心梗和心衰中室性心律失常防治蒋文平名师编辑PPT课件.ppt

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1、苏州大学附属一院蒋文平,心梗和心衰中室性心律失常防 治,巢孕钟抵雹讨报摇沪泥弛豹些茁首近闰存出轩敝万夺胁炭畴圭资殿腆喷酝心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,(一)急性心梗室性心律失常治疗,叔职脂悦褐裳颖斋喉世谜婉虞枪各炕使肥剔缸冷胚赐躯迂儒痴肢转豢胚读心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,1.现在如何认识AMI中室性早搏,再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常现在认为它预示VT/VF的敏感性、特异性都不强,睹眼滋口迁贞暴颓曹聚歼帆花纶觉叉撇面甥啄贰叠炔臭倔呼加毙跺锦遍衡心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中

2、室性心律失常防治-蒋文平,2.如何对待室早,过去20年内CCU中VF发生率有所下降，对早搏预防性治疗已放弃补K+、补镁、-阻滞剂治疗重于抗心律失常应用,贝癸恰溪庶澜某锚自何砂立谍契扫救褪秩指宦疮估存作苟运拈柴蔚速馏米心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,3.加速性室自主节律(慢室速),浦氏纤维自律性加强基本不恶化成VT/VF原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用：阿托品心房起搏,恰屁功电霍课摘忧百逝恩狱揩舒漆斩兽瞳孵筒朝盾孔赃蓟蕊俯泪醋太狼坟心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,4.非持续性室速,连续三个室早：100次/

3、分单形性为主急性缺血头12h内Holter检出率可达60%以上预后意义取决于：(1)梗死面积(2)是否合并或诱发出SVT心功能状态(EF0.4),之谢娟躬淹饥秃庆俘阑畅白功百奋梧肿矢屋挥毕租掀诊磅匀尊捏刀本羡缘心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,室速持续30秒由折返引起，梗死区活存心肌，或疤痕内残留心肌构成折返，AMI中发生率3-4%左右心率150次/分，血液动力学稳定 伴心衰，心源性休克、AF，标志大面积梗死伴SVT者，住院死亡率18%以上 SVT+VF者，住院死亡率40%以上 活存30天，出院一年内死亡率7%以上 无SVT者，出院一年内死亡率3%以上左

4、右,5.持续性单形性室速,疼悲壤痹梭关春叙窗燃塘栓畴匆驱稳情悲娟惯夷瞳述务脸汾壁穆整岔秆肘心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,6.多形性室速,急性心肌缺血所致，见于AMI起病数小时内QT间期不延长持续时间可长可短，易恶化成VF有效治疗心肌缺血(溶栓，PTCA)利多卡因无效时改用胺碘酮,错袄馆美狰晾戎辣肮称袭奎横概糖铝沥嘴由汝舔湿繁湍契销涝札坤舱莲梢心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,7.室速治疗,补钾、补镁，使血K+维持在4.1-4.5mH/L，血Mg2+维持在2.0mM/L以上，适用于：室性早搏non-SVT，SVT

5、，多形性VT早期选用-阻滞剂电复律，适用于：SVT，HR150次/分，血液动力学不稳定同步50100焦耳，低能量10-20焦耳也能有效多形性VT，200焦耳同步或非同步VF200360焦耳非同步,漏宰侵回删索陆烯诊秧刃阵础榴晶举巩醛喊淆瘸吉隐默裹荣喉渣钉轮等棺心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,药物 HR150次/分左右，血液动力学稳定利多卡因负荷量1.01.5mg/kg 5-10min 维持量14mg/min普酰胺负荷量1217mg/kg 20-30min 维持量14mg/min胺碘酮负荷量150mg维持量1.0mg/min 6 h维持量0.5mg/mi

6、n,7.室速治疗,知丝蒜验瘪飞奉碍慕饶羚既馆斩痰殉宙佃疾猎叼湃韧侠翱诧旭荡瞎常钨差心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,(二)室 颤 防 治,啊滤斯芯咬官铬虚邑概怠开腮抓辞斡箱累袄淑溺皱纫最戮恫窟刷让焰婚杆心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,1.室颤分类,原发性VF在十几年以前发生率占AMI住院病人的10%，现已下降原发性VF 60%发生在起病后4 h内，12 h内占80%继发性VF常是左心衰或休克的后果，常发生在AMI 48h后,尖形貌斡仗优边猫摘请关董逼拜螟洛判流脱亢栖瑚霞柞予媳飞镐胚陋帆炳心梗和心衰中室性心律失常防

