体液失衡病人护理精选文档.ppt

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1、科学出版社卫生职业教育出版分社,第4章 体液失衡病人护理,体液与体液失衡体液：体液是由机体内的水与溶解在其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质等成分组成，广泛分布于细胞内外，是人体重要的组成部分。正常情况下机体维持着体液的平衡状态，这种动态的平衡状态是保证正常新陈代谢的基础。体液失衡：当机体受到疾病如肠梗阻、大面积烧伤和严重腹膜炎等的侵袭、并超过机体的代偿能力时，可导致脱水、低钾血症、酸中毒等体液失调现象的出现，严重时可危及生命。,科学出版社卫生职业教育出版分社,体液失衡病人护理,钾代谢失衡病人的护理,一、正常体液的组成和分布,二、正常成人24小时水出入平衡情况,三、细胞内外主要离子分布情况

2、,细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。,正常值135150mmol/L,3.55.5mmol/L,科学出版社卫生职业教育出版分社,第1节 水、钠代谢失衡病人护理,5.健康 教育,1.护理 评估,2.护理诊断与医护合作,3.护理 目标,4.护理 措施,学习过程,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估类型及原因,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估身体状况,高渗性缺水身体状况,高热、狂躁、抽搐、神志不清或昏迷,皮肤弹性减退粘膜干燥眼窝内陷,1.护理评估身体状况【高渗性缺水

3、】,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估身体状况,低渗性缺水身体状况,血容量下降，醛固酮和抗利尿激素增多，尿量减少,缺钠所致乏力、头晕、表情淡漠、恶心呕吐、腓肠肌抽痛等较为明显,站立性昏倒、血压下降，甚至休克,1.护理评估身体状况【低渗性缺水】,1.护理评估身体状况【等渗性缺水】,病人可有口渴、尿少、乏力、厌食、恶心、唇舌干燥皮肤皱缩等。当体液在短时间内丧失量达体重的5%时，可有脉搏细速、肢体湿冷、血压不稳等血容量不足的表现。,1.护理评估心理状况,科学出版社卫生职业教育出版分社,1,2,3,还可伴有原发病所致的各种不良心理反应。,由于全身不适，甚至出现中枢神经功能障碍或循环功能障碍。

4、,较易引起病人及家属的恐慌、焦虑,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估实验室检查,高渗性缺水,血清Na 150mmol/L，尿比重增高,等渗性缺水,低渗性缺水,血清Na135mmol/L，尿比重1.010,可见血液浓缩、血细胞压积升高；血尿素氮可升高。,血清Na在正常范围内,尿液比重基本正常或稍增高。,科学出版社卫生职业教育出版分社,2.护理诊断与医护合作,科学出版社卫生职业教育出版分社,3.护理目标,目标1,目标 2,目标 3,病人的液体出入量得到有效的监测并恢复平衡。,病人能说出产生焦虑的原因并增强疾病恢复的信心，焦虑程度减轻或消失。,并发症得到有效预防或及时处理。,4.护理措施,

5、科学出版社卫生职业教育出版分社,一般护理,心理护理,液体疗法护理,一般护理：遵医嘱配合治疗，积极处理原发疾病，这是防治体液失衡的根本措施。对禁食者加强口腔护理，能进食者加强营养。指导病人合理休息与活动，避免意外受伤。心理护理：护士应对病人在治疗与护理过程中表现出的焦虑、烦躁、恐惧等各种情绪予以理解，并给予关心，帮助病人缓解疾病压力及焦虑心理，减轻恐惧感，增强病人战胜疾病的信心。,护理措施,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.护理措施液体疗法护理,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.护理措施液体疗法护理（补多少）,第1日补液总量=生理需要量1/2已经丧失量；第2日补液总量=生理需要量1/2已经丧

