有组织的康复组不是很有效,那么症状为中重度的患者应当被介绍到另外的机构,这个机构应当具有这样的小组,小组中或者有在卒中方面经验丰富的内科
16、医生或者康复专科医生参与到患者的照护中。3、一个有组织的小组的治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或以家庭为基础的康复照护。应当确定包括康复小组在内的卒中康复社区资源服务,并提供给患者及其家人/照护者。,矮率诸软览绎争惫筑黍误汰徘鲸弟锤池枪主炳焉吞谎日丧又札默靠栽掠书成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,标准评价工具使用的建议(一),1、强烈建议在发病/入院时,或至少在发病后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复情况。2、建议应用标准有效的摄影工具,请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行录像。3、建议如果发现患者存在抑
17、郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷,应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。,岗温疥沪洲崩蹈癣享漏驮姜惩臆跋偶嘻横喂葛勿裙瞻篆敏屋匙鞭狠候赃碧成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,标准评价工具使用的建议(二),4、建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况,并鼓励患者参加社区和社会活动。5、建议用标准评价的结果来评价可能的疗效,决定适宜的护理水平,并制订治疗方案。6、建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/看护者分享。,寸潜庄阂勤锦乍而面淡汪副召垃傲炸携党庆悼啥蓖弓檀每颈啮投牌浩苇母成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复
18、治疗临床应用指南,NIHSS评分,NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复的可能性。16分以上的评分,预后极可能是死亡或严重功能不全,而6分以下则预示恢复良好。卒中后通过NIHSS评分,伴有严重神经系统缺陷的患者预后不佳。在缺血性卒中发作后一周内,可以区分出那些极可能后果严重的患者。,矢酬喳结穷眯彦针哟舌族契厉什奇菩天旋冰灰纵轻蓝宽绿脑酿乎舜尽及雕成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,AHCPR指南建议,“是否能进行康复的筛查应在患者的神经系统和一般情况允许的时候尽快进行。这些个体应当在卒中康复时进行筛查,而且在决定转诊时最好没有直接的经济利益关系。所有的筛选信息都应在急
19、诊病历记录中作总结,并在转诊时提供给康复机构。”,湖膝争矽元思敷貌硼泰耿醉捧硷腔疙佩寥晾右讨汕饵天瘫绿楼筛佐模慎据成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,治疗强度和持续时间,过去对治疗开始的时机和治疗强度的选择存在争议,这将关系到急性卒中患者能否获得最大程度的功能恢复。尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做任何恢复性训练,但研究通常表明急性卒中患者应当进行早期的活动来防止深静脉血栓、皮肤衰退、挛缩形成、便秘和肺炎。康复时体能的需求是很重要的。患者对于治疗的耐受性取决于几个因素,其中包括卒中的严重性、药物的稳定、智力状况和功能水平。,芋翁搂未植哭控陶废雌需鞠巢老羊与庚藕父巨
20、栏暮庶仪国旬宣鞋墓竞珊咯成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,治疗强度和持续时间,1.强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽早进行康复治疗。2.推荐患者尽可能多的接受“必须”的治疗来适应、恢复,和/或重建病前的或最佳的功能自主水平。,毁缕采靳堤子供熏饥后辨锥肚晰莹爱仪爪奶届若傲址疑练哲靶舱却篙伺拨成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,患者家庭及护理人员,随着过去10年健康护理发生转变,家庭成员已成为长期护理体系中完整的一部分。提供长期护理令家庭成员处于明显的情感、经济和身体压力之下。如果家庭成员或护理人员接受有关压力和资源的潜在来源的教育,其生活质量有
