新医三附院输血科TEG培训文档资料.ppt

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1、,整体层面监测凝血功能,TEG 是什么？,TEG是什么？,血栓弹力图(Thrombelastography,TEG)TEG用物理方法在体外模拟人体内环境下凝血、纤溶过程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。它实现凝血因子启动、纤维蛋白织网、血小板粘附聚集以及纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌信息。,TEG是什么？TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,4,TEG简介,血凝块形成的速率 血凝块的强度 血凝块的稳定性,凝血状态,监测整个凝血过程,检测:

2、血凝块强度的变化和时间,只供内部培训用,TEG有什么？TEG能干什么？,TEG检测的主要种类,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、MA、LY30,参数：R、K、a、MA、LY30,特殊：MAADP,ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形ADP激活-ADP图AA激活-AA图A激活-纤维蛋白图,只供内部培训用,常规检测,评估凝血功能正常or异常?低凝患者，出血风险：指导成分输血 高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC,TEG

3、反映凝血-纤溶全过程,时间(min),探针旋转振幅(mm),TEG能够反映除血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,TEG每个参数都有明确的临床意义,实验结果参数1：R（凝血时间）,R值：检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成振 幅达2mm所用的时间，表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间，反应凝血因子的活性。R值延长：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂，可通过注射新鲜冷冻血浆（FFP）而纠正。R值缩短：表示高凝，凝血因子活性较强，血液呈高凝状态，需要用抗凝药物纠正,实验结果参数2:K 值和()角（

4、血块形成速率）,K值 从R时间结束到振幅度达20mm所用的血凝块形成时间，高纤维蛋白原活性可使K值缩短 低纤维蛋白原活性及抗凝剂的使用可以使之延长,Angle（）角 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角 主要反映纤维蛋白的功能,实验结果参数3:MA（最大血块强度）,MA值：反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性，主要受纤维蛋白及血小板影响，血小板质量或数量的异常都会影响 MA增大：显示血小板功能强，易形成血栓，需要进行抗血小板治疗。MA减小：显示血小板功能弱，易出现出血，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，可通过补充血小板制剂进行纠正。,参数4：LY30与EP

5、L值（血块稳定性）,LY30MA值最大振幅出现后30分钟内血凝块的振幅衰减率的百分比。若LY308%，提示纤溶亢进EPLMA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。,正常图形,TEG实际图例分析,血小板功能 正常,凝血因子活性正常,纤溶正常,纤维蛋白正常,凝血因子活性高,虽然病人在出血，如果再补充血浆易出现栓塞建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,血小板功能 正常,TEG实际图例分析,凝血因子活性强,纤维蛋白正常,纤溶正常,血小板功能强,TEG实际图例分析,血常规显示：血小板数量偏低时，一般要进行输注PC来纠正TEG显示：血小板功能较强时，这时并不需要补充PC 建议治疗：

6、抗血小板药物,血小板功能强,凝血因子活性正常,纤维蛋白正常,纤溶正常,美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用TEG跟踪研究结果显示：MA参数67-72mm,血栓发生率16%；MA参数72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数67mm将大大降低血栓的发生。建议治疗：抗血小板+抗凝处理,TEG实际图例分析,血小板功能强,凝血因子活性强,纤溶正常,凝血因子活性高血小板功能强,建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响 后输入 FFP,凝血因子缺乏,如果病人在出血,TEG实际图例分析,凝血因子低,手术原因?血管内皮?凝血原因?,低纤维蛋白原水平,建议治疗：输入冷沉淀或FFP,如果病人在出血,凝血

7、因子正常,TEG实际图例分析,纤维蛋白原低,血小板功能 正常,纤维蛋白原低,血小板数量低或功能不良,建议治疗：输入血小板,如果病人在出血,凝血因子正常,血小板 功能低,TEG实际图例分析,血小板功能 正常,LY30 8,EPL 15,凝血因子活性低,TEG实际图例分析,原发性纤溶亢进,原发性纤溶亢进：正常凝血，异常纤溶。建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸,LY30 8,EPL 15,TEG实际图例分析,血小板功能 正常,凝血因子活性强,继发性纤溶亢进,继发纤溶亢进：异常凝血，正常纤溶。建议治疗：抗凝处理如肝素,各参数临床意义,只供内部培训用,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体

