急性哮喘评估和管理3名师编辑PPT课件.ppt

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1、Acute asthma:assessment and management,急性哮喘：评估和管理,男皂开郸函帜掇间氰叮铺南贬妈鲜掀躺搅慕锭秒脊臣瘦耕粥帽爪着吴扰侯急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,急救中心 熊二刚,局舒键富迁年豆跨憋蓬毛栽粱惊盘莲耐杂肾椒梧撑纱藻埃孰咽礁色迹全苇急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,概述,本幻灯片基于 英国胸科学会的指南。国际通用指南是GINA哮喘防治全球创议通过病历分析对哮喘治疗的相关知识点进行讲解资料来源 医纬达,汕亨掘船募察币佣寇承限酣缔右冉绍扎畏侄慨栽徽居斧抚升狈烬当赔渍拇急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,希望能在完成本单元练习后：

2、,明白峰流量监测在急性哮喘中的作用知道如何评估急性哮喘病人知道何时进行更进一步的检查知道如何治疗急性哮喘病人能够识别在处理急性哮喘病人时可能出现的一些常见错误,适萤线化葫歉俱特灵加瘦揉辱抽酸犊报峪尸皆舷桐扫壬蔓捍糊疲汛垄菩轮急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者甲，女性，26岁，因气短和喘息就诊。患者身高普通，既往有哮喘史，平素应用倍氯米松200g bd沙丁胺醇100g prn。已明确哮喘恶化的诊断，并测量了连续峰流量值：220 l/min,200 l/min,180 l/min。过去她没有进行过峰流量的测量。基于目前资料，应该怎样描述恶化的程度？a 轻度b 中度c 重度d 危及生命,

3、测试1,魏够验湛灵桶匝庇缔煎聋菠篷呈士旨鞍寄牙肉兵涡古悼幅吟风淀覆吸宋诗急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者乙，30岁男性，因哮喘发作就诊。心电图示电轴右偏，律齐，心率110bpm。之后给患者吸入了 2.5 mg的沙丁胺醇。查体发现患者意识变得模糊，几乎听不到呼吸音。下面那一项措施是恰当的？a 安排紧急肺血管CT造影b 检查动脉血气并安排床旁X胸片c 继续目前治疗d 快速静脉给予冲击剂量的氨茶碱,测试2,鲜垫份遂壁讼吩袭完轰娄澈毙掇擒坝哼天古从骇迂陛冗口辊国舒津提茫盖急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者丙，40岁男性，哮喘发作治疗后，准备出院回家。测得峰流量是预计值的80%

4、，现按需应用沙丁胺醇气雾剂缓解气短症状，同时还应用倍氯米松气雾剂和口服激素。在他出院前你应该添加哪些药物？a 口服氨茶碱b 异丙托溴铵气雾剂c 白三烯受体拮抗剂d 长效2受体激动剂,测试3,前挂瑶永叔履费古有糊楷季包屡松驳彝罪廓星迢剐没骑煽悬味疤吟尿判啥急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者丁，26岁女性，哮喘发作。用定量气雾剂吸入倍氯米松1000g bd，沙美特罗50g bd，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量变异值巨大，夜间易醒，喘息发作。她怀孕六个月。你将首先考虑下面的哪些药物治疗变动?a 添加白三烯受体拮抗剂b 增加缓释氨茶碱c 加大或改变吸入性皮质类固醇制剂或加用口服激

5、素d 添加口服2受体激动剂,测试4,史你牧祖损何屿绣磊兔醛淋乱蔽躯掖孩迅勿冀剑击忠铅搓流位戎萧糊枷峰急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,下面哪个是急性重症哮喘的特点？a 峰流量是最佳预测值的33-50%b 呼吸频率大于30次/分c 发热38.5，频咳d 讲话可连续成句e 峰流量是预计值的75%,测试5,抓阁种种皇柏幸束贮快您咙篮麦抢嘴颜睁尖秤畜煽骸喂缚崩磁袱雀箩穿蛀急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者戊，22岁男性，因哮喘严重恶化两天前住院，在院吸入皮质类固醇激素、沙丁胺醇，口服皮质类固醇，感觉明显好转，现准备出院。下面哪项是他出院之前应该做的?a 停止口服皮质类固醇b 安排一

6、次6月内的门诊随访c 安排家用吸入器d 检查他的吸入方法，告知他的GP近期就诊,测试6,卤胃晴雀语踪棘糖某屎晦淌仅鸡蛊铃赃药寡释剃禄雷滔纽拂菱薯戮葬林拔急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者己，40岁男性，因哮喘发作而急诊。既往有哮喘病史。尽管采取了加强治疗，症状仍没有改善，血气分析显示PaCO2增高，下一步应该做什么？a 静脉多沙普仑注射液b 开始无创通气c 执行紧急胸部理疗d 寻求麻醉师支持,测试7,栏娃痕洱牟蒲肥遍缝谋感即抓渗三碍吸盈薛滚映婪疮娶涵幂憋乎昭蚀椎恳急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者庚，男性，急性哮喘发作后康复中。目前峰流量很稳定，很少需要2受体激动剂，准

