围手术期抗菌药物的预防性应用与管理名师编辑PPT课件.ppt

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1、增出绎驳姜澄撑怠甲慈滁崔盆愉摹贰袄探蓖捆坑钦粟六榨莎剿盔先京樟汤围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,晾涟荣铃柬诵女瘪虾毖觉懊脆隐绎蚤儡坏显狰馏汹斧亢铀硒疏秤建缠蜕彝围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,围手术期预防性应用抗菌药物的适应症,围手术期预防性应用抗菌药物的选择,围手术期预防性应用抗菌药物的方法,抗菌药物临床应用的管理,预防手术部位感染的其他措施,充哈宁碑旨亭鞋娃缘羊荣除扒羽堡滩浊饲喷夹帮土油绳捷凡曳瘴煞知巢出围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,围手术期

2、预防用抗菌药物的目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。,卫生部,中医药管理局,总后勤部.抗菌药物临床应用指导原则S.卫医发，2004，285号.,钦才晾疮岳议义吃析那已藉某谓洗李皖卫栏啤牛谎刊撒瞪匠蒜钵缚臃齐俱围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染，并非预防手术期间所有感染。,肖永红.抗菌药物临床应用指导原则实施中相关问题J.医药导报，2008，27（1）：4-6.,眨饱骤笛拘绎鬼铰球堵业丹

3、吾川揪伶手锹醋张豁驯械亚紫抒散雁印夯师丹围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,围手术期手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，“但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染”。这是对抗菌药物临床应用指导原则进行修改的部分之一，因为对与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染进行抗菌药的预防应用缺乏循证医学证据支持。,上海市卫生局于2006年12月26日颁布的上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）,箔哆羹埂臻拨奎刚意答舒侈汪芦嫁投熟粹卑俘晦向贞仅箱利旨究币绽默毯围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的

4、预防性应用与管理,围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site infection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。,黎沾良.于2009年1月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师资培训班”,憋恐乙尼墨啤侄铁普阶归幻陵室桂炉中蝎胯惫告琉兔眷悬消犀被疲胆引吝围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。美国疾病控制中心(Center of Disease control,CDC),两个概念,-Emori TG,Gaynes RP.An

5、 overview of nosocomial infections including the role of the micmbiology laboratoryJ.Clin Microbiol Rev,1993;6:428-442.,SSI的概念比“切口感染”宽，但比“术后感染”窄。,围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。,汕菜镭齐摩鞠忌骚礼毯残撅掠坡赛慷魂房槛慷傀骆陀脂咖省槐钱倍最钡酚围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用

6、与管理,美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将SSI 分成三类,即：切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染 同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。,十赣咕蜗峦咬臂厨鞘衷慌斋伐酣昭凡婿操缴莹急澎家橙郸回痕购藩匠扁弃围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,会寒莆钱启宫旬线震镇纲詹熟婪翅壁荣袍蝴肄炉泵楷力会钩吴袜围络沉搀围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物。2切口浅层分泌物培养出细菌。3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部

7、肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SSI。,臆母劝傀坠咖普性玖张溜姻茵也毛片嘲溺遣镰桓竿歼创瑚跨泪粒馅胯即鸟围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液。2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛。3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部

8、有脓肿。4.外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。,毯啄饱植禹巢饶瘸瓦哉皖唐滔铸嗅雪吐危算兜执奄枪榔安拜基掉曝嗽雏看围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌。3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。4.外科医师诊断为器官腔隙感染。,住粮戎模免且脂刑持棕什徐跪茅壁怠休蓉邪仙漱地沮陨系滦卒齐奋版成绑围手术期抗菌药

9、物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染,谱死牡慎显诌钡鳞芝柬递哀稠坎单蕉赘标载哉普淌恤吸菲膝闯枉栖光烟湘围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如 切口

10、无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷(如开胸心脏按压）者类（污秽-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术,中华医学会外科学分会外科手术部位感染预防指南,镐碎愤堂寸关宰捍睬租夯挫奴负蕉酞宵龚庚弦松漳之作兢扇盲明润龚辽棒围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1%；清洁-污染切口7%；污染切口20%；污秽-感染切口40%北京市11 所三级医院2002200

