12护理查房文档资料.ppt

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1、,目的：1.急性心肌梗死护理 2.了解IABP（经皮主动脉球囊反搏术）护 理,患者基本资料,王某，男，59岁，2014年11月24日8:00入院。T36，P112次/分，R25次/分，BP75/40mmHg。心前区疼痛5小时，EKG示心肌梗死，急做术前准备，于8:30在DSA引导下行冠状动脉造影，见左主干开口处梗死。予抽吸血栓后植入支架一枚，术中患者有恶心呕吐、血压较低，予多巴胺静脉应用。经右股动脉穿刺植入主动脉球囊反搏导管，接球囊反搏器。予抗凝、升压、吸氧、对症治疗心电监护，有创动脉压监测。,相关知识,病因,心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉

2、痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动和紧张、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。,急性心肌梗死临床表现,疼痛 是最先出现的症状,病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38度左右，很少超过39度，持续约一周左右。胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛。重症者可发生呃逆。心律失常 见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以开始24小时内最多见，

3、可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。休克 低血压和休克疼痛期血压下降常见，未必休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67kpa（80mmHg），有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏睡者，则为休克表现。休克多在起病后数小时1周内发主。,急性心肌梗死临床表现,心力衰竭主要是急性左心室衰竭。可在发病最初的几天内发生，或在疼痛、休克好转出现。是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰，紫绀等。严重时可发生急性肺水肿，也可继而出现全心衰竭。,心电图：典型的心肌梗死的特征性心电图改变是在起病数小时出现高尖T波；数小时后，ST呈弓背向上

4、抬高，与T波形成单向曲线；12日内出现病理性Q波，70%80%Q波永存；2周内ST段渐回到等电位，T波平坦或倒置，3周倒置最深，有时呈冠状T波，数月或数年渐恢复，也可永久存在。根据心电图改变的导联可判断梗死的部位。,实验室检查：心肌酶谱升高，CKMB、CTn为特征性标志物。CTn急性心肌梗死后2-4h升高，持续12-14h。,心脏血管造影,PCI术,相关知识,IABP,球囊反搏示意图,球囊反搏工作原理,球囊在心脏舒张早期主动脉关闭后（主动脉压力曲线重搏切迹处）快速充气，增加峰值舒张压，即增加冠状动脉的灌注压（因为大部分冠状动脉血流的灌注主要发生在舒张期），并改善脑和周围血管的灌注。球囊在心脏收

5、缩期主动脉瓣开放前（主动脉舒张压压力曲线的最低点）快速放气，既减少左心室射血阻力，又减少心室做功和氧耗，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏输出量和射血分数,球囊位置,IABP是将一特定的球囊导管经股动脉置于距离左锁骨下动脉远端1-2cm和肾动脉开口近端的降主动脉内，导管的另一端连接反搏器。,作用原理和生理效应,降低左室前后负荷，减轻心脏负担；提高舒张压，增加冠状动脉灌注；对全身的影响，减轻酸中毒，改善内环境；对右心功能的影响：增加尿量。,血压换能器,反搏泵机,适 应 证,心源性休克、顽固性不稳定性心绞痛、顽固性心功能衰竭、缺血相关的难治性室性心律失常；PCI术中术后的血流动力学支持；AMI后

6、的心脏结构性并发症：室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者；高风险病人术前辅助：术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能NYHA IV级，冠状动脉搭桥术前射血分数30%；,禁 忌 证,心脏畸形矫治不满意；中度以上主动脉瓣关闭不全；主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或主动脉、髂动脉梗阻性疾病；心脏停搏、心室纤颤；终末期心脏病，又不宜施行心脏移植；严重的出血倾向或出血性疾病（尤其脑出血）。不可逆的脑损害；恶性肿瘤发生远处转移。,反搏装置的管理,保证在心脏舒张期开始时球囊充盈，收缩前排空非常重要。通常有心电图触发和压力触发两种模式。临床上最常用的是心电图R波触发模式

