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1、中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证医学 定义（evidence-based health care）,D.L.Sackett 循证医学的定义通过系统研究，自觉、明确和明智地运用目前最佳的证据，确定患者的保健和治疗措施。,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证卫生服务定义（evidence-based health care）,Nicholas Hicks 循证卫生服务的定义根据全部正确的和相关的信息，经过充分衡量做出影响患者保健的决策。决策主体：决策后果：影响患者保健的决策决策过程：充分衡量的决策依据：全部的、正确的、相关的,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证卫生服务 内容（evidence

2、-based health care）,循证医学循证护理循证购买循证公共卫生循证初级卫生保健循证医院管理,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证医院管理（Evidence-based hospital management）,定义：根据全部正确的和相关的信息，经过充分衡量做出影响医院患者保健的决策。卫生政策制定、循证购买定义：根据全部正确的和相关的信息，经过充分衡量，医院决策者做出影响医院患者保健的决策。医院决策者影响医院患者的保健,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,管理的实质就是决策循证管理的核心就是以证据为决策依据,为什么要决策?,没有主观愿望，无需决策没有偏好，无需决策没有资源限制，无需决策

3、没有资源，无需决策,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策依据,Opinion-based decision-makingEvidence-based decision-making,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策种类,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的过程,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的过程 1、识别问题,有差异：实际与期望有压力：政府、公众、上级、政策有资源：权限、资金、信息、合作、政策,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,提出一个正确的问题往往更重要,婚检结婚违法？人权？婚检质量？医疗机构当事人人大立法财政买单？,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的过程 2、建立评价标准,

4、没有评价标准，没有压力无需决策评价标准是计划和控制的基础,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,没有评价 没有决策,广州市妇幼中心4亿，700床，珠江新城总成本？广州市儿童医院 480床广州市妇幼保健院 258床两块牌子、独立经营,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的过程 3、建立,评价,选择方案,个体决策和集体决策评价标准,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的过程 4、实施,评价方案,控制、修整方案积累证据,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的实质就是资源分配,资源分配的决策原则（P45）(decision rules for resource allocation)医学初期时代效率时代成本

5、效率时代最佳值时代,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的实质就是资源分配 医学初期时代,Cost=f(O.IbIh)=RavailO=decision-makers opinionIb=Intervention benefitIh=Intervention harmRavail=Resource allocationbased on opinion（1970-1980S）,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的实质就是资源分配效率时代,Cost=f(E.IbIh)=RavailE=decision-makers EvidenceIb=Intervention benefitIh=Interv

6、ention harmRavail=Resource allocationOnly based on Evidence（1990S）,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的实质就是资源分配成本效率时代,Cost=f(E.IbIh.Ivfm)=RavailE=decision-makers EvidenceIb=Intervention benefitIh=Intervention harmIvfm=intervention represents value for money Ravail=Resource allocationbased on Evidence（end of 20centur

7、y）,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,决策的实质就是资源分配 最佳值时代,Cost=f(E.IsbIsh IobIoh)=RavailE=decision-makers EvidenceIsb Ish:a special intervention benefitharmIob Ioh:all other intervention benefitharm Ravail=Resource allocationbased on Evidence（beginning of 21century）,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证决策的重要性,对一个问题的全面了解对一个计划的全面概观对意外情况的预计计

8、划的控制的基础循证能力的积累,请阅读案例材料手术戒毒,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,思考下列问题：,如果你是卫生行政部门的官员，你如何思考这个问题？如果你是三九脑科医院的院长，你认为卫生行政部门的决定对吗？为什么？如果你是医务工作者，你对此有何评价？如果你是病人（病人家属），你接受这种治疗方法吗？如果你是公众，你认为你了解事情的真相吗？,Part of one,循证医学中的几个例子,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,例子1：,单纯性角膜擦伤需要使用敷料和眼罩，以预防感染；60年代随机对照研究证实，使用敷料和眼罩与否，对预后没有关系；而且，病人使用敷料和眼罩，既不舒服，又容易摔跤。后来的多项研究