6、失量第1日的继续损失量；第3日补液总量=生理需要量第2日的继续损失量。,已经丧失量,继续损失量,生理需要量,第1日一般只补给估算量的1/2，剩余量在第2日再酌情补给。,丢多少，补多少,一般成人每日需要水分约为20002500ml，氯化钠4.59g，氯化钾23g，葡萄糖100150g,补多少,4.护理措施液体疗法护理-（补什么）,补液性质（补什么）临床常用液体包括晶体液和胶体液两大类（详见教材）。葡萄糖溶液滴入静脉后，葡萄糖迅速进入细胞内氧化，故临床上可不计其渗透压，只视为水分补充。生理盐水的渗透压虽然等同于血浆，但Cl含量远高于血浆，故大量输入生理盐水有可能发生高氯性酸中毒。平衡盐溶液(碳酸氢

7、钠等渗盐水或乳酸钠林格溶液)的成分接近血浆，更符合生理，是可供大量使用的等渗性盐水，其中所含的碱性物质又有利于纠正轻度酸中毒。但对休克或肝功能不全者不宜使用乳酸钠林格溶液，因其进入体内后生成的乳酸必须在有氧的条件下，经肝脏转化分解。胶体溶液包括全血、血浆、清蛋白以及右旋糖酐等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.护理措施液体疗法护理（怎么补）,（怎么补）,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.护理措施液体疗法护理（疗效观察）,记录液体出入量,保持输液通畅,观察治疗反应,心肺功能监测,5.健康教育,1向病人和家属宣传水钠对维持健康的重要性，告知正常成人每日需要摄入的钠量、饮水量及正常的排尿量。2

8、出现可能造成缺水与缺钠的原因，如腹泻、呕吐、高热、大量出汗等，应及早诊治与补充水分，以含盐饮料为宜。3对于禁饮食或不能进食的病人，虽未发生明显水、电解质失衡，也必须全量提供每日生理需要量和继续损失量，这是维持病人体液平衡的基本措施。4对野外、航海工作者，应主动接受水源断绝环境下的生存知识教育。5能口服补液的尽量不要静脉补液。,定义及分类,按失水和失钠的比例不同，缺水可分为：,概述,钾是机体重要的矿物质之一，人体钾总量的98分布在细胞内，是细胞内最主要的电解质，细胞外液的含钾量仅占总量的2%，但生理作用极为重要。正常血清钾浓度为3.5mmol/L5.5mmol/L。钾维持着细胞膜静息电位，能调节

9、神经肌肉兴奋性(低钾时细胞膜超极化抑制，高钾时细胞膜去极化抑制，故二者都可表现出神经肌肉兴奋性抑制症状)，对心肌有抑制作用。钾参与细胞的许多代谢活动，如细胞合成糖原或蛋白质时，钾由细胞外进细胞内；而糖原或蛋白质分解时，钾自细胞内逸出细胞外。,概述,钾的生理需要量23gd，主要来自食物。钾大部分经肾(尿)排泄。由于肾对钾的调节能力较弱，故有多吃多排，少吃少排，不吃也排的特点。如禁食或血钾低时，每天仍有一定量的钾盐由尿排出。故临床上低钾血症常见。发生钾代谢异常时，病人常可有心电活动异常、神经肌肉兴奋性改变、甚至心跳骤停的危险，故在临床上应重视护理观察和紧急处理。,低钾血症病人护理,概念血钾浓度低于

10、3.5mmol/L时称为低钾血症。,科学出版社卫生职业教育出版分社,低钾血症病人护理,5.健康 教育,1.护理 评估,2.护理诊断与医护合作,3.护理 目标,4.护理 措施,学习过程,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估健康史、原因,钾丢失过多,经肾外途径丢失过多：多见于反复呕吐、腹泻、肠瘘、持续胃肠减压等导致病人消化液中钾离子大量丧失；肾排钾过多：见于长期应用利尿剂，或急性肾衰竭多尿期以及使用肾上腺皮质激素（醛固酮）等。,钾异常转移,大量注射葡萄糖和胰岛素或大量输入氨基酸的病人，由于K参与糖原、蛋白质的合成而由细胞外转入细胞内；碱中毒时，细胞内H移出起缓冲作用，细胞外K移入细胞内与之