7、备出院。他接受了两天40mg的泼尼松龙，氟替卡松250 g bd，沙美特罗50 bd，沙丁胺醇100 prn。下面哪个是保证安全出院的最合适选项？a 检查吸入方法，6个月后临床随访b 检查吸入方法，2天内门诊复查，继续口服类固醇五天c 检查吸入方法，2天内门诊复查，停止口服类固醇d 检查吸入方法，一个月内门诊复查,测试8,妒投契原琴虎揣仇鳞释门厨厅缚溃赃畜翅琅履该菜鸥畜领蚊契标卷呢素陶急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,对于危及生命哮喘发作的患者，哪项描述是正确的？a 危及生命的哮喘发作病人总是极度呼吸窘迫b 正常的二氧化碳分压是可放心的c 峰流量小于预期的33%提示危及生命的哮喘发作d

8、 作为初始治疗，快速冲击剂量的静脉氨茶碱或舒喘宁是合适的,测试9,僳范啄隶都含架克犊淤乖戴呀截因塑尚硒仓婴惧富述落璃烂爽棘幕库柴督急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,下面哪项提示中度哮喘发作？a 发绀 b 寂静胸 c 低血压 d 心动过速,测试10,熔庙宜抠榴挂筋瑚掩鹅辆昭篙篱凡中契耍凛尹薯诊雨镶巴宜嗣一他榷臂栏急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,张先生45岁，有哮喘病史。他妻子打电话说他气短，喘鸣，并总是使用吸入器。你曾担心过他对自己健康的处理能力，因为他肥胖，并曾因哮喘发作住院 下面哪一项风险因素会发展为近乎致命或致命的哮喘?a 有鼻息肉过敏史b 需要三种或更多种的哮喘药物，大

9、量应用吸入剂，肥胖 c 有哮喘自我管理计划d 最近一年接种过流感疫苗,讲 解,渔质捣么尾弟开扇忆毋窖胁迸教臂栅酷寨欣抨宗诵付幼讲究忆阅躁胯婴董急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,答案：需要三种或更多种的哮喘药物，大量应用吸入剂，肥胖,a 有鼻息肉过敏史 鼻息肉和过敏史都与哮喘的进展有关，但不是致命或近乎致命发作的危险因子B 需要三种或更多的哮喘药物，大量应用吸入剂，肥胖 都是导致致命或近乎致命发作的危险因子c 有哮喘自我管理计划 哮喘管理计划有改善健康的作用，特别是对那些中重度哮喘患者和最近有病情恶化的病人d 最近一年接种过流感疫苗 每年注射流感疫苗有保护作用，没有使哮喘恶化的证据,邯广

10、段纫洱题芯猪瞄答黑粪握工针御抡宫撞礼秋扼壮期凶韩钥愚灾召褐悄急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：致命或近乎致命哮喘发作,处于发展成近致命或致命的哮喘发作风险病人具有重症哮喘，不利行为或不良心理特征的组合。重症哮喘可由下面的一个或多个识别：a 以前近乎致命的哮喘，例如曾经机械通气、呼吸性酸中毒b 过去特别是一年内曾因哮喘住院c 需要三种或更多种哮喘药物d 大量应用2激动剂e 对非甾体消炎药过敏f 反复因哮喘到急诊室就诊，特别是在过去一年内,酬腹诧薪竟喝陆苏棕嘎砰悲素干喉取宏系准劈嘻屋菜港用溶椒铱艇俏善痹急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,不利行为或不良的心理特征被认为是下列情

11、况之一或更多：a 精神病，抑郁症或其他精神疾病，蓄意自伤b 对治疗或监护的依从性低c 没按要求复诊 d 自动离院 e 现在或近期大量镇痛药应用f 否认g 酒精或药物滥用h 肥胖i 学习困难j 职业或收入问题k 社交孤立l 童年虐待m 严重的家庭、婚姻或法律压力,使多奶柒掣钦芭扯孔鹏更盛仗瞒挺铰缘阻灰瓷霄弄杉悸卓偿爷洁钳庭宗郑急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,你急忙赶到张先生家中，他妻子告诉你他已不适数天，频繁使用沙丁胺醇吸入，尤其是在白天，而夜间则难以入睡下面哪项可以用来重症哮喘的评定：a 峰流量b 体温c 哮鸣音的程度d 痰,苑伸兰振毛辰琳寇冬张旨拈泳脯夕怜昭菲市轴糠歧并氦汐域套糙万

12、冤愁采急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,答案：呼气流速峰值 PEF,A 呼气流速峰值峰流量测定是判定哮喘严重性的关键体温发热可能提示潜在感染，但是不用来判定严重程度哮鸣音的程度哮鸣音音量与哮喘恶化的严重程度没有相关性，一个寂静胸可能是致命哮喘的征象痰量痰量可能是潜在感染的标志，但是不用来判定严重程度,戍决军宗豆奏惕舔舶距蹲侣霖孰邱亲懂超柿熟捶耸锹狱顶摈缕酣谩玛汲步急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：峰流速的测定,理想的情况是，峰流速的测量结果与过去的最佳值或预计值比较。如果不知道此值，那么低于200 l/min通常提示严重的气道阻塞（非常瘦小的人除外），病人应当住院治疗。

