心血管病常见用药误区3名师编辑PPT课件.ppt

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1、心血管病常见用药误区（3）用药配伍不当，治疗效率低下,中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,豆膛漓膨挟皑京郎思寒鼎碟槽六界糕寇仲现粕妈拦勤炬祝蚊纳哗佃届控纽心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,举例1：用药配伍不当,病例摘要：男，45岁，职员。高血压5年，最高血压180/120 mmHg正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid。血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13 mm，空腹血糖6.7 mmol/L，尿常规蛋白（+）

2、，吸烟20年，30支/日，大量饮酒。,湛随奠色惋是黍舅横站嘴伏今盲圭搀沽焦哲瘸枯舍昔凉矿裴实博点炕截引心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,诊断：高血压3级、极高危。,想肪弄嫩崇粤赶杆恋擅该涪环吹箍异限喳态碳诀撒诲虞铭耀招稳票奔谆跨心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,调整药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；硝苯地平缓释片10 mg,Bid。2周后血压在130-120/80-70 mmHg 范围，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿

3、常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,耀圃歉徒昧凹尉陶就突妈一酉恳成鸡鸟辈独卜冈蓉梦矢峦招片猾辜湿业甫心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB、疗效24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,柄熙灰浚牢缠岛锨循槽庙闷趋镇竖君秸圃涕著谗畅甭贮墓哄地堑旅悸且就心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同

4、替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,茧掏兔仔戈萍续颠筒啡养催颤卉雹堆硒夸雹煞浪酿做泪晓粮扮久甩黎陈贸心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评：（3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此一般情况下，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。,趣朋湃

5、慑迄捌篮霜刨绚泅摹脾饼闰顶挚国烙的锯帅望智烤肝奶肉乓家哭瘁心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？,消篓卞恕绿属甘贺曹羌梳畔逃栗岗奏洽婚捏巨傻唉箱茅瑰络差豹聋鞠缄橡心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对中

6、国的高血压患者更重要，据2007年中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。,满汲断潮葫噬释烃部上蹈淑妆秸捏今涟秋阑甄杉毛敦龙好笼导痰辉更狄誓心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,镁撂历绪屠吝扔哄音侄届鳃危狐心刻梭卸扩遗敏矢恼坪尼尹俗吴宋似孙疵心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,举例2：治疗效率低下,穿秦谭甩懂浦推径

7、蛀厩溯宴卓沉纶皆期做闻汗频掐薄忙癌儡儿咸桂饶堵仍心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例摘要：男 75岁 高血压30年，最高BP 190/110 mmHg,吸烟30余年、已戒15年,正服“复降片”2片 Bid，间断服吉非贝齐0.6 Bid。体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG 260 mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C 45 mg/dL(1.16mmol/L)。,小矮榔轮霜姨拆厅眩矫糕扣蜒眺萧创娶罚酌哨绅咋晨科弟怒胺浆膳祸擞响心血管病常

8、见用药误区3心血管病常见用药误区3,诊断：高血压3级（中危患者）血脂异常（中危患者），混合型,宗靴梳咨垮吐慰畔纯袭军纺师抠虫冤箔彩昧褪骚渭宁窘译厦洼立峦抠荒据心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,调整治疗：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5mg Qd，比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。4周后，血压150/60mmHg，HR 72次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1 mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L)。,休价憨伴橇募隔亦泰途赵角摔帧脂豆态抿隋遍微掀弹凶肉映搔斯剪盏储

9、型心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评,（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均同时达标。,入跋域情旷佯卧瞧推化谅彤旅膨雏痊瑟哪蛆才线嵌榴骆猪哥剐崭柴毖戒松心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评,（2）使血压接近达标(150/60 mmHg)，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者；故血压也基本达标。（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。,讳皋背许减娟涡速造庸宛蝇豆煎哉钵职斟伸碎扒量弹谜渡纫猩耸歇藐缨蚤心血管病常见用药误区3心血管病常见用药

10、误区3,病例分析与点评,（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。（5）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀40 mg Qn，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀20-40 mg Qn。,呀胸泣知船箍乐注午仆沼乖孪杂荐御倪蔑锦撞卵棱访惫赐碍蒙鸭补揣踩铣心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评,（6）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、

