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1、2023/4/29,外科学第7版,1,定 义,创伤有广义和狭义之分广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。,2023/4/29,外科学第7版,2,2023/4/29,外科学第7版,3,创伤发生率,上升趋势,2023/4/29,外科学第7版,4,分 类,按致伤因子区分 按受伤部位、组织器官区分 按伤后皮肤粘膜是否完整区分 按病情轻重分 创伤评分,2023/4/29,外科学第7版,5,创伤评分,能判断创伤的严重程度和伤员的结局Glasgow昏迷级别(GCS)创伤评分(TS)和修订创伤评分(RTS)损伤严重度分级(

2、ISS)小儿创伤评分系统(PTS)TRISS系统创伤的严重性特点评分系统(ASCOT)CRAMS评分法,2023/4/29,外科学第7版,6,低能量创伤高能量创伤,2023/4/29,外科学第7版,7,闭合性损伤 挫伤 扭伤 脱位 挤压伤 闭合性骨折 闭合性内脏伤,开放性损伤 擦伤 刺伤 切割伤 撕裂伤 挫裂伤 火器伤,2023/4/29,外科学第7版,8,病 理,创伤后组织损害 局部炎症反应 全身性反应及重要脏器功能变化 目的在于修复组织，维持内环境稳定。,2023/4/29,外科学第7版,9,2023/4/29,外科学第7版,10,创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀 充血渗出

3、 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。,（一）局部反应,2023/4/29,外科学第7版,11,表1-1 创伤性炎症的有关介质 微循环改变 PGE2、PGI2、PGA、LT（血管扩张）PGF2、TXA2（血管收缩、血小板聚集）组胺（血管扩张或收缩）血管通透性增高 缓激肽、C5a、3a、组胺、5-羟色胺、FDP、PAF、TNF、LT 白细胞黏附、趋化 C5a、3a、6、7、LT、TNF、PAF、FDP、淋巴趋化因子 细胞受损变质 氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等,2023/4/29,外科学第7版,12,创伤性炎症对组织修复的有利

4、作用,1、血浆的纤维蛋白原变成纤维蛋白，能在组织裂 隙内暂时起填充和支架作用；2、中性粒细胞在补体和抗体的调理下，能吞噬杀灭细菌。3、巨噬细胞能清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒，并有免役功能。4、局部血液灌流增加，提供营养成分和细胞增生的需要。,2023/4/29,外科学第7版,13,1、大量血浆渗出使血容量缩减；2、闭合性创伤的严重炎症，可使组织内压过高，以致血液循环障碍；3、大量组织细胞的裂解产物，可通过血循环损害其它器官。4、在并有感染时，由于细菌毒素作用，使以上不利影响的后果更为严重。,广泛而剧烈的创伤性炎症的不利影响,2023/4/29,外科学第7版,14,体温反应：体温升高 炎症

5、介质作用于体温中枢，如IL、TNF等；感染；体温 中枢受累时体温降低 严重休克；体温中枢受累时,（二）全身反应,2023/4/29,外科学第7版,15,1 交感神经肾上腺髓质 2 下丘脑垂体肾上腺皮质 3 肾素醛固酮 4 抗利尿激素,神经内分泌系统的反应,2023/4/29,外科学第7版,16,表1-2 创伤后增多的激素 激素 分泌器官 主要作用 肾上腺素、去 交感神经-肾上 心博出量增加、周围血管收缩、糖原和 甲肾上腺素 腺髓质 脂肪分解加速 肾上腺皮质激素 肾上腺皮质 蛋白质和脂肪分解加速、糖异生 生长激素 垂体前叶 糖异生、脂肪分解、蛋白质合成 抗利尿激素 垂体后叶 肾小管水分再吸收增加