9、也证实，不用敷料，病人痛苦更更少，痊愈更快，还节约医疗费用。,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,例子2：,恶性贫血是由于内因子缺乏，造成VitB12吸收障碍。所以，治疗恶性贫血的方法是肌肉注射VitB12；但上世纪50年代大量研究显示，恶性贫血的病人可以口服VitB12；当口服剂量300g/日，达不到正常血浆浓度，当口服剂量为1000g/日，可以达到与肌注一样的浓度，达到治疗目的；口服即方便病人，减少痛苦，又可以节约费用；但是，1991年调查结果显示，94%的医生并不知道这一证据。,例子3：,一篇乳腺癌普查的系统综述（systematic review）显示：对50-70岁的妇女进行普查的成本效

10、果最好；使政府改变了过去对所有育龄妇女进行普查的政策，节约了卫生资源。丹麦根据CSR（Cochrane SR）结果，取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定，节约了卫生资源。,例子4：,根据白蛋白（human albumin）的生化特性、生理功能以及低蛋白血症病人的病理生理状态，认为，低蛋白血症病人应该补充HB；危重病人如休克、烧伤、其它低蛋白血症和其他需要紧急补充血容量的病人，给予HB可以降低死亡率；危重病人补充HB后，尽管血清白蛋白水平增高，但是，2003年Medline和Cochrane资料显示：对降低死亡率、主要并发症发生率并无作用住院时间、呼吸机倚赖时间、肠内营养耐受情况没有改善没有证据

11、证实HA可以减少死亡危险，反而强烈提示这类危重病人使用HA后，会增加死亡危险。,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,例子5：,2005年3月16日美国医学会杂志（JAMA）发表了1994-1995年确诊的首次发作的急性心肌梗塞老年患者158831例，长达7年随访的全国人群队列研究。一组：居住在具有较强有创性（心导管室、介入或搭桥）条件、更多接受这些治疗的患者的远期预后（死亡率）；居住在不具有较强有创性治疗条件，而更多采用药物治疗（受体阻断剂、他汀、阿司匹林）的患者的远期预后（死亡率）；,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,例子5：,结论：强化药物的患者预后获益；常规使用成本高的有创性治疗技术可能不伴有

12、超出优化药物治疗的总的人群获益。成本较高的创伤性技术的优势体现在急性心肌梗塞高危患者；成本较低的药物治疗的优势体现在急性心肌梗塞低危患者；如果用创伤性技术治疗低危患者，获益程度很小，而且还要伴有手术并发症和死亡；创伤性技术是否获益以及获益程度取决于医生的经验和水平。,例子5：,建议：创伤性介入治疗技术发展迅猛，许多县级医院都在引进血管造影机，开展冠心病介入治疗。医生培训与与准入、机构与设备的评估与与准入、手术适应症范围掌握。我国经济发展程度差异大，大部分地区不能开展创伤介入技术，切实用好受体阻断剂、他汀、阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗。我国在引进、发展和推广新技术尤其是高成本创伤技

13、术时，要重视对技术应用实效的评价，避免高成本技术不适度或滥用。,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,结 论,一些长期、广泛应用的临床治疗方法并非都有效；一些理论上有效而实际上无效或弊大于利的治疗措施可能被长期、广泛地应用于临床；一些无效的治疗方法经过大样本、多中心随机对照实验，被证实为有效或利大于弊；传统医生医疗行为模式的形成基础人类个体的复杂性、作用途径和作用机制,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,组织与人,人类个体的复杂性、作用途径和作用机制人类个体和组织、作用途径和作用机制“建立医疗保险”是控制了医疗费用还是增加了医疗费用？“医药分家”后的“两头翘”与“两头落”,中山大学 卫生管理教研室 匡莉