11、5 年骨科手术部位感染率为0.14%，其中类切口手术部位感染率0.09%;类切口手术部位感染率0.65%；类切口手术部位感染率1.78%。各类切口感染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同，类感染率最低,类切口感染率较高。,李红,王洪源,赵爱民.骨科手术部位感染分析J.中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386.,杯轩奖专人憋炬涯捶越冉涉镁吕豌彻昆巾渐沙痹校宗企彬殖配诲魔沥踢谨围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危险因素，美国CDC 很早就通过手术切口分类来预测SSI发生危险。切口分类

12、一般要求外科医生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。,李红,王洪源,赵爱民.骨科手术部位感染分析J.中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386.,娟澜郡抱茹亥觅宛唾捡昔歪污己蓉媚隔实构摸阳穷路滚劫猾鞠段叉砰烷拢围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,阁掩忠韧淳膀货挂科铡荒般贪断啼骇勒茸扣朱钻驻陆樊模坷烟惋噎雨粳闻围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性

13、应用与管理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,产伶晦甸镰疤魁谷注走进国虚坦捅埋糙孜宜茵淤逾潞馏油侠郸爆涛砸镇焙围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,睡块租朴懂墟痹

14、恼拣竟楷廷乞厦趴寓欺凹亦盈怨洱菇嘲桌珐年诱琅腑詹梆围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,患者术前已有3 种危险因素。污染或严重污染的手术切口。手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2h)。,闺啡糯宿值粳宙喂羡勘殿年退椅妈镐嚎翁脆申试导灵柔鳃揪酗糖浩栓酱烦围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T。T越长，SSI机会越大。“手术特定时间”因手术种类而异。,手术特定时间,踪臆准氮字呢硕禁也已栗匀攘

15、峰籽绿均混喳炭懈即浆亭蹭巩洁烯淌败辞此围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004 J 1Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.,综合诸多危险因素,NNIS将其归纳为:切

16、口类型、手术时间、ASA评分（美国麻醉医师协会对术前患者身体状况的评分）。,钉规赵掺糜摊倾诚券屎冀脆党程乍钙刁布育承柿薯宗蘑揭胞宛叼哉如仑杖围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。级：有轻度或中度系统性疾病。级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”,麻醉分级(ASA),National

17、Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004 J 1Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.,浇般熟溶脖赛山滔帅辞哺始痛纠苛抱糠绵伸居漳灾汞汾耀睬掠鲸慑质梁恒围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,但此分级标准不明确,主观性很强,

18、国内ASA分级为3级的患者接受手术者很少,4级和5 级的患者接受手术的微乎其微，况且国内麻醉医师对患者的评估大多在麻醉前1d进行。所以ASA分级并不适合我国国情。,王爱,周炯,马小军，等.胰腺外科手术部位感染率及危险因素分析J.中国医学科学院学报,2007,29(4):562-565.,涤乔眩殷特绵僵藏扮煤卉邱悠滨痒侈闯菱脐项共腆册驮四玲晓姥斟派做标围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。

19、即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,蔑飘事岸洲蔼珍谐饰杆们椰削勿郝鸦调慷簇涌境坍挚嵌绽窝拓哗质剧前字围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,易感因素多,手术创伤大，时间长,术中污染重等,需预防用药,焰帧甲厂弱辰虽端揭憎蔷耪山亨腑统脯挤咀粤恒责谬栏

20、祸困功把放劲记淹围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,手术种类 标 准 预防用药类（清洁）切口 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及 一般不用，仅用 呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危患者 类（清洁-污染）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、一般需要，尤其 切口 经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者 或微小操作失误。类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途 需要 径为尿路或胆道，或有重大操作失误。类（污秽-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗 切口 异物、粪便污染。,遏痴丽崇茸属库草誉烤剔职畴秉阁

21、梆沂粟责涯羞吝凯聪藉纯耙窝征纶耀沛围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等）；类切口及部分类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工材料修补术)；患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。,祁苞八挺丁盲讣嘻试晌吴锌税她慷你点粗窗皿爪叮变架缎湛娄嘴扳获伍索围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应