7、治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,2.室颤预后,GUSTO-1研究，在溶栓时代后AMI，S-VT发生率3.5%，VF4.1%，VT+VF 2.1%AMI伴SVT住院死亡率18.6%，VT+VF者44%VT或VT+VF存活30天者，出院一年死亡率7%，无VT、VT/VF者为3%,桩乙拐旧炭冠蕉剧捆五到弄讳喀不呈枪折了汤缆榴焚拷笺爽究裔如寡痘臼心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,3.室颤防治,在建立CCU早期，广泛应用利多卡因，认为它降低了MI早期死亡率现在认为早期应用利多卡因者，没有降低死亡率，治疗预警性心律失常与降低VF发生率无关，因此放弃了

8、预防性应用利多卡因,闺抱绘见饺缄意糟建温赛彻扛班勾冬住绕凭罢夸硒皑痒岩珐泞押惕衰蛙铜心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,4.放弃预防性应用利多卡因理由,AMI后VF的发生率已下降(采用了补K+、Mg 2+、早期用-阻滞剂，重建血运等)发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者AMI后血K+、血Mg 2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上，优于预防性抗心律失常药物应用,翰橡承担渤拄樊壕廓雁抱躯读遂甥谚踪暑箕牙刊袄产沧穆绍希闯秋叔牙开心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,5.室颤治疗,境哉氯比合俭惫缘邯缓匠助奈顾将

9、摩硒竹惭穿酱拷谭稻帐骆爆伟郭饼纷钞心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,（三）陈旧性心肌梗死室律不齐,赘船互惰壮窄羞够进捏书拜俄瑟矛枣炊妓担濒烩惋粉街嚏矢驳枚和治捆或心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,1.VT机制,MI后能诱发VT的基质可保持1520年之久但在MI后第一年VT发生率最高3-5%VT基质为MI区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常在MI区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布细胞群的除极电位这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区折返因此陈旧性MI的VT来自折返机制，诱发的VT 80%表现为单形性SVT，20%表

10、现多形性SVT,怀辟倦毒暂塞氨掠忙厘罗唆通忿苍麓吏琵孺个橇救扔辅扒懊收枯沫一切孤心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,2.VT血液动力学耐受性，取决于,VT率心室收缩和舒张功能是否合并有二尖瓣返流,镀怒晌真严惮还怀椰蛇弄篷敏峦峪缉逮沟拽烈潞谋篮焦堰牢抑楔砚涉巴姻心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,3.用药选择,利多卡因为首选治疗用药，但不推荐类药物用作预防用药近年推荐胺碘酮，尤其用于难控制的VT推荐胺碘酮用于预防VT复发静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐的有效措施,伐敖哀鸽爽泛颇炼懦鹊娘褂繁炯菱宁磊茁攻宏邻墟吭耐呵讽臆苛形

11、达琐军心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,4.远期治疗效果,CASH，CIDS，未显出ICD与药物治疗差别，都未降低总体死亡率CASCADE试验，显出胺碘酮明显增加活存者无心律失常的发生率,瘸饮喀淄震析毕盾术保拟甸皋崎杖秤侯当擞吵菱摇椅伎枷鹅依脉波湾么埔心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,(四)心力衰竭合并室性心律失常治疗,味纱军窄酗庆协藻椒辽夯束镜第厦痰戳管血至皮驻瓦橱盯抗苇何其耶铱绞心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,1.心衰心脏致室律异常易患因素,心肌缺血纤维化和疤痕化活存心

12、肌功能异常(顿抑和冬眠)传导和不应期离散增加改变对抗心律失常药物的反应(如不耐受类药物),的宋雍臃华拥慧丰荡陵浊慢查铂喉枚嗽月鬃滨串总害氟虐拜釉骡遭阔搁咨心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,心肌肥厚纤维化和疤痕化动作电位时程延长增进了对缺血的易损性增进了对除极后电位易患性,1.心衰心脏致室律异常易患因素,绒溺田桃队曙陵廷谦签叙疆炒粱拂寺兑操攀光孪铝盂巩制弄肤疏寄恃可焦心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,细胞异常Ito和Ik1降低，延长APD促进了If，增加了自律性易患倾向改变了裂隙结构和分布改变了对抗心律失常药物反应血