7、，此时球囊在心电图T波中段开始充盈，在QRS波群结束前排空。对有心动过速、起搏心电图及心电信号不良可干扰同步过程，此时可选用压力触发模式。,反搏装置的管理,球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式。用心电图触发者，应选择R波高尖的导联（R波大于 0.5mV）。充气点选在主动脉瓣关闭切迹之后，放气点在下次收缩之前。充气量要逐渐加大。根据压力波形调整球囊充盈和排空的时间，使之在心脏舒张期相当于动脉重搏波切迹处充盈，在心脏收缩期前排空。反搏后反搏压波峰应高于收缩压，保持在100-110mmHg。反搏压低于收缩压时，应考虑球囊过小或充气不足。终末舒张压下降不应超过10mmHg，如过大可能是放气过早,应予

8、纠正。,R,P,Q,S,T,心电图,血压,动脉压切迹,球囊工作期,心电图及血压波形,术后一般处理,抗凝治疗：插入导管前给予肝素 0.60.8mg/kg,静脉注射，以后以低分子肝素维持，每隔30分钟导管内以肝素生理盐水冲管。应用广谱抗生素防治感染。补足血容量，维持水和电解质平衡，纠正酸中毒纠正心律失常；适量应用正性肌力药物，维持血流动力学稳定。导尿,并发症及其防治,感染：穿刺部位，导管感染，菌血症。严格控制重症监护人员流量，环境消毒及无菌操作。由于置管处离尿管较近，当有尿液外溢时，容易污染置管穿刺部位，因此，应及时更换被血、尿污染的敷料。加强导管的无菌管理及创面感染征象的观察，及时将渗出物作细菌

9、培养。每日监测体温，血象的动态变化并配合医生行全身抗生素治疗,并发症及其防治,球囊破裂插入球囊导管时，锐物或粥样硬化斑块划伤球囊所致。表现为反搏波形消失，导管或安全室内有血液进入。插管前应仔细检查球囊，避免接触锐物，发现球囊破裂，立即停止反搏，更换球囊导管。,主动脉球囊反搏术前护理,术前心理护理：耐心向患者及家属讲解治疗的方法、步骤和意义，取得信任和支持，使其以积极稳定的情绪迎接治疗。检查双侧足背动脉并标记完善相关检查，必要时备血备皮备齐用物,主动脉球囊反搏术中护理,记录IABP前病人生命体征，心率，心律等相关指标，以利于术后评价效果。严密监护，备齐抢救物品，器械和药物,主动脉球囊反搏术后护理

10、,心理护理：应用IABP要求卧床，肢体制动，病人住在ICU病房，活动受到限制，生活不能自理，又担心愈后常出现焦虑和烦躁。在护理中应尊重关心病人，语言友善，态度和蔼，操作时动作要轻柔，给病人安慰、鼓励，增强战胜疾病的信心，按时完成各项操作，数据采集，同时应保持病室内安静、清洁，适宜的温湿度，使病人感到舒适。避免强光刺激，确保休息和睡眠。,体位的护理,保持正确体位：绝对卧床，取平卧位，穿刺侧下肢伸直，避免弯曲。侧卧时向术侧为主；每次操作后检查导管有无移位，管内有无回血。导管用宽胶布沿大腿纵向固定，必要时使用约束带或药物镇静，可适当抬高床头不超过30，传感器的位置必须平齐患者的腋中线水平(即右心房水

11、平)，翻身时幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免术肢弯曲，注意气囊、导管（标记）是否移位。将导管置于患者不易脱落部位，妥善固定，防止息者变换体位时打折、移位和脱落。,生命体征的监测,球囊反搏期间严密观察反搏压、反搏波形、压力曲线的变化，保证球囊反搏仪的正常进行。严密观察意识，面色，呼吸，体温，持续心电监护术后病情变化最早出现在心电图的变化上，持续严密观察心率、心律及QRS波变化，通过心电图的不同表现，判别各种合并症。1次h监测足背动脉搏动、伤口、下肢皮肤色泽、温度、感觉、循环情况，注意有无下肢血栓及其他部位血栓或栓塞。,生命体征的监测,定期复查肾功能，若尿量减少，尿比重低，应考虑肾功能衰竭。