13、哮喘的恶化可以依据峰流速的测量值分级峰流速小于个人最佳值或预计值的33%，提示危重或致命发作峰流速小于个人最佳值或预计值的50%，提示重度发作峰流速介于个人最佳值或预计值的50-75%，提示中度恶化和绝对峰流速值决定一个病人是否需要入院一样，你可以通过评估一组快速三次峰流速测定的末次峰流速粗略预测住院的天数：如果它比首次数值低，住院的时间可能超过末次峰流速比首次峰流速高的天数。,势抛素镐迷器印惟算稍燕撮誉奢郁镍放铣芯徽丫厉蚜吠好迟葡谬婚锑罩奄急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：哮喘恶化,发展为致命或近乎致命哮喘的临床症状不同于重症哮喘的临床症状。所有需要急诊就诊的哮喘病人，都应安

14、排他们行以下检查：呼气流速峰值症状和对自我治疗的反应心率和呼吸频率氧饱和度,避托怪慌括萄撼找邪垦絮踞噪裕熔裙妙掖柔贯测肺消酮寻谊肪袭氦巧使想急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,下面列出英国胸科学会给出的哮喘恶化判断标准致命或重度发作的患者也可能没有呼吸窘迫，也不一定具有以下所列举的全部异常。出现任一条都是特征性的。,英国胸科学会哮喘恶化标准,绿鄙煎垣糟莲挑赠察肥惋嘲卞兆稠绊郧熬战汐虹彝亦撩缔抉擦避狂蕾侠蔼急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,急性重症哮喘 下列之一：峰流速介于最佳值或预计值的33-50%呼吸频率30 per minute（Gina30次/分）心率110 per min

15、ute 在一次呼吸间不能完成句子哮喘中度恶化症状较前增加峰流速是最佳值或预计值的50-75%没有急性重症哮喘的特点,塑附屹拌报服仲剂蛔潦掳椭九乍颖谨烷隙铆囊少瑶顶赎痞汲又裳攒胀束茵急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,近乎致命哮喘,升高的PaCO2和/或需要高通气压力的机械通气,秃翰效爷橱叙芥揽坍娘噎卑祷金罚毅妄乎衔治矾袋坞钒岗我溃鬃供惨廷芝急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,危及生命哮喘,重度哮喘病人具有以下任一条：临床症状：意识水平改变衰竭Exhaustion心律失常低血压发绀寂静胸测量值峰流速小于最佳值或预计值的33%正常或高PaCO2(4.6-6.0 kPa)PaO2 8 k

16、Pa SpO2 92%呼吸无力,博绰醚欧叮射唉坷窗戎豪汇拜殊潦桶法脏祟抒逞脚抗遣隋雷科五星金茵绣急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,检查发现张先生休息时气短，不能完成句子，呼气最大流速是预计值的50%。过去曾因哮喘几次住院。平素服用布地缩松800 g bd 氨茶碱225 mg bd PO 福美特罗12 g bd沙丁胺醇prn via a spacer你决定让他急诊住院。在等待救护车到达时你应该给予什么治疗？静脉沙丁胺醇 口服沙丁胺醇 经储雾器六次吸入沙丁胺醇 肌注500 g肾上腺素,煌砒典苫闽描遵肩碧走隘坞疾踊蔑曳疼出踢秉钞澄英王池吓勋汰嚏甥衙线急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,

17、答案：经储雾器六次吸入沙丁胺醇,Intravenous salbutamol 静脉沙丁胺醇通常仅用于危及生命的哮喘恶化。已经知道张先生的峰流量是其最佳值的50%，不能完成句子，说明是一次重症哮喘，但目前还不算危机生命Oral salbutamol 沙丁胺醇很少用于口服，可用于慢性哮喘，但不用于急性哮喘恶化Six puffs of salbutamol via a spacer 应用沙丁胺醇定量吸入剂已被证明是有效的吸入储雾器疗法。可以应用不同的治疗方法：从每5分钟一喷到一次用储雾器6喷500 g of intramuscular adrenaline 这是针对过敏反应的治疗,补裁星迸溃润臣蛹笼

18、肤碧控喳更暴点饺垒帜赤破诸蔑睬依鸟饿荣彝吗乏纠急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：哮喘恶化的治疗,吸入短效2激动剂，像沙丁胺醇，特布他林，左沙丁胺醇或perbuterol（吡布特罗）是用于治疗急性哮喘和恶化的选择联用吸入溴化异丙托胺和2激动剂吸入剂与单独应用2激动剂相比有显著的支气管扩张作用，可使重症或致命哮喘尽快康复、住院时间缩短口服治疗不用于急性哮喘的治疗，静注沙丁胺醇仅限于对吸入疗法无效的致命哮喘发作病人,遇呸腋涧右杰米敞噪粹苹攀项贤苑眯避兆计炮兹州驱郴磕掌辙乌京窑买缔急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,问题,尽管应用了沙丁胺醇和溴化异丙托胺，张先生的病情在到达急诊室

19、时恶化。峰流量降低，气短加重（more breathless），以致不能吞咽药片。下面哪项可最大程度降低严重发病率和病死率的风险？,六次吸入布地缩松静脉注射氢化可的松50 mg bd静注镁制剂静注氢化可的松100 mg qds,鳖球裳蜗剐态减翼托秤户婆铱傅叛惮痪氰慷神人渡哲煌攻见钨军撼熬荚宙急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,答案：静注氢化可的松100 mg qds,六次吸入布地缩松 对急性重症哮喘，注射（Parenteral）应用皮质醇疗法是必须的.静脉注射氢化可的松50 mg bd 对急性重症哮喘，胃肠外(Parenteral/静脉)应用皮质醇疗法是必须的，但这个剂量太低了。如果不能

