心力衰竭临床用药精选文档.ppt
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1、2023/4/28,1,前言 心力衰竭是一种复杂的临床症状群,是各种心脏病的严重阶段,其发病率高,有临床症状患者5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查,心力衰竭住院率只占同期心血管病的 20%,但死亡率却占40%,提示预后严重。,心力衰竭心脏病最后的大战场心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血管病症,2023/4/28,2,定 义,心力衰竭 heart failure 是指在各种病理因素影响下导致心肌舒缩功能受损、心排血量不能满足机体代谢需要而产生的临床症候群。是由于各种原因引起的心脏结构和功能变化,最终导致心肌舒缩功能障碍,心排出量减少,不能满足全身组织代谢需要,同时伴有肺
2、循环和(或)体循环淤血的临床综合症。,冠心病,心肌病心肌炎先心病瓣膜病代谢性疾病,2023/4/28,4,流行病学调查,部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查:病因:冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 1980 36.8%8.0%34.4%2000 45.6%,12.9%18.6%我国心衰患病率北方高于南方的地区分布,正是与冠心病和高血压的地区分布相一致。,2023/4/28,5,心衰发生发展机制认识的演变,50年代80年代:初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用。血液动力学异常与症状相关;与心衰进展、长期预后、死亡率的关系?,2023/4/28,6,50年代80年
3、代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”5060年代 洋地黄;增强心肌收缩力;减慢房颤室率 利尿剂:大大改善水肿 6070年代 血管扩张剂:降低后负荷阻断心衰的正反馈机制CO 降低前负荷减轻肺淤血 7080年代 cAMP依赖性正性肌力药(inodilator)受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,心衰药物治疗决策的演变,2023/4/28,7,心衰发生发展机制认识的演变,90年代至今初始的心肌损伤以后,神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑,引起心室结构、功能的变化。导致心室射血/充盈功能低下。血液动力学异常的纠正与心衰进展、长期预后、死亡率无关。,心
4、力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化疾病进展,血管紧张素儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,2023/4/28,9,心肌细胞肥大压力超负荷:肌原纤维平行增加,心肌细胞变厚 向心性心室肥厚容量超负荷:肌原纤维成长列增加,心肌细胞变长 心室扩张,心肌重塑,临床表现为:心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变(横径增加呈球状),2023/4/28,10,大量有对照的、
5、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应,长期治疗却增加死亡率和病残率;猝死亦增加(From hope to hype How we gone astray)(Heart Failure:A prophecy in 2001)提示:血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑,心衰治疗决策的演变,2023/4/28,11,心肌收缩力,周围组织灌注,代偿机制,Vasoconstriction,Salt-/water-retention,Desensitization of-Adrenergic System,Pressur
6、eOverload,Volumeoverload,VentricularHypertrophy,SNS,RAAS,BB,ACEI,2023/4/28,12,血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等 治疗早期:对血流动力学的改变不明显,甚至恶化;长期应用:却能逆转心肌重塑;改善心肌的生物学功能;左室射血分数增加;临床情况改善;提高生活质量;成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用,亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药。,心衰治疗决策的演变,2023/4/28,13,心力衰竭分级,NYHA心功能分级:I级:日常活动无心力衰竭症状。级:日常活动出现心力衰竭症状(
7、呼吸困难、乏力)。级:低于日常活动出现心力衰竭症状。级:在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。,2023/4/28,14,心力衰竭 分阶段,2007年中国慢性心衰诊断治疗指南将心衰分为四阶段阶段A:“前心衰阶段”。有进展为心力衰竭的危险,但是心脏没有结构性病变,也没有心力衰竭症状。阶段:“前临床心衰阶段”。有心脏结构性病变,但无心力衰竭症状。如曾有心肌梗死病史、左室肥厚或无症状心脏瓣膜疾病阶段:临床心衰阶段。具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状。阶段D:难治性终末期心衰阶段。这一阶段患者预后极差,平均生存时间仅3.4个月。,2023/4/28,