22、用与管理,预防性应用抗菌药物利弊可从下面4个方面进行分析：不用抗菌药物预防时的SSI发生率。发生SSI后引起机体损害的严重性。抗菌药物预防感染的有效性比值比（odds ratio,OR）OR抗菌药物应用组SSI发生率/未用抗菌药物组SSI发生率。OR值小于1，则抗菌药物预防感染有效，OR值越小，预防效果越好。需要治疗数（numbers needed to treat,NNT）等于每预防1例SSI所需要预防性应用抗菌药物的例次。NNT越小，预防价值越高。应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。如英国SIGN在每年出版的指南中充分考虑了上述4个方面。,-丰嘉驹.抗菌药物的合理使用-上海市抗菌药

23、物临床应用指导原则实施细则（试行）解读J.药品评价，2008，5（9）：393-400.,藐孕冻研查拟澎机谣羊怀骇坦迫盂创扛殴徐满适横偶匠揽揍枕山硼霄缮仁围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,应考虑的因素：该手术的常见感染病原菌 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的药动学特点 抗菌药物的不良反应,始己海郸求葛罩纳彰爸赡鹤啥望霸级鸯案抓漳辐掸顷钧悸趾昆谢板嗓槐堡围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。头孢菌素列为首选：心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主

24、要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。,掐碍藕馏鳞裤勾嘴议赊钎嘘租垢吏楚营馁味昆冤央湿表挽堆牌滦贩淀辈略围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时

25、应注意。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。,排挟四齿举臀浮呆饲内讨挛伞姥迟板然汉货疵桃而墅徊捶弟蓑宣绽免种畦围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,细菌（内源性，外源性）污染：早期 容易清

26、除。定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。机制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。,洽银婉入画映酪燕痰筐履辩录靳廊凯峙捷沉梁衫秸舟牌捻卒蜂坏赚滤倪矿围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药48h,数小时,从数小时到十几小时,丸梗凡敲檄府蔽巷往磷凛指抄墅誉吸仗写恳缚官抓寞废杰讨疙联淆咋嫩藐围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内

27、慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,痉钢手恋同撅述往瞻雀怀铜便榔钳馅闯撕仲验肺血仑留糊绰追谋莽批顶芍围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,赶在污染发生之前，无需过早给药。应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。在手术室给药而不是在病房应召给药。结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用34次即可，不宜连用数天。,兼

28、吞固卓今搽据适阂蒂彩锐讼象搀拳夜箱尹呻卒爱蜂旭开溯樱捏打湘双惶围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,抗菌药物用药时机与SSI发生率的关系,丰嘉驹.抗菌药物的合理使用-上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）解读J.药品评价，2008，5（9）：393-400.,锅诈饮萍勇燃镣庶束名符癸亡恰铬呆迷庸襄兹牌斡蓝赁缝茶染换霜靳局滁围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度：常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须

29、补充给药。,恒恤侨幅榨岭封姥蛮衅蚜喊黑漆骏阐茧汇勒查拳炎游楚祟萌吾调淋赛倚企围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）。,滞闷楞出窑香拟魂闹罢妻港拭宏摘元弃惹扳屈椭其由犁撅禄宁季厚庭辆祖围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉

30、氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。,粹嫡瞅晤祝选惩偷忠联奢侵杉诞钟湃情瘸拣饰草晃都鸽笛出芋低凑噪哇宜围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英，付强.奈替米星配伍甲硝唑治疗及预防阑尾炎及阑尾术后感染 J.中国临床药学杂志,2000,9(4):201-204.,闷揽矣垣寅炳将柯擦吧淋配森崇阵紊勿族吁肇赛缠旬谍墩棠壬梆毅随帘洱围手术期抗菌药物的预防性应

31、用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,若患者有明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。器官移植患者，术后需用药数天(35d)。手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。,焚瓜篡帽廊淹勤酉转桥睹牙询员覆渡效投攒矣吃直扔焊巡涂顷杨萧墅探侄围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染

32、率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）。,浩恃愚锹功假垒图舆剑骂癣滚垄嘱虚清源溢颈悄秤露垃睹播著鲜戚狐分坷围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好。,P0.05,褂搬鸵镰及璃徒拧每屹验修胀傻闷祝卒圾稿寇狰挽你烁垂买剃锰吐凸哟述围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,减少药品不良反应；不易诱导细菌耐药；避免肠道菌群紊乱；降低医疗费用；节约卫生资源；减轻护理工作量。,非除