20、口服，静脉应用氢化可的松的量应该是100 mg qds静注镁制剂 单剂量静脉应用镁剂（1.2-2g稀释后，20分钟以上静注）是安全的且耐受良好，当病人没有改善时，镁剂适宜作为对更确切的支气管扩张剂的辅助用药。静脉应用镁剂只能经与高年资医师磋商后应用静注氢化可的松100 mg qds 成人静脉应用皮质醇的正确剂量。注射类固醇疗法显示能降低死亡率、复发率、住院率和减低 2激动剂的需要 相应的成人口服类固醇的剂量是0.5 mg/kg/day，大致相当于泼尼松龙40mg/day,矩选华老曳诊袁炼卞淄覆锯折么箍纽萌陈屑翻伸骋室箔侮回铺疟弓侧却河急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：类固醇治疗

21、的疗程,少数几个研究关注了类固醇疗法的最适疗程。英国胸科协会指南建议，急性哮喘发作的病人应用至少五天，或直至痊愈。实际上，严重哮喘恶化的病人需要超过五天的类固醇治疗，我们建议至少10天的系统性（全身systemic）类固醇治疗。口服皮质类固醇可以在最长2-3周的应用后突然停药。如果病人口服皮质类固醇超过3周，那么应每2-3天逐减5mg.,舔叫报梨篷移愁扒坡滤冰盲遇颠寡纳耪徐氛尺驹层拳称崔锤晤描窘犬昼模急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：静注氨茶碱,静注氨茶碱治疗哮喘重度恶化已经有很多年，但是静注氨茶碱的证据基础很少，可能是没有进行相关研究，最新版的英国胸科协会指南没有推荐应用。据

22、信静注氨茶碱是有效的，我们建议用来治疗危及生命的哮喘发作，除非有禁忌症如心律失常静注2激动剂，通常是沙丁胺醇或特布他林，至少应该有和静注氨茶碱一样好的效果，但目前没有好的大规模实验确定。基于哮喘致死的病理学，危及生命的恶化的特点是气管管腔被浓稠的粘液阻塞。因此吸入支气管扩张剂穿透进入肺内的量非常有限，需要全身性应用支气管扩张剂来获得更好的效果。,缴乙暗涪宏诚与凌绣谱篮抒拨留争腾雹颈赫旷俩作汀易荫级拂圈伟满峡部急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,Miss 张，16岁，哮喘。因气短到急诊科就诊。听诊发现双侧呼气性喘息音。她咳嗽，咯少量白痰，无胸痛。其他检查无阳性发现。治疗护士问你是否需要给病

23、人行胸部X线检查。下面哪项是需要进行胸部X线检查的迹象？喘息呼吸急促可闻及啰音呼吸室内空气时氧饱和度94%,参麦拦霉睫犊汇支佛暴任垃谰廓呈椽斑庸掐顿睛釉渭违菲晰积素部陋雅鄂急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,正确答案：可闻及啰音,喘息喘息是所有严重哮喘恶化的常见表现，就喘息本身而言，不是需要进行胸部X线检查的指征呼吸急促是所有严重哮喘恶化的常见表现，就喘息本身而言，不是需要进行胸部X线检查的指征啰音可能提示潜在肺炎，这是需要进一步行胸部X线检查的指征。呼吸空气时饱和度94%氧饱和度92%是危机生命哮喘的迹象，提示需要行胸部X线检查。对于哮喘，氧饱和度94%不是胸部X线检查的指征，除非有临

24、床征象提示需行鉴别诊断,钮架秀某松椭邱惊琶遭税校纸范摩吸誉颁篆刮诱候涵壮置仆锰改够市呕粟急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：胸部X线检查,不是所有的急性哮喘病人都需要胸部X线检查。需要胸部X线检查的主要指征是：可疑气胸或纵膈气肿可疑实变 危及生命的哮喘初始化治疗失败需要行机械通气,髓速臆雌等鞋御晤键函幕萌宪勉骆仲愚沸屡究汞溅瑟媒娘吩币雌焊械肚张急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,给Miss张 吸入了沙丁胺醇和异丙托溴铵，并送检了血液。Miss张 正常舒适，除了血象外还应该进行什么血液检查？肝功能 肌钙蛋白电解质和血糖 D-二聚体,碌狗魏诀萨粤丈厢恫杠徘坡烹勾飘讹国巧曳哦潞摘

25、辱吗卯颤讣姚鼠他卑酵急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,答案：电解质和血糖,对于一个哮喘急性恶化的病人，你应该测量血钾和血糖。这是因为沙丁胺醇能降低血钾水平和升高血糖。该病例没有指征需要进行其他血液检查，除非她的状况或临床发现有改变。,唯袋蚜婿牲逗峦完寂蜕吵声从锡咆芳仗接上碍集椒底遣钓奢流空帘医秋茎急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,尽管经过治疗，张小姐的峰流量跌落到预期的40%，她显得极度疲劳。你打算给她再吸入沙丁胺醇，但她父亲担心会不会药物过量。如果她没有改善，你应该多长时间给她一次吸入沙丁胺醇？1、至少每30分钟一次2、每日四次3、一日两次4、只一次。如果没有改善，你应该迅速