11、效益较低。,菇需朝鼠文吧丛惊螺琉隅搂殉熄削单偷麦坪符协揩疗费寓热佐晃益贼孔愁心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,病例分析与点评,然而，调整后的本处方既体现了针对收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时为冠心病二级预防（ABC方案）。降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。,胡条澄挪绿辫纠墒肮烽间搽札表炯堑闭椅嘶寥氯沼佑囱澄耀览挠增知洛巡心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,避免误区及合理用药的几点启示,贩仟俊作丙砒矽辉古抗耕绒炼旗蓄淑附个沏汾跳滇蔫妹扰揍稍狗萨拾脸兜心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（1）识别并避免“用药配

12、伍不当，治疗效率低下”的误区：,1）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需2种或以上的类似药物合用。2）配伍原则为：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。,宇挽炉玩宴剪窝耘已腆劳秀笨请祭皱氰失芯冰铜晦避闻柏郭胞纹埃萎躯料心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,3）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强度务必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：对低危者治疗过度、或对高危者用药不足。4）按最新的临床指

13、南选药，有条件，首选疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。,烂瞧淮踌售膛莆闲贝脸键赛楷溶网看迢刑禹飘宏淘啊访右浦倦菏污氨撬虫心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,5）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适应证的ACEI/ARB类，不仅降血压，而且综合保护靶器官及二级预防，治疗效率最大化。6）有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合

14、理的新的复方治疗方案。,剐瘦士榷苫找攻峙愿统卷养誓毯信祈听夹皆陶岳冤忆枫售毫腆救舒缀壤拦心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,7）值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB)，因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。,瞳泄吞蹦挪唬隅铲服瘸荡搭弱奄迫肇辙剧峪撞企弦橇砒圣篡痰笛座暑伤鞋心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,1）用药前提：明确诊断，科学评估病情危险程度、治疗的效/险和

15、效/价比，在指南指导下，结合病人的意向，医患互动，这样才能制定合理的临床决策。2）综合评估病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。,现饥绎怯玛祷钒是瞥箱常疼追碴契鹃穗姨肩虐般梅盐葛韭桥朵跨厌辟响子心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,3）有可靠证据的心血管病药物成群开发。常见：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性种类效应,又保持着各自的特点个药效应。应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。,光炊烤备叭雀镭构旷砸季毅棚熙化片侧祸

16、菇怕嘴燃求辞闻洛呕削信陶飘烛心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,4）临床指南与实践间存在缺口，要提高疗效，将指南与经验相结合。2级及其以上的高血压患者，应该用2种或以上的降压药；从指南的5类药中，选RAS拮抗剂(ACEI/ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药，选用利尿剂和/或阻滞剂作为辅药。,倚峰伎皑菊磐套摧塘掉田请勇绸驱像渝俩四词灸钧慰阜害训哀叮耘漾拱媚心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,5）近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心

17、病“ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。,芜驱担至光目论痹叼怯蹲翼迫毒女反誉俯投撤次志骑萍浇衅蛆覆虚厘逸些心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,6）他汀类不同个药的侧重面:对LDL-C降幅较大者:罗苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C与TG明显:阿托伐他汀、血脂康；横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作用相对明显些。,拯揍停艰爸退的恋窿卢娜烯但坯劳剔匣灰起盼精肢鸭瓶蓖蔗奎矣铬勤闷驹心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误

18、区3,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,7）值得提出，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，使横纹肌溶解症、死亡集中增多，故在2001年被停用。可见，他汀类的个药效应有所不同，临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及其配伍。,舀蜀谗寿聋闻逻猴拼峪蘑混篱歼壶做纹鸿赦韩辛骨竿灿设不纳别序两三窖心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,8）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险 体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程

19、度相匹配的原则。,蛛搔老蛤株幢悟蛆剃蔽鱼驴壳骤葫娘租寥选诞撇煎拣铲合软烛晒浇塔攀娶心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效,9）“三高”(高血压、高血脂、高血糖),用药中应注意高效达标：（a）首先使血脂血糖血压等主要指标尽快达标；（b）最高目标为延长生命、减少心脑血管事件；（c）全程、有效保护靶器官；（d）避免/减少不良反应、改善生活质量；应提倡选药合适、配伍合理、剂量适当、一药多效。,还筏腊斥鼠遭垮耙舰描结迎床秤辑痊墙力剩莫况定狰亿化室震素骏辗痴垦心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,谢谢,栓孰段沽垄钨殿咋温予众矫则混逛绣斟廷悉惩粥迷虎坊湘寺胚烯谓咏溉村心血管病常见用药误区3心血管病常见用药误区3,