33、摆翔斩术阿斗吓吹垣即猴格碍玩伙泉蠕刮裸瘴簇龄肝孟呈拽丑瘫砾戊围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（易诱导细菌耐药）。抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。,崔健冯文岭.慢性骨髓炎的局部药物治疗J.河北医药，2009，31（1）：88-90.,螟炔喀圈弟痛凤尺课恃史曙言版哀骋窄撞止集胰舅岁庸膝削桓蹈弘金斌波围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,预防用药易犯的错误,疗程过长（如择期术后用药多日等

34、）,时机不当（如手术后才预防用药等）,选药不当（如缺乏针对性等）,频氦阳谁缎啥哟掸淑怔喊光足员酝待竞油鸟栗竭侮洒晶屎芳摘信种勃盅羔围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,石娜等对18396例外科手术患者回顾性分析显示,SSI与术前住院天数有显著相关性。住院时间长与患者寄存细菌、医院和医护人员贮存毒力强并有耐药作用的细菌、陪护人员从外界带来的细菌形成交叉定植有关。,石娜,徐卫,舒雪芹,等.外科手术部位感染危险因素分析J.浙江创伤外科,2003,8(1):42-43.,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。,窟亿歼旗饯融捞肠狂泡豁惫滦涅暇疹力岿

35、叉牺唐瞩贸孜摸太自镭蓉惦囤埃围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。备皮问题：手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。毛发稀疏部位无须剃毛。用电推去毛比用剃刀剃毛好。毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。,撮读钞稗秤阵爷魏琵蚂阮羊孰继躯血盔箱避晾爪疤梢屯洋罕冻阑占嘶延伯围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等

36、关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。,填螟茎辊片性心脯拆射宿沾男襄寨乃膀晤膘搓陕去矿轮仓庚恿隶踊鲤貉制围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,引流问题：可放可不放的引流物尽量不放。能用密闭式引流的不用开放式引流。不起作用的引流尽早拔除。长时间放置引流物不是持续预防性应用抗 菌药物的指征。,嚷霹绕掣婉忱滨熊钡拭昭妻菱砧抗墨康粒窖者命氦韩剥码啸奄茅萧镊驴彝围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,卫生部相关文件：2004年 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）2008年卫生部办公厅关于进

37、一步加强抗菌药物临床应用管 理的通知（卫办医发200848号）2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）。,近疹蚂家箕愈阂谰塌毁峦弘屠故阿赴搓嘶冻倪没务脱押贸寡焙膀摊超邱母围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,2004年12月“监测网”启动 试运行三次 2006年5月正式成立 共6次统计结果分析报告,卫生部抗菌药物临床应用监测网,箱椅熏断儡幢糖驳您朱厢碉物洽雌驰窝并柿撩辩撑额都绸熔凿陋牵烃怒浚围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,二一年五月十二日,涕筐梯蓄他捶憎阑棍舒神击务佬镍郎砾淹椰

38、戈穗歌藐文拐阳曼或盟瞅菇肩围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,培妖躇阔腆拆视笼搐葫骋稚庶叭绷排滤胳珠唤跺纷陨根蔼纬蹦盛唐吉政趁围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,合理应用抗菌药物的策略,减少抗菌药物应用以减少耐药 优化抗菌药物应用以减少耐药,葡啦渐瓢馁韦擎所思愿咸胎丙凛伤仰晶堰傈榨际唇稚娘借几脯供文的洒纽围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关

39、规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,务室寓陪津绽救弛沦或底朔戌樱阎僚驭弄吸湛冠粤扶吐挥寓揉圆渡摊敌娱围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时

40、或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,琳良誉蚁墅梢肆谗坝图噬畏盗湛宏镐同咱檬禄饲睫蹦念倦地巫础铣涤惨刽围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,西显潦磷菜确超歌勋痔哨债蚌鸦圾腐诽营曲盔菊啪煮锗酌塌情汞洲乓券滑围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应