8、的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,TEG图形甄别凝血功能障碍,25,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态（低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态（高凝血因子活性和高血小板功能）,继发性纤溶亢进,病例1 白血病患者，男，56岁，一般状况良好，检查发现身上有出血点，出凝血时间基本正常，血常规显示：HB56g、PLT5310 9/L。治疗方法：输注冷沉淀20U/血小板2个治疗量 TEG显示：K值、MA值均有

9、明显改善，CI值达到正常范围，临床症状好转。,病例2 原发性肝癌患者，男，67岁，术前各项指标正常，术后第二天病人有出血、出凝血时间基本正常，血常规显示：HB66g 治疗方法：输注冷沉淀20U/血小板2个治疗量 TEG显示：K值、MA值和CI值改善明显，临床出血症状得到有效控制。,病例3 胰腺癌患者，男，56岁，患者术后第三天有出血，出凝血时间偏低，血常规显示：HB96g，临床申请血浆800ML，冷沉淀20U 临床输注：血浆800ml/CRYO20U 输血科建议无需输注 TEG 显示：R/K/MA/CI值均高，出现高凝状态,只供内部培训用,快速TEG检测,r-TEG-明显缩短检测时间，对于指导

10、外伤、重症、急诊、手术患者临床治疗意义更大,Jeger V,et al.J Trauma 2009,66(4):1253-1257.,Jaeger等人报道了改良的rTEG方法Rapid TEG，即用TF和高岭土同时激活内源性和外源性凝血通路,r-TEG与普通TEG的参数差别在于ACT值,r-TEG ACT 正常范围：86-118s，反应凝血启动阶段，意义与普通TEG的R时间相同,r-TEG的图形特点,标准的Kaolin TEG Test,快速TEG,只供内部培训用,肝素酶对比检测,1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果,*,Copyright 2012 Haemonetics

11、Corporation,肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*,临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。,现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/

12、反跳/过量或凝血因子缺乏导致。,肝素酶对比检测-判断体内肝素残留/反跳,33,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测,绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K),R 时间 KH=K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,R-R,普通TEG R10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致,34,肝素酶对比检测（2条曲线）,临床价值：通过2条曲线对

13、比，可以判断肝素类对凝血功能的影响（如体外循环术后出血、透析术后出血、不明原因出血以及判断肝素类效果,肝素酶对比检测,肝素酶对比检测,肝素酶比对检测，判断肝素的残留,CKD V期患者，不明原因出血。检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常,给予20mg的鱼精蛋白之后，出血停止，TEG图形恢复正常,普通检测：一条直线，提示严重低凝肝素酶杯：正常图形。通过对比，判断肝素残留,TEG肝素酶检测-手术切口出血,患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天,临床症状：手术切口处出血,TEG检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精

14、蛋白中和,案例1,TEG肝素酶检测-手术切口出血,临床症状：手术切口处持续性出血,TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测：TEG肝素酶杯检测,患者，男性，37岁诊断：粘液瘤手术：粘液瘤术后4天,案例2,TEG肝素酶检测-手术切口出血,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆,案例2,只供内部培训用,AA类 ADP类药物检测（血小板图检测）,1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估缺血事件和出血事件发生的风险,只供内部培训用,血小板上受体介绍,Chintala M et al.Proteinase-activated receptors:a

15、ntagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin,a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease.J Pharmacol Sci.2008;108:433-8.,只供内部培训用,PlateletMapping 检测示意图（ADP）,A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂,CK,A,ADP,AA,MATHROMBIN,MAFIBRIN,MAADP,MAAA,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,KH,只供内部培训用,

16、TEG血小板图检测血小板功能及用药,57.5%活性,42.5%抑制,100%活性,血小板抑制率,CK,ADP/AA,A,MA(CK)：基线的血小板功能+纤维蛋白功能MA(ADP/AA)：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能MA(A)：纤维蛋白功能,Kaolin,ADP/AA,45,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,血小板图检测-血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,血小板图3个重要参数抑制率（单位：百分数）AA抑制率-阿司匹林ADP抑制率-P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷/替格瑞洛）MAADP（单位：mm）检测P2Y12受体抑

17、制剂 MACK（单位：mm）反映血小板和纤维蛋白相互作用的血凝块强度,TEG小板图模式图,抑制率计算公式A：全部血小板对血凝块强度的贡献B：被抑制的血小板部分BA就是药物对血小板的抑制率,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,抑制率：抑制率低：介入术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率50%或ADP抑制率30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）MA（ADP）MA（ADP）47mm,提示血小