6、 醛固酮 肾上腺皮质 肾小管Na+、HCO3再吸收，K+、H+排出,2023/4/29,外科学第7版,17,代谢方面变化,1、水、电解质 水钠潴留、碱中毒2、酸碱平衡变化 早期代谢性、呼吸性碱中毒，后期代谢性酸中毒3、能量变化 脂肪分解，250500g/天4、蛋白质变化 分解代谢期 合成代谢期,2023/4/29,外科学第7版,18,严重创伤可使人体免疫防御能力下降。其中有皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2等的共同作用，增加了严重创伤后继发感染的可能。,免疫反应,2023/4/29,外科学第7版,19,创伤的修复,基本方式:由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。完全修复:是组织

7、缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼由原来性质的细胞修复肌细胞、脂肪、神经细胞、软骨再生困难不完全修复:,2023/4/29,外科学第7版,20,局部炎症反应阶段 肉芽组织生成阶段 组织塑形阶段,（三）组织修复和创伤愈合,2023/4/29,外科学第7版,21,组织修复过程三阶段,局部炎症反应阶段:止血和封闭创面，减轻损伤。肉芽组织生成阶段:伤后6h左右，伤口边缘可出现成纤维细胞；约2448h血管内皮细胞增生，形成新生Cap，共同构成肉芽组织。组织塑形阶段:瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收，使瘢痕软化又仍保持张力强度。如骨痂，可在运动应力作用

8、下，一部分被吸收，而瓣骨的坚强性并不减弱或更增加。,2023/4/29,外科学第7版,22,创伤愈合的类型,一期愈合：原来细胞为主 无感染 二期愈合：纤维组织为主 感染,2023/4/29,外科学第7版,23,一期愈合模式图,1.创缘整齐，组织破坏少,2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻,3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入,4.愈合后少量疤痕形成,2023/4/29,外科学第7版,24,二期愈合模式图,1.创口大，创缘不整，组织破坏多,2.伤口收缩，炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,2023/4/29,外科学第7版,25,2023/4/29

9、,外科学第7版,26,影响伤口愈合的因素,局部因素 全身因素,2023/4/29,外科学第7版,27,局部因素,异物存留：首要因素。伤口内坏死、失活组织和血凝块。局部感染局部血液供应障碍。局部固定不良。,2023/4/29,外科学第7版,28,全身因素,营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺少，使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬变、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核一巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复过程。,2023/4/29,外科学第7版,29,1、感

10、染 2、休克 3、脂肪栓塞综合征 4、应激性溃疡 5、凝血功能障碍 6、器官功能障碍,创伤并发症,2023/4/29,外科学第7版,30,创伤诊断,2023/4/29,外科学第7版,31,受伤史,2023/4/29,外科学第7版,32,体格检查,2023/4/29,外科学第7版,33,辅助检查,2023/4/29,外科学第7版,34,详细询问病史,包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后表现、处理经过等。致伤原因:作用部位、人体姿势等。如高处坠落四肢创伤、脊柱骨折。如老年人跌倒、臀部着地股骨颈骨折。如方向盘伤胰腺损伤、心脏损伤,2023/4/29,外科学第7版,35,详细询问病史,伤后出现的症状及演变

11、过程如:颅脑伤后当即不省人事，十余分钟后清醒，感觉头痛和恶心，后又陷入昏迷，应为硬膜外血肿。神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛 症状与全身性变化相关:渴:体内缺水、寒战高热:有较重的感染经过何种处理和处理时间例如使用肢体止血带者，须计算使用时间。既往史:是否有高血压、糖尿病、肝硬变慢性尿毒症或长期使用腺上腺皮质激素等。,2023/4/29,外科学第7版,36,全身检查,神志意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝生命体征R25次/m或100次/mBp2秒危及生命的严重损伤，应先急救。,2023/4/29,外科学第7版,37,局部检查,注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等。闭合伤:查明深部重要

