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1、(一)抗菌药物 临床应用的管理(二)抗菌药物临床应用的基本原则(三)抗菌药物敏感试验(四)治疗药物监测(五)抗菌药物的预防性应用(六)抗菌药物的联合治疗(七)抗菌药的投药法,(一)抗菌药物临床应用的管理,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科,其中细菌性感染最常见,抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种,抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国178家医院统计,住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97),联合用抗菌药者占41国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95,

2、不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应,其中40系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋,其中95以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿,编写“指导原则”目的规范和合理应用抗菌药,避免和减少无指征滥用避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应,尤其是严重不良反应,使临床用药安全有效,减少细菌耐药性的产生,药事委员会职责,制订本院抗菌药物处方集监查本院抗菌药物使用情况教育和培训,提高各级医师合理用药水平,抗菌药物的分级管理,非限制类限制

3、类排除类医院细菌实验室进行药敏试验所采用药物应与之相配合各医院应根据本院专科设置,收治对象及医院等级,制定本院应用抗菌药物的处方集,非限制类抗菌药,疗效确切使用安全,不良反应较少价格相对较低医师可根据病情需要开处方,限制类抗菌药,较易引起耐药菌产生价格较贵有某种安全性原因临床应用时可采取不同的限制措施所有患者限制,不同人群或适应证、处方量限制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等,排除类抗菌药,新上市药与现有药物相比无优点在特殊情况下可采购并使用,暂不列入处方集,临床微生物实验室,病原微生物检测抗菌药物敏感试验耐药菌检测细菌耐药性监测,管理与督察,建立相应管理与督察制度,定期检查“指导原则”执行情

4、况将“指导原则”执行情况纳入医疗质量和综合目标管理考核体系,尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,(二)抗菌药物的临床应用基本原则,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等 药事管理委员会、医院感染管理委员会等,(二)抗菌药物的临床应

5、用基本原则,(三)药物敏感试验,琼脂扩散法(纸片法,Kirby-bauer)测抑菌圈大小画分S,I,R稀释法琼脂稀释法,肉汤稀释法,微量稀释法E测定法(Epsilometer test)测MIC值 判断标准:通常根据NCCLS判断结果4.自动化药敏测MICATB系统,Vitek系统,Micro Scan等,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上,用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC,需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度,通常治疗无效,适应证,治疗指数低、毒性大的药物,如氨

6、基糖苷类某些具非线性动力学特征的药物,如苯妥英钠有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者在常用剂量下患者无治疗反应者需长程治疗,而药物又易发生毒性反应者联合用药时可发生相互作用者,如红霉素联合氨苯碱确定患者是否按医嘱服药提供治疗上的医学法律依据,(四)治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM),需进行TDM的抗菌药物,氨基糖苷类 万古霉素及去甲万古霉素氯霉素(新生儿)氟胞嘧啶,SMZ,TMP等(肾功能减退者)某些特殊部位感染:如测定CSF中青霉素浓度,(五)抗菌药物的预防应用,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌

7、引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入,往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效;如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者,预防用药可能有效;如原发病症不能治愈或纠正,或用于免疫缺陷病人,预防用药应尽可能少用或不用;可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验,并及早给予经验治疗,内科(儿科)预防用药可能有效者,流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿);器官移植受者预防乙肝 拉米夫定接触含HIV血或体液(接触尿液不需)风湿热复发风心儿童,风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人流脑流行时集体机构(部队,托儿所,学校)中密切接触者及家庭儿童结核病与开放结核患者密切接触儿童,结素试验

8、新近阳转者,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿,或与患者有密切接触者卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3,骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者,内科(儿科)预防用药可能有效者,实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症妊娠期,老年,婴幼儿(5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎疟疾进入疫区者,内科(儿科)预防用药可能有效者,外科手术后感染的预防用药,目的预防手术后切口感染和防止清洁污染或污染手术后的手术部位感染及全身感染降低术后感染的发病率及病死率避免延长住院时间降低费用,手术前预防用药的理由

9、70年代 Stone等 胃、胆道、结肠手术前 用头孢唑啉的术后感染率,Classen的研究结果,外科预防用药原则,预防用药应在手术开始前2h或2h内使用 使手术伤口暴露时,局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药,术后感染率反上升,提示手术时间长者需在手术过程中补充用药Buike证明在接种细菌超过4h后给药,无预防作用预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度,手术时间3h者再用一剂),预防用药通常不超过24h,手术前预防用药的适应证,手术野有显著污染手术范围大,时间长,污染机会大异物植入手术,如人工心瓣移植手术涉及重要

10、器官,如发生感染将造成严重后果,如头颅手术,心脏手术高龄或免疫缺陷患者,清洁手术,通常不需用抗菌药,仅下列情况考虑预防用药手术范围大,时间长,污染机会增加手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果,如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术如人工心办植入,人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染,常用头孢唑啉,亦可用头孢呋辛,不宜用第三代头孢,清洁污染手术,包括上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手术或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术,经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术

11、野引致感染,故此类手术需预防用药。,预防用药的选择,安全有效,最好杀菌剂,不良反应少 易于给药,价格低2.清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者 头孢唑啉常用,亦可用头孢呋辛,不宜用第三代头孢清洁污染手术及污染手术,根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等),用药时间需较长,已不属预防用药范围,污染手术,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出,或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术,腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药治疗性应用,不属预防应用范畴。,外科预防用药的不适应证,烧

12、伤患者应以局部用药为主,除非有全身感染征象坏死性胰腺炎支持、营养、外科去除坏死组织 抗菌药物用于术后控制感染,抗菌药物联合应用的结果,抗菌药物协同的机制,两药的作用机制相同如SMZ-TMP两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素B与氟胞嘧啶内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸,舒巴坦,三唑巴坦)抑制不同的耐药菌群如抗结核药,联合用药的条件,抗菌谱应尽可能广,这对病原未查明的严重感染尤为重要联合应用的两药中,至少一种对病原菌具良好活性,另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性,联合药敏呈协同或累加两药具相似的药代动力学特性,联合用药的适应证,病原未查明的严

13、重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药,以更好的控制感染,不合理联合用药的后果,使耐药菌株增多使疗效减低不良反应增多(毒性反应,过敏反应)二重感染发生的机会增多浪费药物,增加医药费用给人以虚假的安全感,贻误正确治疗,(七)抗菌药的投药法,口服抗菌药物应选用口服吸收完全,生物利用度高者(60-90以上)氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙

14、星,抗菌药物的局部应用原则,选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物,以免损伤局部组织不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等,避免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时,注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能,西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论

15、体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，

16、只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医

17、学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）华中科技大学、郑州大学等学校。（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）在治疗上，除了药物外，还有

18、针灸、推拿气功、（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）健康和民族繁衍做出了巨大贡献。（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，

19、一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医长期停滞不前、（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，

20、一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2），风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）至于（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在

21、灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，（df高血压958心脏病983

22、u6糖尿病87fr）都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh），不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）医学化验医学定义（medicine），是处

23、理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）狭义的医学只（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学

24、、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）形成必将诞生新的医学-人类医学。不同于现代医学，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的

25、恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类 医学研究医学可分为现代医学（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgs

26、x甲肝gh）不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊

27、断学 实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）+核医诊断学*临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学（df肺25s血液f369血小板t5172红血

28、球gdf55m白血球fd2）康复医学 保健医学 听力学。编辑本段医学的起源 手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）

29、可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于

30、儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,