18、板功能过强，有发生血栓风险。MA（ADP）31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗（2013年ADP抗血小板专家共识）为外科提供手术时机MA(ADP)50mm一天内手术,TEG血小板图参数意义(内科价值),Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,血小板图参数-内科价值,47,只供内部培训用,图形实例,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为10.2%，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为67.2mm，说明患者血栓风

19、险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为59%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为51mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：增加氯吡格雷类药物剂量。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为59.8mm，说明患者血小板功能正

20、常（正常范围：50-70mm）；ADP%为82.1%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为21.3mm，说明患者出血风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：减小氯吡格雷类药物剂量。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为54.3mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为20.4%，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为44.7mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）

21、建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为71.8mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为57.9%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为39.9mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。,案例,62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用

22、冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图,TEG 普通试验（输完1.5单位血小板时）,输10个血浆和1个半单位血小板后，凝血功能基本恢复,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,再次支架术后一个月后TEG血小板图(再服波立维半片/日两周后）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,病例.TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药,男，56岁，因发作性右上肢无力10天，言语不清3小时，于2015-01

23、-04入院。诊断：1.短暂性脑缺血（TIA）发作 2.脑血管狭窄（多发）3.脑梗死（双侧基底节区）4.高血压3级 极高危药物治疗：双联抗血小板治疗，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg（患者入院前一周一直服用氯吡格雷）患者1月5号-9号住院期间，反复TIA发作。,病例.TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药,AA抑制率9.6%50%,1月5日 血小板图检测结果,ADP抑制率 0%30%,提示：ADP的抑制率为0%，提示患者很有可能属于CYP2C19 LOF型患者，对于氯吡格雷不能代谢,病例.TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药,调整药物：血栓弹力图提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低

24、，予以调整阿司匹林用量，300mg；更换药物替格瑞洛（倍林达），90mg，Bid,AA抑制率52.2%50%,调整阿司匹林用量，300mg,ADP抑制率38%30%,调药后，抑制率达标，患者情况稳定，未再复发TIA，1.15日出院。,替格瑞洛（倍林达），90mg，Bid,1月12日 血小板图检测结果,只供内部培训用,如何在临床中应用？,TEG的临床应用价值,TEG的临床应用-TEG在各个科室，各种疾病都有广泛的应用价值，为全科检测,普通TEG-判断DIC/协助诊治,64,引起DIC的常见原因,现有DIC评分，并不完善,不同DIC阶段，病理生理过程不同,TEG检测-不同类型DIC类型的表现,如果

25、病人出现这种图形，毫无疑问，它是继发性纤溶亢进,说明这个患者，目前不存在显著的纤溶亢进，即便D-二聚体，FDP可能升高,哪个指标检测纤溶的程度？DIC高凝期：如果仅仅是高凝，是什么表现？如果是高凝+纤溶,TEG在不同类型的DIC下的不同的表现,TEG检测-不同类型DIC类型的表现,1.目前不存在显著的纤溶亢进，2.需补充相应的凝血成份，并适当给予小剂量肝素,1.存在显著的纤溶亢进，可谨慎抗纤溶，但需要密切监测病情变化；给予适当的小剂量肝素2.可能需补充相应的凝血成份,DIC的低凝期（凝血成份的消耗）如果是单纯表现为低凝如果是低凝同时伴有显著的纤溶亢进,TEG在不同类型的DIC下的不同的表现,虽

26、然常规实验室检查诊断DIC的敏感性较高，但是特异性低。（17）TEG能够快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纤溶亢进，因此能够协助诊断DIC。（18）TEG能够对DIC进行分期，协助诊断治疗。17.Taylor FB Jr,Toh CH,Hoots WK,Wada H,Levi M.Towards definition,clinical and laboratory criteria,and a scoring system for disseminated intravascular coagulation.Thromb Haemost.2001;86(5):1327-1330.18.Na

27、tes JL,Aravindan N,Hirsch-Ginsberg C,et al.Critically ill cancer patients are not consistently hypercoagulable after craniotomy.Neurocrit Care.2007;7(3):211-216.,TEG协助诊断DIC,62岁女性，左侧额叶脑瘤。患者术前行肿瘤栓塞术，随后立即开颅切除肿瘤。术中并发凝血功能障碍导致大量失血。给予10U RBC,4 U FFP,20 U PLT，factor VII.,案例分析,71,Neurosurgery 68:E1165E1169,2