8、15,应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率,心衰的治疗目标,2023/4/28,16,慢性心力衰竭治疗的ABCDT,A:ACEI,Aldosterone Blockers,ARB&Anticoagulation,LVADB:Beta Blockade Biological RC:CRT-P or DD:Diuretics and Digitalis&ICDT:Transplantation,2023/4/28,17,AABDD评价,ACEI/ARBALDBBETACRTDIURDIGTICD,改善症状YYYYYY
9、N,提高生存率YYYYNNY,2023/4/28,18,利尿剂ACEI/ARB受体阻滞剂,慢性心力衰竭标准治疗药物,醛固酮受体拮抗剂,地高辛,2023/4/28,19,1、利尿剂,利尿剂在心衰的治疗中的效果:短期:增加心衰病人尿钠的排泄和减轻水潴留作用。中期:可以提高心衰病人的心功能,缓解症状和提高运动耐量。长期:对发病率和死亡率的影响未知。,利尿剂的合理应用是所有心衰治疗方案的基础。,2023/4/28,20,1、利尿剂,袢利尿剂:作用于毛细肾小管袢,增加排钠超过滤过负荷的2025,增强自由水清除率,除严重肾功能损害的病人外都可维持其疗效。应用于大多数的心衰病人。用法:通常从小剂量开始,逐渐
10、增加剂量直至尿量增加、体重每日减轻0.5-1.0 k g。病情控制后,以最小有效剂量长期维持。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。常用药物:呋塞米20 mg/d,或托拉塞米10 mg/d,2023/4/28,21,1、利尿剂,噻嗪类利尿剂:增加排钠超过滤过负荷的510,倾向于减少自由水的清除率。有高血压的伴有轻度水潴留的心衰病人中作为 首选。常用药物:氢氯噻嗪,起始剂量25mg/d,最大剂量100mg/d。,2023/4/28,22,1、利尿剂,利尿剂不良反应:水电解质紊乱。严重的离子(钾和镁)紊乱。低血压。氮质血症。皮疹和耳聋。,2023/4/28,23,23,利尿
11、剂使用注意:利尿剂用量不足,导致顽固性水肿,降低对ACEI的反应,增加用受体阻滞剂的风险;利尿剂用量过大,会导致血容量不足,增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险,也加大了ACEI和血管紧张素受体阻滞剂出现肾功能不全的风险;在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。避免与吲哚美辛合用。,1、利尿剂,2023/4/28,24,2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂,2023/4/28,25,ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management
12、 of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy,Braunwald&BristowCirculation 2000,2.1、ACE抑制剂,2023/4/28,26,2.1、ACE抑制剂,抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素(Ang)I转化为Ang II,从而降低循环和组织的Ang II水平,还能阻断Ang1一7的降解,使其水平增加,进一步起到扩张血管及抗增生作用。作用于激肽酶II,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平,通过缓激肽一前列腺素一NO通路而发挥有益作用。,主要通过两个机制:,ACEI、A
13、RB拮抗神经体液机制,2023/4/28,28,2.1、ACE抑制剂,全部慢 性心衰患者必须应用ACEI,包括阶段B无症状性心衰和LVEF 40%一45%者,除非有禁忌证或不能耐受,ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。,2007年中国慢性心衰诊断治疗指南,2023/4/28,29,2.1、ACE抑制剂,ACEI能缓解心力衰竭的症状、提高患者的生活满意度、降低病死率。ACEI能逆转左室肥厚、防止心室的重构。ACEI应同受体阻滞剂联合应用。在没有联合应用利尿剂的情况下,ACEI不应单独用于最近曾出现过或正存在液体潴留的病人。,2023/4/28,30,2.1、ACE抑制剂,ACEI禁忌症:应用
14、此类药物曾经出现致命的副作用(血管性水肿或无尿的肾衰)。妊娠期的病人不能应用ACEI。,2023/4/28,31,31,慎用的情况:双侧肾动脉狭窄;血肌酐水平显著升高(3mg/dl);高血钾症(5.5mmol/L);低血压(收缩压90mmHg)。低血压患者需先经其它处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)的患者。,2.1、ACE抑制剂,2023/4/28,32,2.1、ACE抑制剂,ACEI不良反应:低血压肾功能的恶化钾潴留 干咳 血管性水肿,2023/4/28,33,2.1、ACE抑制剂的选择,2023/4/28,34,起始剂量和递
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