12、因导管置于肾动脉武器近端的降主动脉内，易压迫肾动脉，术后予留置导尿管，观察并记录每小时尿量，尿量应30ml/小时,保持肝素化,10u/ml肝素水冲管1h/次，保持管腔通畅，预防血栓形成。如果用普通肝素保持肝素化，应监测APTT（活化部分凝血酶时间）4h/次，保持APTT在60-80s。当APTT60s时，给予肝素1000u静脉注射。皮下注射低分子肝素。,预防压疮及血栓,加强基础护理：制定合理膳食，必要时静脉营养支持；保持大便通畅；使用气垫床，定期按摩受压部位；可行按摩、拍打、足部活动等术侧肢体功能性被动锻炼。预防褥疮长期卧床肢体制动，局部组织长期受压易出现褥疮。对此类病人应用气垫床，受压部位给

13、予垫软枕，保持床单位清洁，平整，无碎屑，保持干燥。,拔管的护理,当血液动力学稳定后可拔除导管。经股A拔除IABP反搏气囊导管及鞘管后用手指按住穿刺点上方1cm处1h，再用纱布，弹力绷带包扎。穿刺点处放置1kg盐袋压迫6h，制动体位15h后撤除。拔管后局部无出血、红肿、足背A搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血流动力学稳定，说明拔管成功。然后用弹力绷带或沙袋加压包扎，并卧床24h以确保完全止血。严密监测生命体征，及时询问患者的不适主诉。,针对本病人的护理,1、急诊PCI术前准备：急性心肌梗死患者行急诊PCI术时间窗为4-6h，要求手术在入院90min进行，因此要快速做好术前准备：心理护理：患者病情危

14、重，恐惧害怕，要向患者讲解手术的必要性，手术的目的、方式，消除患者顾虑，取得患者配合。备皮：剃除阴毛。碘过敏试验。,针对本病人的护理,术前护理1、药物应用：术前服用氯吡咯雷300mg600mg，阿司匹林300mg嚼服。2、实验室检查：凝血五项、术前五项、心电图、床边B超等。3、多巴胺静脉应用，维持血压在正常范围。4、导尿。,针对本病人的护理,术中配合：准备充足的手术物品，备好抢救仪器及药品。术中密切观察生命体征变化。术后护理：1、心电监护，监测生命体征2、平卧位，右下肢约束制动，肢体伸直，保持管腔通畅，避免导管打折、断裂、移位、及穿刺部位血肿。,针对本病人的护理,3、观察IABP反搏仪工作情况

15、，确认导管在正确位置，每小时记录一次。每小时触摸足背动脉波动情况，尤其是穿刺侧足背动脉情况。4、记录24小时出入量，观察肾功能情况。5、由于处于低心排状况，应用血管活性药物（多巴胺），要严密观察患者血压变化，及时报告医生，随时调整药物入量，保持血压在一定水平。,针对本病人的护理,6、保持血液肝素化状态，监测APTT，观察患者有无出血倾向。7、吸氧：由于该患者SPO2较低，宜予高流量吸氧6-8L/分，必要时给予面罩吸氧或无创/有创通气。8、预防感染：术后予抗生素预防感染，保持穿刺部位清洁，敷料污染及时更换。9、饮食：术后2-3天内给予易消化流质饮食，以后根据病情逐步过度为半流质、软食。,针对本病人的护理,10、基础护理：保持床单元清洁平整，定时翻身，翻身时要保持穿刺肢体与身体纵轴成一直线。11、拔管护理：患者术后7天，生命体征平稳予以拔管，穿刺点加压包扎，要密切观察穿刺点有无出血、血肿。12、健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识，取得患者配合。,针对本病人的护理,13、出院指导：饮食指导、服药知识宣教、活动指导，告知患者定期测量血压、心电图检查、肝功能检查。,感谢聆听,