12、组织器官有无损伤。开放伤:伤口形状、大小、深度、出血情况污染程度、有无异物存留深层重要组织器官损伤情况等。,2023/4/29,外科学第7版,38,辅助检查,实验室检查:血常规、尿常规、电解质、CO2CP(或pH)血尿素氮、肌酐、血清胆红质、转氨酶等。穿刺和导管检查:胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管、CVP、心包穿刺。影像学检查:X线、CT、MRI、选择性血管造影、超声波。,2023/4/29,外科学第7版,39,创伤检查的注意事项,抢救生命为首要检查尽量简捷，与问病史同时进行；检查动作轻柔，不可加重创伤症状明显的部位与隐蔽创伤并重接收批量伤员时，不可忽视异常安静的伤员一时难以确诊的，要密切观察，尽

13、早确诊,2023/4/29,外科学第7版,40,创伤的处理急救：包括院前创伤救治和急诊室抢救进一步救治：,2023/4/29,外科学第7版,41,急救,原则：先救命，后治伤常用急救技术：,2023/4/29,外科学第7版,42,常用急救技术,急救技术 复苏 A+B+C 通气 A+B 止血 包扎 固定 搬运,2023/4/29,外科学第7版,43,表1-3 重症创伤的急救 现场急救 急救室处理A（airway）头部侧向、抬起下颌、气管插管、气管切开 口咽吸引、用通气导管 B（breathing）口对口人工呼吸、面罩 呼吸机C（circulation）止血、抬高下肢、输液、输血、药物 胸外心脏按压

14、颅脑伤 用通气导管、给氧 气管插管、给氧、脱水剂 颈椎伤 固定 颅骨牵引胸部伤 闭合伤口、固定、心包穿刺 穿刺、引流腹部伤 包扎 止血、胃肠减压、输液四肢伤 固定 小夹板固定,2023/4/29,外科学第7版,44,2023/4/29,外科学第7版,45,2023/4/29,外科学第7版,46,包 扎,包扎目的:保护伤口、减少污染、敷料和帮助止血。包扎材料:绷带和三角巾；抢救中也可衣裤、巾单。包扎原则:固定牢靠和松紧适度。三点一走行。掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点(多在伤处)和走行方向顺序。绷带卷包扎法:环形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎和帽式包扎等。三角巾包扎法:制作方便

15、，操作简捷，适应各个部位但不便于加压，也不够牢固。有风帽式、燕尾式、蝴蝶式等。,2023/4/29,外科学第7版,47,2023/4/29,外科学第7版,48,2023/4/29,外科学第7版,49,闭合性创伤的处理,固定和制动冷敷、热敷理疗口服外用中药,2023/4/29,外科学第7版,50,开放性创伤的处理,非手术疗法手术治疗,2023/4/29,外科学第7版,51,目的 使污染伤口转变成清洁伤口适应症 8小时内的污染伤口术前准备 充分了解伤情、防治休克、先行止血,清 创 术,2023/4/29,外科学第7版,52,伤口类型及处理方法,类伤口（清洁）类伤口（污染）类伤口（感染）,直接缝合清

16、创术引流、换药,2023/4/29,外科学第7版,53,清创术操作步骤,1、麻醉 2、清洁伤口 3、皮肤消毒 4、清理伤口 5、组织修复 6、伤口缝合,2023/4/29,外科学第7版,54,2023/4/29,外科学第7版,55,2023/4/29,外科学第7版,56,2023/4/29,外科学第7版,57,2023/4/29,外科学第7版,58,2023/4/29,外科学第7版,59,伤口感染的相关因素,2023/4/29,外科学第7版,60,1、伤肢适当固定和抬高，观察血运；2、观察伤口渗液及引流情况，引流物在术后2448小时拔出，如有感染或出血，需拆开缝线，以利于引流和止血；3、酌情使用抗生素，预防感染；4、预防破伤风，用破伤风抗毒素1500IU肌肉注射（皮试后）或用破伤风人免疫球蛋白250IU肌肉注射。,术后处理,