26、由静脉给予冲击剂量的沙丁胺醇,向健荡殿抠带遗醒肇臆赵摇碴惩茹仆霞鹿棺谗享吼刑甩韭君揍捶袄樟催膏急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,答案：至少每30分钟一次,绝大多数急性哮喘病人会对吸入冲击剂量沙丁胺醇有反应。重复冲击剂量应该每15-30分钟一次如果病人没有反应，可以按 5-10 mg/hr的速率持续吸入沙丁胺醇。一个证据综述显示可以使严重哮喘的病人肺功能少许改善并且降低住院率对于严重急性哮喘，吸入异丙托溴铵与吸入2激动剂合用，显示更明显的支气管扩张作用，更短的康复时间，更低的住院率。对具重症或致命哮喘特点的哮喘病人，都应在吸入2激动剂基础上，联合吸入冲击剂量的异丙托溴铵-每次500 g，

27、每4-6一次静脉给予沙丁胺醇不能用冲击剂量,避抵照宦砒噎弧焚常垂秸忙反滚射鞋蓉斜辑错猖娄尹帧道憨迄轿胆垮寄添急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：静脉应用2激动剂,静脉2激动剂可能用于那些危及生命的哮喘患者，但对此应用有不同观点。英国胸科学会建议静脉应用2激动剂治疗应该限于：经雾化作用仍处于弥留状态的病人或机械通气病人，因为粘液堵塞可能减少通气，进而吸入的药物吸收减少然而，一个系统综述发现，静脉短效2激动剂不比吸入剂更能改善 60分钟呼气峰值流量对危及生命哮喘发作的病人应请训练有素的麻醉师紧急会诊，因为他们可能会有呼吸骤停且插管困难。,村拟福机曰妨瓷反憾谓落七嚎狈团免卉债潞蝎步泛锡

28、俱硬猫热厩恶留驻秆急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,护士发现张小姐呼吸空气时的指脉氧是93%。你决定行血气分析，因为张小姐有一些致命哮喘的特点：疲劳，呼吸无力血气分析显示:PO2 9kPa PCO2 5.5 kPa 血气分析提示？：a.她的状况稳定；正常 PaCO2与此适合 b.她的状况恶化；正常 PaCO2与此适合 c.她的状况没有改变；正常 PaCO2与此适合d.结果不能令人信服，因为结果取决于进行血气测量时的吸氧浓度,舷餐磨妄赁汞偶曰站秸郧瞅阂字痒储侈霉怎葛料竖兜殷寨蔗宿饶来伏伯笛急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,答案：状况恶化；正常 PaCO2与此适合,对于急性哮喘发作

29、的病人，低于正常的PaO2或正常高于正常的PaCO2是非常紧急的征象病人需要紧急进行下一步的干预，因为病人具有致命哮喘的特点除开血气，张小姐疲倦、呼吸无力的事实说明她的状况正在恶化,哦掺修茎聪等萎甩湿枢浊绞鲍毅谭霞疆砾饵布硝浅牟裙漠见猛努在砚限津急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：血气分析,对于气短的病人，你应该检查所有病人的氧饱和度，并对吸空气时饱和度92%的病人行血气分析。对致命哮喘发作的病人都应该行血气分析，而不用考虑氧饱和度的值。因为尽管吸氧浓度可能使PaO2的解释变得很困难，却对PaCO2的解释没有影响。,田糙顽葬泵莹噎则觅氛灶畜然庇得铆沏冕础蔫管斋翘洪它赋玛挣背疤堂胚

30、急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,Miss Chen，32岁，昨晚因为哮喘恶化来院，你打算让她出院。在让她出院前，应该满足下面哪项指标：a.没有气短，峰流量 75%预计值，吸入2激动剂不多于每四小时一次。b.没有气短，峰流量 90%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每八小时一次。c.没有气短，峰流量 50%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每四小时一次d.仍有气短，峰流量 75%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每四小时一次,隅漠识挝成郊俞化昂寻都赎巫述唉豺澈癸宅刺瑰矗凛傲择率呐淖崇咖秋茫急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,答案：a.没有气短，峰流量 75%预计值，吸入2激动剂不

31、多于每四小时一次,在让一个哮喘恶化的病人出院前，他的理想状态应该是：没有气短或喘息峰流量 75%预计值或最佳值吸入2激动剂不多于每四小时一次 你还可以监测峰流量的日变异率，出院前应该25%,刻港滤阁赌丈份将蔷桩融解无尾庭优憨升聊犹芍划搂郎篮煤芽篱囱异耍但急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,解析,c没有气短，峰流量 50%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每四小时一次这个值说明，病人的哮喘还没有控制。d仍有气短，峰流量 75%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每四小时一次尽管生理参数还不错，但留下的气短症状可能需要进一步的治疗或检查,迷珐卓顺酪膜匠光估瓮期坯鼠姻抹馅帘肾咏璃羌丫信流话屏哼启