28、011,给予5 g Amicar和10袋cryo，出血显著减少。,案例分析,术后一年，病人完全康复，没有局灶性神经功能缺损。,Neurosurgery 68:E1165E1169,2011,普通TEG检测-外伤后纤溶亢进诊断,73,创伤后患者凝血显著改变,Medical Hypotheses 75(2010)564567,轻微,中度,重度,严重创伤,外伤时患者凝血状态改变,在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；严重的外伤中，患者则可表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进,纤溶亢进-死亡率显著增加,J Trauma Acute Care Surg.2012;73(2):365-37

29、0,n=41,2%,98%,n=1955,1996例外伤后患者发生纤溶情况（以LY30%7.5%作为诊断标准）,纤溶亢进的患者死亡率明显高于对照组,P0.01,n=41,n=1955,抗纤溶治疗，显著降低死亡率,Lancet 2011;377:10961101,1101.e12.,使用氨甲环酸治疗的患者死亡率明显低于对照组,P0.01,n=574,n=489,使用氨甲环酸情况,死亡率,n=10060,n=10067,CRASH-2研究,TEG检测诊断纤溶亢进，指导治疗,车祸伤后持续性胸腹部出血的患者进入急诊ICU前给予700ml的晶体液入院后立即给予TEG检测，进入急诊后12min内出结果,纤

30、溶亢进,ISBT Science Series(2007)2,159167,给予2g氨甲环酸后，同时给予输血,再次行TEG,ISBT Science Series(2007)2,159167,凝血功能恢复正常,TEG检测诊断纤溶亢进，指导治疗,普通TEG检测-妇产科的价值,79,临床价值：高凝状态判断产后出血的输血策略,孕产妇的TEG参考值范围,结论：孕妇的凝血情况与普通人不同，对于孕妇进行TEG凝血检测，建议临床使用推荐的孕妇参考值范围，对于孕期凝血会有更准确的解释。,Thrombosis Research 128(2011)e14e17,MA增大，流产 风险增加,Human Reprodu

31、ction Vol.18,No.12 pp.2540-2543,2003,MA 64mm，可能提示流产的风险较高,管理持续性产后出血,PPH的原因：子宫收缩乏力（80%）胎盘问题，包括胎盘残留和异常胎盘植入产道创伤全身性疾病（包括遗传性和获得性凝血功能障碍）凝血评估 凝血功能障碍常常是产后出血的早期特征，甚至早于由于大量输血引起的稀释性凝血病 建议早期评估凝血状态以查明凝血功能障碍POC测试，如TEG,提供快速结果及全面信息指导PPH止血治疗凝血检测建议:一旦明确持续性PPH诊断，即应进行凝血检测以指导后续治疗。标准测试应包括血小板计数，PT,APTT.纤维蛋白原浓度。如果可用，标准测试以外，

32、还应进行POC测试 凝血状态评估应每45至60分钟重复检测，直到出血被控制和凝血功能异常得到纠正。,82,TEG指导的产科输血方案,输冷沉淀CK R8.3minCK K 2.0minCRT R1.7minCRT K 1.9min CK 63.8CRT 65.7输血小板CK MA 69.4mmCRT MA 67.1mm纤溶亢进LY30 7.5%,考虑到产房对于凝血异常的担心，在一些情况下，传统凝血筛查和全血细胞计数不能提供充足的信息：如凝血功能障碍和产妇和接受抗栓药物治疗（如LWMH）的产妇，进行局部麻醉产后大出血的患者，需要输注哪种血制品妊娠的患者，具有潜在的血栓风险（发生静脉血栓）TEG参数

33、，可以很好的体现妊娠患者的促血栓状态。MA值可以反映血小板和纤维蛋白的相互作用，妊娠患者，MA值显著增加。妊娠期血小板减少症，MA仍然提示增加。直至血小板数量显著降低至50*109/LTEG 可以帮助麻醉科医生更好的判断患者的凝血状态TEG可以评估高凝状态和凝血缺陷反复流产的患者，MA值显著增加通过TEG评估凝血全貌，进行麻醉穿刺时更安全，还可以减少不合理的血制品使用和止血药物使用TEG的快速信息反馈，对于大出血患者，可以非常理想的检测患者的凝血改变,TEG应当在每一个产房使用,背景：TEG已经在围术期用于检测凝血状态并且指导血制品的应用（如肝脏移植），减少不必要的输血与ACT和传统凝血检测指