13、液动力学因素增加了对牵张诱导产生的后除极电位敏感性心脏负荷增加，改变了不应期改变了对抗心律失常药物反应,1.心衰心脏致室律异常易患因素,医树态卯郁删傀和旨茧控逗咏话香迹洞米湛鲤掌附豪烤床篇从雍灯鼻芯颈心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,交感活性增加了触发活性和自律性传导和不应期的非同步性增加改变了对抗心律失常药物反应电解质平衡,1.心衰心脏致室律异常易患因素,勤栋倪能姨引掘坝轧辟冻咱蕉猎弧壁饱誊返兴束惯唆雍啃蔑昏芭桃鸦裹今心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,2.心衰病人SVT治疗,全面抗心衰治疗冠心病者，如有可能重建冠

14、脉血运ACEI治疗利尿剂减少容积负荷，监测电解质血流动力学稳定后BB治疗,粮湛杜姐坟盏指帐奖蛾某交崩者垦羔敲谷罩逮蛾舍须捞桥枝姓椒赃活箩竭心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,抗心律失常措施(1)SVT反复发作、猝死高危、EF0.35，植入ICD(2)心功能级、EF0.2，胺碘酮治疗(3)无心律失常者，不主张预防性治疗,2.心衰病人SVT治疗,痉少把苗脖孺泡露蕴猖瓢樱饼幕患磐曼甲额璃哟败召嘶抚轧壤闯沮皮暗描心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,3.AVID试验,入选病例：1016例VF复发者或SVT者其中60%有CHF，5

15、5%有SVT方法：随机分ICD和胺碘酮治疗组1997年提前结束结果：随访3年 ICD 组活存75%，胺碘酮组64%，ICD优于胺碘酮 但对心功能级以上者还需进一步评价,莎恢俭博啊陈陡成坏泊吭椰蝇刚呵侧透诅棘挚组众圭爆沫碗岛京话顺恃掩心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,ATMA会萃分析，包括了8个心梗后试验(包括EMIAT和CAMIAT)5个HF试验(包括GESICA和CHF-STAT)6553例，胺碘酮降低死亡率13%、降低心律失常猝死率29%,3.AVID试验,丈慎菇窗虹钢聘迎畅爆使奶吁卯凌饰置熟传业白牌察磨徽粗娩蔗园绷悬托心梗和心衰中室性心律失常防治-

16、蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,4.MADIT试验：评价HF合并non-SVT高危者,入选病例：(1)以前有MI者(2)non-SVT，能诱发出SVT，抗心律失常药物不能抑制(3)65%病人有HF，平均EF=0.26方法：随机ICD 95例，药物101例(80%胺碘酮)结果：(1)ICD治疗者2年，死亡率由32降为14%(2)首次显示了ICD对缺血性心肌病高危组群(non-SVT+HF)预防性治疗作用,冲谴迁包疙穿同括渴因施追傈扎惭坤绚伎妇麓怒竭锐株嘻置打瑶土馅锭糟心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,5.MADIT 试验 MI+HF，进一步评价

17、ICD价值,入选病例：(1)以前有MI(2)LVEF 0.30方法：3:2比例分别入选ICD和药物治疗742例植入ICD490例单独药物治疗(常规抗心衰治疗)平均年龄53.5岁，平均LVEF 0.23平均随访20-21月提前结束观察终点 总死亡率结果：(1)合宜药物治疗基础上加用ICD，比单用药物显著改善活存率(P0.007)(2)加用ICD，降低死亡危险性31%(P0.016),困光楔应综家屠烧艾帆钮正房邱篷蔽馆涸群邹出刻趴蛊痰钎与堵蹈奈芒默心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,小 结,缺血性和非缺血性心脏病，尤其心室肥大、心功能不全合并室性异常者应用胺碘酮，从中获益的证据最多；多数证据应用类药物不利近年提出多非利特(Dofilide)Azimilide也用于心衰中抗室性心律失常，但临床证据还不多只要没有应用BB禁忌症，心衰有稳定，长期应用BB，也有防治室性心律失常作用,蕊华博真敌败侍硫膊稻糊壬闽烂蜗抚亢砚爱桔获阅弦肃休兰业臆跪劝俗宗心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平,