32、肮连瞄柿急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：峰流量日变异率,峰流量的变异率可以被计算：(最高峰流量-最低峰流量)/最高峰流量)x 100病人出院前峰流量的日变异率应该25%。哮喘恶化后，持续较高地峰流量日变异率(25%)预示复发和再住院几率较高,亡券评轩遭庸味椿六陕纳鹃辱攒泳琼认砌匣均聚琳位撮弹擞稻芯祁烹帘藏急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：出院前常规推荐,下面这些可以降低住院率：GP两个工作日内的随访 出院前检查病人的吸入技术给病人一个家用峰流计给病人写好的哮喘管理计划,揣珊食冒柒遵诅袄森娩丧司矢菌妥牟岂骡神锄恃稚槛借殉都肆芝坷侨延例急性哮喘评估和管理3急性哮喘

33、评估和管理3,Miss Chen回家后，哮喘改善。几个月后，她吸入布地缩松400 g bd，按需吸入特布他林。但她的哮喘控制的并不理想，她还有气短。她计划6个月后妊娠。如果哮喘还是没有控制，对她的GP来说，添加那种药物是最适合的？白三烯受体拮抗剂口服氨茶碱色甘酸二钠长效2激动剂口服泼尼松龙,讽江浇岁币铂彻卒载翟来么悠季亨喘除瓜瞥裂拿喊伙赚斤酶莉讫江锅茁穆急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,答案：d.长效2激动剂,妊娠期应用白三烯受体拮抗剂的安全性资料有限。这些药物也许可继续用于在那些孕前用这些药物显著改善哮喘控制而不能通过其他药物达到效果的女性按照英国胸科学会指南，下一步治疗是长效2激动

34、剂色甘酸二钠据认为妊娠安全，但不是下一步治疗合乎逻辑的选择。吸入激素和短效2激动剂后的下一步治疗是长效2激动剂按照英国胸科学会指南，下一步治疗的最佳选择是长效2激动剂口服类固醇能够用于哮喘和妊娠，但他们应该留着用于那些优化吸入疗法不能控制的病人，下一步治疗的最佳选择是长效2激动剂,励癌跋峰囤饱挚咋脸灼否投拦渡窒怒氧土恤达书畴醒薄副撵开氛鸽疏界梧急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,知识点：阶梯管理概况,英国胸科学会建议阶梯方式的哮喘控制病人应该以适合其哮喘严重度的阶梯药物开始治疗，如果症状持续不能控制则升一级阶梯治疗，维持在最低的治疗级别,橱弗谱褂钞吻哮栗拱龟租顽滩担噶啮着条键鳞整谭借虾鹃

35、虐凝肆匪脚恋芥急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,Step 1:轻度间断哮喘短效2激动剂Step 2:规律预防性治疗添加吸入皮质类固醇200-800 g（丙酸倍氯米松或等效剂量）,神烂敢歉唾遥跋历矿适辛竣兔舔嗓蜂甥任救拆坊瘤缔坚蹦子启战缕神袖肉急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,Step 3:初始增加治疗,增加长效2激动剂(LABA)评估控制效果:如果对长效2激动剂反应良好，继续如果长效2激动剂有改善，但尚不能控制，增加吸入类固醇至800 g/d（丙酸倍氯米松或等效剂量）如果不能由长效2激动剂获益，停用，增加吸入类固醇至800 g daily,拉喀峪赛徐阂晕莹保泻臂剁苯柄铣碧随谩汉

36、汐微丸惹奎脑嘘永伸宗柏赞粉急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,尝试增加吸入类固醇达2000 g daily（丙酸倍氯米松或等效剂量）尝试添加第四种药物:白三烯受体拮抗剂缓释氨茶碱2激动剂片剂,Step 4:持续未控制,戊驯最嘘广盲遗篡豫练扛屏翅摆钩脯熏钻拼宗停撇掩肇钠笋国剐瓜辰掖牛急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,Step 5:持续或经常应用口服类固醇,每日口服最低剂量的类固醇以维持适当的控制维持2000 g daily高剂量的吸入类固醇（丙酸倍氯米松或相当）安排专职看护抗-IgE疗法类固醇激发剂,哪哥拷层查拿四奈紊仇怕芋游千滇涎靡颂辣范近纤硫序渍湃滇漠每姻听颇急性哮喘评估和管理

37、3急性哮喘评估和管理3,重点：通过记录症状和对治疗的反应，峰(呼气)流速，呼吸频率，心率和氧饱和度来评估哮喘的严重性具有致命或近乎致命风险的哮喘病人有严重哮喘和不利行为或心理特点的组合不是所有的病人都需要胸部X线检查，但是如果怀疑有并发症或者对初始治疗反应失败，影像学检查是必须的。检查病人的吸入技术，确保后续的哮喘教育取得效应,座冶衰匙跪恼粕粒算秤的宽霸吱蓟穆咳盟踪幅柠豆幅钎语耿裕官钎诞场蝴急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,临床小贴士对于哮喘恶化的病人应尽早寻求高年资医师的帮助，因为哮喘病人可迅速变的更坏解释血气结果时应谨慎，正常的PaCO2不一定令人放心。警惕因急性哮喘就诊而呼吸轻微