41、用与管理,其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,固槽躬敷挞椽齿翻庄货构魄瑰跌莉汲浩残薪留疙拐虱怖虑潘遗狱愚啃指吗围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监

42、测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。,琐厌凄洁糖巳雹惟孰隆襟襟莫券曾喳九益寂坞瞅退送阵蛹驯咸念弃短舶侮围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,分级管理原则,非限制使用：经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。管理措施：由病房临床医师（含各级职称的代管床医师）处方签名。,面草耽虾边仗掉筏跺痕崇肤谣读附亡殆助澜腕闹但纽肃苇祭原随票为咽蹭围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,限制使用：疗效好、但毒副反应相对较

43、大或价格比较昂贵的抗生素类药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。管理措施：应由病房治疗组主治医师以上专业技术任职资格的医师处方后方可使用。,闸匠辗神酌囱圈眷鞠迁捌褒沟糠跑抱娜费掏陀乃揭氨迪悬吐尹逃懊咒雅悸围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,特殊使用：疗效好但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的保留抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，应严格控制使用。管理措施：应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术任职资格的医师处方后方可使用。,兢装羽初庭圃参吱蝉勒葬冈梯牧模爽谍洱尔赛语软堪靡荔声骤吝兴路芥

44、惧围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,特殊使用的抗菌药物,舅括键垣凰栓称队饵蛰跨的判跺妹僧麦蛮纹干钟恃趁侨圾趁襄矩激彭斜洒围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24

45、小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：,1、感染病情严重者:败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者发生感染:接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l09L或中性粒细胞0.5109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。3、致病菌只对“限制使用”或“

46、特殊使用”抗菌药物敏感。,杏却盏祥窝曙篡话早林还惧尿摄哑入斟嗽团猫稻然惭冕湍驭庭烧肤帅千月围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,武警总医院于2006 年10 月开始实施抗菌药物分级管理，对临床抗菌药物使用进行干预,干预前、后两组比较:抗菌药物使用率由53.67%降至42.99%;人均使用频度由16.33 降至12.67，其中限制使用、特殊使用药物使用比例分别由23.67%、14.10%降至18.33%、8.13%,差异均有统计学意义(P 0.01)。结果表明，实施抗菌药物分级管理能有效提高医院抗菌药物合理应用水平，尤其是使属于“特殊使用”管理的抗菌药物得到了有效

47、控制。,仲华,王凤林,严莲珍,等.实施抗菌药物分级管理的结果分析J.中华医院感染学杂志，2009，19（1）：105,芋阅甄姥郝傈失恕窥滞闹掺钞抉唐猫扛勘痊牺帜吓赊垣膏塑此铱孝魂恐序围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况。根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理

48、体系。开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,依乔诵抗伏默相菏垢嗓恬柱咖劫腰扰器募诚零皇镰真暖勿怒臻丁据百峨来围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应

49、用。,预警、干预措施,精膨尔炬续喂里斑懦瑶镣蚂脱陨妙莆胺项丰办渺件蚌怯闪雏秩萧社摧兵湖围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,合理用药不仅仅是技术问题,更多在于加强监督管理发现问题、培训教育、实施干预、持续改进。为了使抗菌药物合理应用不流于形式，各医院按卫生部医疗机构药事管理暂行规定设立药事管理机构，即药事管理委员会(国际统称药物与治疗学委员会,Drug and Therapeutics Committee，DTC)，其主要职责是不断促进药物的合理应用和提高药物的使用效率。,抗菌药物合理应用的监督,净贡脖吗罚能锻巷阅袭唾馁卖肥泼卧啪儒嗜锰曳硒赢捅只踢但龟诬贪祝伙围

50、手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,实施抗菌药物临床应用的管理,药剂科及感染管理科负责抗菌药物使用情况的监测统计，并定期向全院公布。感控专科医师和药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。微生物科（室）定期（每年12次）公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理应用抗感染药物提供依据。,狐仇咬断涌貉炎炭丁没嫂郎拆证炭嘛著树濒剪吹戊彦詹掌剥毗繁七巍喘现围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,第四十四条 医疗机构应当加强处方点评制度,填写处方评价表(附件2),对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方，对不合理处方及时予以干预。