11、交换。,了解病人有无钾摄入过少、丢失过多以及导致细胞外钾内移的因素；询问病人一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。,常见原因,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估身体状况,神经肌肉兴奋性降低,烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清等神经系统症状。,1.护理评估心理状况,低钾引起的全身乏力、翻身困难甚至软瘫、心律失常等，可使病人及家属出现恐慌、担忧。静脉补钾受到每日总量和滴速的严格限制，可能导致病人及家属出现急躁的心理变化。,1.护理评估实验室检查,（1）化验血清钾3.5mmolL。（2）心电图检查：可表现T波低平或倒置，ST段下降，QT间期延长，部分病人出现典型U波，有诊断价值

12、,低钾血症心电图改变,科学出版社卫生职业教育出版分社,2.护理诊断与医护合作,科学出版社卫生职业教育出版分社,3.护理目标,目标1,目标 2,目标 3,病人血清钾浓度恢复正常，疲乏感消失。,防止意外损伤发生。,防止并发症的发生。,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.护理措施,4.护理措施一般护理,根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；加强陪护，避免意外伤害。密切观察病人的精神状态、生命体征、原发病状况。监测尿量、血清钾水平及心电图的改变,4.护理措施心理护理,加强医患沟通，疏导焦虑、恐惧的心理，鼓励病人说出心里感受，增强战胜疾病的自信心。解释静脉补钾的

13、要求，帮助病人及家属克服急躁心理，积极配合治疗。,4.护理措施病情观察,密切观察病人的精神状态、生命体征、原发病状况。监测尿量、血清钾及心电图变化。,4.护理措施治疗配合,（1）控制病因：积极治疗原发病，如及时止吐止泻，防止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人饮食。鼓励进食含钾丰富的食物。（2）合理补钾：以口服钾盐最安全，常选用氯化钾缓释片（补达秀）。不能口服者可经静脉滴注，常选用10氯化钾注射液。为防止高钾血症的发生，静脉补钾务必遵循以下原则：,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.护理措施治疗配合,静脉补钾的原则,静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。,成人静脉滴注速度不宜超过60

14、滴/分，或每小时不宜超过20mmol。,对缺钾病人，每日补氯化钾总量不宜超过6g；,每小时尿量超过30ml，或每日尿量超过500ml时。,5.健康教育,1解释易造成低钾血症的高危因素如呕吐、腹泻、利尿剂、胃肠减压等。2说明口服补钾的优势和方法，鼓励能经口进食者口服补钾，指导病人选择含钾丰富的食物。3长期使用排钾利尿药者应注意定期监测血钾状况。4指导病人平衡饮食，保证钾的摄入。,高钾血症病人护理,概念血钾浓度高于5.5mmol/L时称为高钾血症。,科学出版社卫生职业教育出版分社,高钾血症病人护理,5.健康 教育,1.护理 评估,2.护理诊断与医护合作,3.护理 目标,4.护理 措施,学习过程,科

15、学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估健康史、原因,钾排出减少,如急性肾功能衰竭，使用保钾利尿剂或盐皮质激素分泌不足等。,钾分布异常,严重组织损伤如挤压综合症、溶血等，使大量组织细胞破坏及酸中毒时，细胞内钾大量逸出至细胞外液。,主要是了解病人有无钾摄入过多、排出障碍以及导致细胞内钾外移的因素；询问病人身体一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。,常见原因,1.护理评估身体状况,科学出版社卫生职业教育出版分社,身体状况,高钾血症对神经、肌肉和心血管的损害较低钾血症严重。,继发酸中毒,1.护理评估心理状况,全身乏力、心律失常等表现可引起病人及家属的恐慌、担忧。,1.护理评估实验室检查,

16、(1)化验血清钾高于5.5mmol/L。(2)心电图检查：可见T波高而尖，QRS波群增宽，Q-T间期延长，P-R间期延长。,高钾血症心电图改变,科学出版社卫生职业教育出版分社,2.护理诊断与医护合作,呼吸困难或窒息、心律不齐或心脏骤停。,科学出版社卫生职业教育出版分社,3.护理目标,目标1,目标 2,目标 3,血清钾浓度恢复正常，病人生活能够自理，活动得到保障。,防止意外损伤发生。,防止并发症的发生。,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.护理措施,4.护理措施一般护理,根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；加强陪护，避免意外伤害。观察病人精神状态、生命