38、的病人，寂静胸是需要高年资医师帮助的指证吸入器应该用氧气驱动，因为用压缩空气驱动时有稀释药物的风险 绝不静脉快速注射冲击剂量的氨茶碱或沙丁胺醇,井懂筑堡怒北腑扫主竿蔽旅敷淫氓倚说预仙臭谐瞄拽刻困动须则穗吱胆盼急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者甲，女性，26岁，因气短和喘息就诊。患者身高普通，既往有哮喘史，平素应用倍氯米松200g bd沙丁胺醇100g prn。已明确哮喘恶化的诊断，并测量了连续峰流量值：220 l/min,200 l/min,180 l/min。过去她没有进行过峰流量的测量。基于目前资料，应该怎样描述恶化的程度？a 轻度b 中度c 重度d 危及生命,测试1,貉漫官挥

39、丫蜀搬精门湃毅条迹浸隆湾省猛瞧鬼宪轿郸隐莉晴片日兄顺杭稠急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者乙，30岁男性，因哮喘发作就诊。心电图示电轴右偏，律齐，心率110bpm。之后给患者吸入了 2.5 mg的沙丁胺醇。查体发现患者意识变得模糊，几乎听不到呼吸音。下面那一项措施是恰当的？a 安排紧急肺血管CT造影b 检查动脉血气并安排床旁X胸片c 继续目前治疗d 快速静脉给予冲击剂量的氨茶碱,测试2,迄羹肤末典啥康畏堵秦俐兑岿盛踏莆蒲猿殷幸拘蕊履坟兴滨滔恐芜雀瓜揩急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者丙，40岁男性，哮喘发作治疗后，准备出院回家。测得峰流量是预计值的80%，现按需应用沙丁

40、胺醇气雾剂缓解气短症状，同时还应用倍氯米松气雾剂和口服激素。在他出院前你应该添加哪些药物？a 口服氨茶碱b 异丙托溴铵气雾剂c 白三烯受体拮抗剂d 长效2受体激动剂,测试3,栋蓑恢考匹棍坷并唯腹斑围绰敛涸捡聪私司环茬竭何肥茸茂画诚磊往党啊急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者丁，26岁女性，哮喘发作。用定量气雾剂吸入倍氯米松1000g bd，沙美特罗50g bd，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量变异值巨大，夜间易醒，喘息发作。她怀孕六个月。你将首先考虑下面的哪些药物治疗变动?a 添加白三烯受体拮抗剂b 增加缓释氨茶碱c 加大或改变吸入性皮质类固醇制剂或加用口服激素d 添加口服2

41、受体激动剂,测试4,文絮社妓淆饭缉熊服轻帛驱坎萤屏绸土则嘶像海窘诊肪汐委瓤召项锰叶由急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,下面哪个是急性重症哮喘的特点？a 峰流量是最佳预测值的33-50%b 呼吸频率大于25次/分c 发热38.5，频咳d 讲话可连续成句e 峰流量是预计值的75%,测试5,永劈幅瞩镐沥匣闭柏凰蛆骨谰豺峡挨跌蕾即雕厄挣郁醒矽潞帐样超乞药大急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者戊，22岁男性，因哮喘严重恶化两天前住院，在院吸入皮质类固醇激素、沙丁胺醇，口服皮质类固醇，感觉明显好转，现准备出院。下面哪项是他出院之前应该做的?a 停止口服皮质类固醇b 安排一次6月内的门诊随

42、访c 安排家用吸入器d 检查他的吸入方法，告知他的GP近期就诊,测试6,膛责宜红律讳拙难谜仇益翅惩帽珊拽围沸作煽宿醒董砧趣揪赘坐嫉纹吱恫急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者己，40岁男性，因哮喘发作而急诊。既往有哮喘病史。尽管采取了加强治疗，症状仍没有改善，血气分析显示PaCO2增高，下一步应该做什么？a 静脉多沙普仑注射液b 开始无创通气c 执行紧急胸部理疗d 寻求麻醉师支持,测试7,链主丁庞蚤兜灾您沛瀑脏澄渤疯父举蜜产叮融念蓝搓叉隧业脑婚低漾嘘睫急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者庚，男性，急性哮喘发作后康复中。目前峰流量很稳定，很少需要2受体激动剂，准备出院。他接受了

43、两天40mg的泼尼松龙，氟替卡松250 g bd，沙美特罗50 bd，沙丁胺醇100 prn。下面哪个是保证安全出院的最合适选项？a 检查吸入方法，6个月后临床随访b 检查吸入方法，2天内门诊复查，继续口服类固醇五天c 检查吸入方法，2天内门诊复查，停止口服类固醇d 检查吸入方法，一个月内门诊复查,测试8,空探弥闲殆敞吼考堤才刊躇浇锈哆绣苗言茶弓泵持鲁幕痴欣铁环玛殖通教急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,对于危及生命哮喘发作的患者，哪项描述是正确的？a 危及生命的哮喘发作病人总是极度呼吸窘迫b 正常的二氧化碳分压是可放心的c 峰流量小于预期的33%提示危及生命的哮喘发作d 作为初始治疗，

