护理文件书写培训精选文档.ppt
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1、教学目标,1、了解护理文件书写的意义2、了解护理文件书写的种类3、熟悉护理文件书写要求4、掌握生命体征记录单的书写,什么是护理文件书写,指护理人员从事护理工作中获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。,护理文件书写的意义,1、沟通2、评估患者3、调查研究4、教学资料5、考核6、法律依据,护理文件书写的种类,1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单5、入院护理评估单6、转运交接单7、翻身卡8、交班本,1、护理文件书写一律使用蓝黑水笔。2、护理文件书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则,内容简明扼要,应用医学术语确切,不得强加主观评判。,书写要求,书
2、写要求,3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。4、护理文件书写过程中出现错字时,应当用同色笔双线划在错字上,不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,书写要求,5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔,注明修改日期并签名,要求保持原记录清楚可辨。6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件,应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。,书写要求,7、护理人员应根据病情变化,对住院病人按病情需要书写护理记录单。8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情
3、况,书写手术护理记录单。,书写要求,7、护理人员应根据病情变化,对住院病人按病情需要书写护理记录单。8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况,书写手术护理记录单。,书写要求,9、因抢救急危患者,未能及时书写护理记录单的,有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。10、所有护理文件都应妥善保存,不得遗失。,一、生命体征记录单,楣栏、一般项目栏、特殊项目栏,均使用蓝色水笔书写 使用阿拉伯数字表述,一、生命体征记录单,楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号 入院日期、住院病历号。,一、生命体征记录单,一般项目包括:日期、住院天数、手术后天数等。,一、生命体征记录单,日期:第一
4、日应填写年、月、日,如在同一页中遇到新的月份或年度,则应填写月、日或年、月、日。,一、生命体征记录单,住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。,一、生命体征记录单,手术日期或分娩日期:以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日如在同一张体温单上作第二次手术,则用分子式表示,第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。自手术或分娩次日开始计数,连续书写14天。,一、生命体征记录单,4042之间的记录:用红色笔纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,,一、生命体征记录单,体温测量与绘制时间同步,为26一1014
5、1822口腔体温以蓝色实心圆表示“”,蓝色圆珠笔连线腋温用蓝色圆圈内加叉表示,“”蓝色圆珠笔连线肛温用蓝色圆圈内加点表示,“”蓝色圆珠笔连线,一、生命体征记录单,物理降温用红“”表示,并用红色虚线与降温前体温相连,体温不升,用蓝色在35以下敲上“不升”图章,体温绘制不连线。脉搏:以红点“”表示,红圆珠笔直线连线。,一、生命体征记录单,使用心脏起搏器的患者,心率应以“”表示。脉搏短绌时,应两人同时测量,心率以红色空心圆圈表示,“”,脉率以红色实心圆表示,“”,心率与脉率用红色直线相连。如果患者“外出”,则体温绘线不连。,H,一、生命体征记录单,呼吸记录区 用蓝色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
6、如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。,一、生命体征记录单,使用呼吸机的患者,呼吸应以蓝色“”表示。在体温单相应时间内呼吸次数下敲“”的图章,一、生命体征记录单,测量频次:1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次2、患者体温37.5及以上时,每日测量4次,为6:00-10:00-14:00-18:00,直至正常一天后测体温每曰1次。,一、生命体征记录单,3、如患者体温39。C以上时,每4h测量1次,为6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00,体温降至38。C以下后按每日测量4次,直至正常一天后测体温每曰1次。4、儿科、新生儿
7、测量时间例外。,一、生命体征记录单,5、病危及I级护理病人:每日测体温4次。6、新病人:从入院起至次日,每天测量体温4次,以后为每日测1次7、术前一天测14:00、18:00体温,手术病人于术晨6:00测体温,术后起每日测量体温4次至少连续三天(手术日不包括)至体温正常改为每日测1次,,一、生命体征记录单,出现体温、脉搏、呼吸异常,均应重新测量,确定无误后应及时与医师联系,一、生命体征记录单,特殊项目栏包括:血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高、药物过敏等内容。,一、生命体征记录单,1、血压:记录频次:新入院患者当日测量并记录血压根据医嘱血压测量的频次,如qd血压量、bid血压测量均在体温
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