17、体征、原发病情状况、监测尿量、血钾水平及心电图变化。,4.护理措施心理护理,加强医患沟通，积极疏导病人焦虑、恐惧的心理，鼓励病人说出心里感受，增强战胜疾病的自信心。,4.护理措施病情观察,重点观察病人精神状态、生命体征、原发病状况，监测尿量、血钾水平及心电图变化。,4.护理措施治疗配合,（1）积极配合医生处理原发病。（2）防治并发症：加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图检查，尤其应注意有无呼吸困难或窒息、心律失常等呼吸、循环功能障碍。,4.护理措施治疗配合,科学出版社卫生职业教育出版分社,降低血清钾浓度,5.健康教育,1控制原发疾病，改善肾功能，预防

18、高钾血症发生。2保证外科病人有足够热量供给，避免体内蛋白质、糖原的大量分解而释放钾离子。3严重损伤者，需彻底清创，控制感染。4大量输血时，不用久存的库血。5对肾功能不全或者长期服用保钾利尿药者，平日饮食应限制含钾食物或药物。6静脉补钾务必遵守“浓度不过高、滴速不过快、总量不过大、尿量不过少”的原则。,概述,机体的正常生理代谢需要一个酸碱适宜的体液环境，即血浆pH保持在7.357.45。在病理情况下，体外的酸或碱过量，超过机体对酸碱平衡的调节能力时，会导致酸碱平衡紊乱。为了维持酸碱平衡状态，机体主要通过血液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄来发挥调节功能。,概述,PH、HCO3、H2CO3是反映机体

19、酸碱平衡的三大基本要素。HCO3反映代谢性因素，HCO3原发性减少或增多，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；H2CO3反映呼吸性因素，H2CO3原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。临床上也可见两种或两种以上同时存在的酸碱失衡，称为混合性酸碱失衡。,代谢性酸中毒病人护理,概念 代谢性酸中毒指由于代谢性因素引起体内HCO3原发性减少，是临床上最常见的酸碱紊乱类型。,科学出版社卫生职业教育出版分社,代谢性酸中毒病人护理,5.健康 教育,1.护理 评估,2.护理诊断与医护合作,3.护理 目标,4.护理 措施,学习过程,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估健康史、原因,酸性物质排

20、出减少,急性肾衰竭使体内酸性代谢产物排出障碍。,碱性物质丢失过多,如腹泻、肠梗阻、肠瘘等使碱性消化液大量丧失。,询问病人既往身体状况，评估病人是否存在导致代谢性酸中毒的原因。常见的致病因素有：,常见原因,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估身体状况,呼吸代偿的表现,心血管系统表现,中枢神经系统表现,呼吸加深加快，有时呼气中带有烂苹果气味(酮味)，是代谢性酸中毒病人最突出的表现。,可表现为面部潮红，口唇樱红色，心律失常、心音低弱、血压下降等。,酸中毒抑制脑细胞代谢活动，病人可有疲乏、眩晕、嗜睡等表现，严重者神志不清或昏迷。,1.护理评估心理状况,由于疾病影响病人的呼吸、循环功能，甚至出现

21、眩晕、嗜睡时，可使病人及家属产生焦虑或恐惧。,1.护理评估实验室检查,血pH低于7.35血HCO3浓度降低，其他如CO2CP、BE值亦低于正常。因呼吸的代偿，PaCO2略下降。尿呈强酸性。血K可升高。,2.护理诊断与医护合作,科学出版社卫生职业教育出版分社,护理诊断与医护合作,科学出版社卫生职业教育出版分社,3.护理目标,病人安全的需要得到满足，无意外伤害发生,恢复正常的体液容积及循环功能,病人的脱水表现减轻或消失,目标4,及时发现和处理高钾血症,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.护理措施,4.护理措施一般护理,根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；