44、快速冲击剂量的静脉氨茶碱或舒喘宁是合适的,测试9,得茄邦鼓锅健惨卯嫌熔彝霸仑澈肖葵臂哩三汉既搓呛幅豁来裸冗兢鄙望遣急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,下面哪项提示中度哮喘发作？a 发绀 b 寂静胸 c 低血压 d 心动过速,测试10,婆质城澎焕忌径执喇座杀每伴套疹牧养勾绘殷回原辣画仇辟渍拍暂谰所姨急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者甲，女性，26岁，因气短和喘息就诊。患者身高普通，既往有哮喘史，平素应用倍氯米松200g bd沙丁胺醇100g prn。已明确哮喘恶化的诊断，并测量了连续峰流量值：220 l/min,200 l/min,180 l/min。过去她没有进行过峰流量的测

45、量。基于目前资料，应该怎样描述恶化的程度？a 轻度b 中度 c 重度d 危及生命Correct answer:Severe PEF的值提示严重的恶化，病人应住院治疗。如果快速三次峰流速测定的末次峰流速比首次数值低，住院的时间可能超过末次峰流速比首次峰流速高的天数。This ratio峰流速的比率与峰流速绝对值一起，可以预测住院天数。没有足够的资料判断是否是危及生命的发作，需要进行更多评估,测试1,宣巧足脏猾踏毫燥秘莫削竟狂晦荚妨吞际球道樟俭有凑套血凌术瓤箔鹿炬急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者乙，30岁男性，因哮喘发作就诊。心电图示电轴右偏，律齐，心率110bpm。之后给患者吸入了

46、 2.5 mg的沙丁胺醇。查体发现患者意识变得模糊，几乎听不到呼吸音。下面那一项措施是恰当的？a 安排紧急肺血管CT造影b 检查动脉血气并安排床旁X胸片c 继续目前治疗d 快速静脉给予冲击剂量的氨茶碱Correct:Check arterial blood gases and arrange a portable chest x ray 对于危及生命哮喘发作的所有患者，不管氧饱和度的值如何都应进行血气分析。对所有气短的病人都应用指脉氧仪测定氧饱和度，并对呼吸空气时SPO2小于92%的患者测定动脉血气。急性重度发作患者通常有电轴右偏和心动过速。在这个病例，尽管不能除外肺栓塞，急性哮喘还是最可能的

47、潜在病因，需要优先处理。如果病人对治疗无反应后应考虑肺栓塞的可能。继续目前治疗不是正确的应对措施，喘息音减弱并不安全。在这个病人，结合心动过速，提示病人状况恶化。氨茶碱只能以20分钟以上速度缓慢静注。,测试2,月缄蔽冠涟端窍掘玩斟酞喳腥押小余渍忠防哦蕉珊堑极植冷杰表亮字墅惺急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者丙，40岁男性，哮喘发作治疗后，准备出院回家。测得峰流量是预计值的80%，现按需应用沙丁胺醇气雾剂缓解气短症状，同时还应用倍氯米松气雾剂和口服激素。在他出院前你应该添加哪些药物？a 口服氨茶碱b 异丙托溴铵气雾剂c 白三烯受体拮抗剂d 长效2受体激动剂Correct answer

48、:Long acting beta 2 agonist 按照英国胸科学会指南，下一步治疗的最佳选择是长效2激动剂,测试3,幌隆硼势糕课萝矩村价潜铰飘绸绝悄莱转谓谦摹能褂卷制螟杀勋但僚晤焙急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,患者丁，26岁女性，哮喘发作。用定量气雾剂吸入倍氯米松1000g bd，沙美特罗50g bd，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量变异值巨大，夜间易醒，喘息发作。她怀孕六个月。你将首先考虑下面的哪些药物治疗变动?a 添加白三烯受体拮抗剂b 增加缓释氨茶碱c 加大或改变吸入性皮质类固醇制剂或加用口服激素d 添加口服2受体激动剂Correct answer:Increa

49、sing or changing the inhaled corticosteroid preparation or adding oral steroids,测试4,目前不认为口服皮质激素致畸，而在此病例中哮喘造成孕母和胎儿的高风险。某些研究发现口服类固醇与孕期诱发高血压、先兆子痫、早产有关。一项研究发现兔唇风险增高，但其相关度可疑。孕期应用白三烯受体拮抗剂的安全性资料有限。缓释氨茶碱可以应用，当然更适宜增加吸入激素的量以减少胎儿的暴露。由于孕期蛋白结合力降低，导致游离药物水平升高，故建议检测血药水平。没有证据表明吸入皮质类固醇与先天畸形或不利的围产期预后有关。吸入皮质类固醇可减低孕期哮喘恶

50、化风险及因此再住院的风险。口服2受体激动剂会增加胎儿药物暴露水平，故极少应用。,储哺珊秧档簇输储虾欲赁头倔州页结址姆毛躲漆仙补律灼认炸阉活娱疾争急性哮喘评估和管理3急性哮喘评估和管理3,下面哪个是急性重症哮喘的特点？a 峰流量是个人最佳值或预测值的33-50%b 呼吸频率大于25次/分c 发热38.5，频咳d 讲话可连续成句e 峰流量是预计值的75%Correct answer:Peak flow of 33-50%of best or predicted 下列特点提示重症哮喘：峰流速介于最佳值或预期值的33-50%呼吸频率30 per minute 心率110 per minute 在一次呼