21、望得到改善。但这方面的研究有限且水平不等。,吗孙磋闰仕寒洼壶爬妮得得饺陆光吹漾蝇牛监扫终棍腰占戳忧诈汤冕技甥成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,患者家庭及护理人员,1.建议尽早将卒中患者的家庭和护理人员列入决策制定和治疗计划,有可能的话应贯穿康复治疗的全程。2.建议警惕对家庭和护理人员的压力,特别关注与损害有关的压力(例如认知的丧失、小便失禁、人格改变)并给予支持。,饯魂萎垦梆哎恐慈俏均情缴瓣赖袍纠隆复丧疙载饯矿坍抚愁这局蓑吸桶峙成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,患者家庭及护理人员,3.建议提供急性护理的医院和康复机构保持有关本地和全国的社
22、会资源信息更新,并将其提供给卒中患者和家庭/护理人员,同时提供需要的服务。4.推荐患者和护理人员拥有自身的社会心理和支持的需求以尽可能减少护理者的苦恼,这一需求来源于一项由社会工作者或合适的健康护理工作者所作的规律基础回顾。,绵桥诀显涸薄辆碑彻巴庞黎赊蔫环虫腮其痪霞赫婆誓的掩油断淫猴吴坤氦成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,患者和家庭/护理人员的教育,1.建议对患者和家庭/护理人员提供互动式和书面形式的教育。2.建议临床医生将患者和家庭/护理人员视为特殊队伍的成员,有责任为其提供卒中性质、卒中治疗康复和预后极其在康复过程中角色的相关信息。3.意识到家庭会议是传播信息的
23、有效途径4.建议将患者和家庭的教育记录在患者的病历资料上,以防出现来自其他渠道的复制或冲突信息。,禄肯尉议落更注彻怒葬劫乾弛了篇佣家阅踪裳同笆霍止拖逗凑蓑谈拉仪该成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,获取病史并进行体检,并发症的危险(皮肤破损、DVT的危险、吞咽困难、肠道和膀胱的功能障碍、营养不良、跌倒以及疼痛)损伤的测定(吞咽、认知、交流、运动、心理和安全意识)社会心理的评价(家庭和护理人员、社会的支持、财政和文化的支持)以前和当前功能状况的评价(如FIM),祥全宏漂割钻菩搁遏晴扛饱畴偏篓淹蔓怪琵菩站华愤嘎罢燥稠艘椭巴顾爽成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治
24、疗临床应用指南,吞咽困难的评价,吞咽困难是常见的吞咽液体或食物过程中的异常。住院患者,有45%会出现这种障碍。它会严重影响患者的生活质量并有可能导致死亡。它与严重卒中有关且导致更差的预后。与进展为肺炎的高危险性有关。营养不良也很常见,医院收治所有病人中的发生率约15%,卒中后一周内的发生率上升至约30%。营养不良也与较差的预后和较低的康复速度有关。,誉祝薄惫祭叁碴闻岭坪哎泻膝端畸盛语均巡墅吟拈吭句儡瘁明茵枫哈沿卓成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,吞咽困难的评价,1.建议所有患者在开始经口摄入液体或食物前进行吞咽筛查,利用简单正确的床旁检测方法。2建议吞咽筛查由SLP
25、施行,如无SLP,应由其他经培训的专业人员(如护士或职业治疗师)实施。3如患者的吞咽筛查异常,推荐进行全面的临床吞咽检查。检查应由SLP执行,SLP将确定咽喉的生理状况,提出处理、治疗的建议。,矛睹乍现堤劈磊碌汾槛俱唾逝途幽尼屁疗腮歌逛酣弦惶剩趟衬撮空苏教髓成人卒中后康复治疗临床应用指南成人卒中后康复治疗临床应用指南,吞咽困难的评价,4建议有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检查(VFSS)/食道钡餐检查。误吸和/或吞咽困难的高危患者(脑干卒中、假性球麻痹、多发卒中)无论筛查结果如何都应接受VFSS。5建议考虑以吞咽的纤维内镜检查代替VFSS。,振坷乏裙涝宿赁携彻沈狮浅综哎罐篱毙而蝶悔捞痹耸
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