22、要采取安全措施，如使用床栏或移开障碍物等，加强观察和陪护，以保护病人，避免意外受伤。,4.护理措施心理护理,加强与病人进行沟通，减轻其思想顾虑，增强病人战胜疾病的信心。,4.护理措施病情监测,定时评估并记录病人的生命体征、出入量、意识变化等，及时作血气分析及血清电解质等的测定。,4.护理措施治疗配合,（1）控制病因：积极配合医生处理原发病因。消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素，如纠正高热、腹泻、脱水、休克，积极改善肾功能；保证足够热量供应，减少脂肪分解而生成过多酮体。（2）及时补液：代谢性酸中毒常有脱水表现。轻度代谢性酸中毒病人经及时补液纠正脱水后，酸中毒多可好转。（3）适时补碱：对病情较重

23、者须遵医嘱及时补给碱性溶液，常用的是5碳酸氢钠。静脉滴注5碳酸氢钠时注意以下几点：,4.护理措施治疗配合,科学出版社卫生职业教育出版分社,静脉补碱注意事项,5.健康教育,1改善不良的膳食习惯，酸、碱性食物的摄入要合理搭配，注意平衡饮食。2对于肠梗阻、呕吐、腹泻等病人应当尽早治疗，避免代谢性酸中毒等并发症的发生，糖尿病者注意控制好血糖，均衡饮食，预防酮症酸中毒。3定期体格检查，监测肺、肾等重要器官的功能，维护酸碱平衡的正常调节。,代谢性碱中毒病人护理,概念代谢性碱中毒是指由于代谢性因素引起体内HCO3原发性增多。,科学出版社卫生职业教育出版分社,代谢性碱中毒病人护理,5.健康 教育,1.护理 评

24、估,2.护理诊断与医护合作,3.护理 目标,4.护理 措施,学习过程,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估健康史、原因,碱性物质摄入过多,如长期服用碱性药物，或酸中毒时补碱过量,低钾血症,低钾时，K从细胞内释出，Na、H进入细胞内，引起细胞内酸中毒，细胞外碱中毒。,询问病人既往身体状况，评估病人是否存在发生代谢性碱中毒的原因。常见的致病因素有：,常见原因,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.护理评估身体状况,呼吸代偿的表现,心血管系统表现,中枢神经系统表现,代谢性碱中毒缺乏特异性的临床表现，病人可有呼吸浅而慢,伴有低钾血症时，表现为心律失常等,手足抽搐、麻木、腱反射亢进等；脑细胞代谢活

25、动障碍，可有眩晕、嗜睡、谵妄或昏迷等表现。,1.护理评估心理状况,由于疾病影响病人的呼吸、循环功能，甚至出现眩晕、嗜睡时，可使病人及家属产生焦虑或恐惧。,1.护理评估实验室检查,血pH和HCO3增高CO2CP及BE值亦增大因呼吸抑制而代偿性PaCO2稍上升血K可下降尿呈碱性。,科学出版社卫生职业教育出版分社,2.护理诊断与医护合作,低钾血症,科学出版社卫生职业教育出版分社,3.护理目标,目标1,目标 2,目标 3,维持正常的体液平衡，恢复呼吸,恢复体液平衡，手足抽搐缓解，增加舒适感，无意外伤害发生,及时发现和处理低钾血症,科学出版社卫生职业教育出版分社,4.护理措施,4.护理措施一般护理,根据

26、病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；要采取安全措施，如使用床栏或移开障碍物等，加强观察和陪护，以保护病人避免意外受伤。,4.护理措施心理护理,加强与病人进行沟通，减轻其思想顾虑，增强病人战胜疾病的信心。,4.护理措施病情监测,仔细观察神经及精神方面的异常表现，记录出入量。监测血气分析及血清电解质浓度改变。,4.护理措施治疗配合,（1）配合医疗方案，积极控制致病因素。（2）遵医嘱及时采取纠正碱中毒的措施。（3）根据血Na、K缺乏情况，同时补等渗盐水和氯化钾。（4）每46小时重复测定血Na、K、CL和CO2CP值，据病情转化情况随时调整处理方案。（5）有手足抽搐者，遵医嘱给10葡萄糖酸钙20ml静脉缓注。,5.健康教育,解释易造成代谢性碱中毒的高危因素，如幽门梗阻、持续胃肠减压、长期服用碱性药物等。对酸中毒补碱病人避免补碱过量，告知病人和家属手足抽搐、麻木的原因，同时加强观察和陪护，防止意外发生。,谢谢,