34、标相比，TEG对于预测心脏外科CPB手术围术期出血事件的一个非常具有显著意义的判断指标，可以帮助判断是否需要2次手术,只供内部培训用,TEG 血小板图检测-指导术前抗血小药物停药时间,TEG指导术前抗血小板药物停药,既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？停药时间？一周？3天？5天？-存在争议是否有客观数据指导？TEG,86,根据入院时的MA（ADP）的值，预估停药时间,目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进

35、行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。,87,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,国际指南支持使用血小板功能检测来选择手术时机,2012 心胸外科抗血小板患者接受心脏/非心脏手术指南最新进展,IIa,IIb,床旁评估围手术期血小板功能对于减少血制品的输入可能是有用的（证据级别B）,双重抗血小板治疗的患者，根据血小板抑制率测试来选择手术延迟时间，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理,IIb,只供内部培训用,TEG

36、血小板图检测-指导个体化抗血小板药物使用,抗血小板药物抵抗的概念,阿司匹林抵抗,氯吡格雷抵抗,临床阿司匹林抵抗服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件生化阿司匹林抵抗服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：延长出血时间；抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或 在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响,Wiviott SD,et al.Circulation.2004;109:3064-3067.Nguyen TA,et al.J Am Coll Cardiol.2005;45:1157-1164.,治疗无效：在氯吡格雷治疗中仍有临床事件发治疗抵抗：指氯吡格雷不能达到预期的药效学作用,

37、药物抵抗发生率,心衰患者:56%David CS,2002稳定性心绞痛患者:29.2%Gum PA,2001急性心梗患者:35-40%Kjell A,2003,阿司匹林抵抗发生率,约10-63%的患者接受常规氯吡格雷治疗（300mg负荷剂量继以75mg/d维持）时不能达到足够的抗血小板作用。,氯吡格雷抵抗发生率,Gurbel PA,et al.Circulation.2003;107:2908-2913.Angiolillo DJ,et al.J Invasive Cardiol.2004;16:169-174.Lau WC,et al.Circulation.2004;109:166-171

38、.Mobley JE,et al.Am J Cardiol.2004;93:456-458.Lepantalo A,et al.Eur Heart J.2004;25:476-483.Matetzky S,et al.Circulation.2004;109:3171-3175,阿司匹林抵抗，增加远期心血管事件发生率,Grotemeyers follow-up study最初有36%的脑卒中后患者对阿司匹林未达到预期的抗血效应2年的随访中，这些患者血管事件风险增加高达89%(p 0.0001),Grotemeyer KH,et al.Thromb Res 1993;71:397,阿司匹林长期应

39、用衰减效应,阿司匹林治疗后:随着治疗时间的延长,最大血小板聚集比例逐渐提高(第2个月比第24个月:p0.05),JACC 2004,43(6):979-984,胶原诱导的最大聚集率,美国FDA关于抗血小板药物的黑框警告,2011年美国FDA对于波立维、普拉格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的黑框警告：存在药物无效或低效；警惕出血风险,！,2011 Haemonetics Corp.,抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议,2014-12,中华医学会心血管病学分会 中国专家建议2014HPR是PCI后血栓事件独立危险因素，60%早期支架血栓事件可用HPR解释，在ACS预测价值更明确CY

40、P2C19等位基因是缺血事件的独立危险因素CYP2C19*2 等位基因纯合子HPR 临床缺血事件风险最高Arctic-Gene研究（n=1420，PCI）结果显示，慢代谢中40.27%对治疗反应良好，快代谢中30.9%疗效不佳血栓事件的判断应结合血小板功能检测结果、临床和介入手术特点综合考虑,高血小板反应性与缺血事件风险,2.关于P2Y12受体抑制剂治疗反应的临床检测建议,PFT（血小板功能检测）预测出血和血栓临界值,强调：应结合临床危险因素（老年，贫血，肾功不全，DM,BMI,抗凝药，既往缺血/血栓病史，更强P2Y12抑制剂）整体评估,TEG血栓弹力图欢迎大家来输血科进行更深层次的学习,THANK YOU,基础凝血和纤溶系统评估，更全面，更准确评估血栓发生风险评估阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板反应，指导个体化抗血小板治疗指导抗凝药物使用，判断抗凝药物效果（尤其针对肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿加曲班、达比加群）判断手术时机，减少术中和术后出血判断2次手术风险分析临床出血原因，指导血制品的使用。,