14、,循证医学对提高服务质量有帮助吗？,例子6：病人如何选择治疗方案？,早期胃癌的家属？甲状腺瘤切除术后伤口？P364政治家,例子7：病人如何选医生？,腹腔镜胆囊切除术这个医生具有执业医师许可证吗？这个医生有权限做这个手术吗？他接受了这类手术的正规训练吗？他做了多少例这个手术，病人发生了哪些并发症？发生率是多少？,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,例子8：医生如何于病人沟通？病人需要什么信息？,一项研究：1012个已确诊为乳腺癌的病人，她们与医生沟通时，最需要的信息是什么？70岁的病人，最想知道治愈的机会和肿瘤转移情况；50岁的病人，最希望知道治疗结果对性活动的影响；有阳性家族史的病人，尤其关心其家

15、庭成员的风险。,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证医学是如何影响到医院病人医疗保健效果的？,发现有益方法：提高医疗质量识别有害方法：减少有害作用，提高医疗质量停止无效或有害方法：降低成本提高服务质量,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证医院管理起源于循证医学借用循证医学的方法,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证医院管理,定义：根据全部正确的和相关的信息，经过充分衡量，医院决策者做出影响医院患者保健的决策。,哪些人需要做决策？需要做什么决策？决策是如何影响患者保健效果的？循证决策的依据有哪些？去哪里找依据？这些证据可靠吗？这些证据适合我吗？,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证决策过程,寻找

16、证据评价证据使用证据,决策主体提出问题（决策内容）评价指标,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,哪些人需要做决策？决策主体,国家：医院产权制度改革、医药分家、医疗保障、医疗服务价格等等卫生行政部门：财政补助、医疗体系构建医院：发展规模、业务增加、竞争职能：后勤外购、成本核算部门：临床指南、绩效评价医生：临床决策病人：选择治疗方案、选择医生,需要做什么决策？决策内容 P65-100,Interventions(new or old)drug Equipmenttest TherapyScreenprogramManagement,需要做什么决策？干预层次 P65-100,中山大学 卫生管理教研室 匡

17、莉,循证决策的依据有哪些？决策依据,评价指标建立衡量标准 Criteria P169,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证决策的依据有哪些？衡量标准1,效果 Outcomes、Effectiveness安全 SafetySafety=1-probability of risk of adverse effectsOR（odds ratio）RR（relative risk）效率 Efficiency NNT（the number needed to teart）成本效率 Cost-effectiveness,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证决策的依据有哪些？衡量标准2,病人满意度 Pati

18、ent satisfaction and experiences of care 质量Quality公平 Equity Cost-utility，evidence-based cuts of the margin Quality-adjusted life year（QALY）适宜性Appropriateness,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证决策的依据有哪些？衡量标准3,评价指标的变化趋势从医生病人从短期长期从结果过程从效果经济性从粗略精确,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,去哪里找依据？寻证：Search for P101,Cochrane HealthSTAR专业杂志会议资料未公开发

19、表资料专家意见,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,这些证据可靠吗？量证：Appraisal P117,Quality of research Research methodology证据级别,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,例如：,多元化产权制度改革医院规模专科医院 VS 综合医院负债经营,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,这些证据适合我吗？用证：implement,是否适用于整个人群？（机构、部门）是否适用于本地人群？是否适用于本研究人群？,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证医院管理决策的步骤,决策主体 提出问题 评价指标 寻找证据 评价证据 使用证据,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,案例材料

20、手术戒毒,讨论：关于手术戒毒项目的决策,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,关于手术戒毒项目的决策,决策主体 提出问题 评价指标 寻找证据 评价证据 使用证据,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证管理中面临的问题,时间限制资金要求查找证据的难度挑战权威、承认无知需要管理者的经验与能力，不为证据的能力在真空阶段仍然需要管理证据文化、评价文化,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,直觉决策Opinion-based decision-making,存在高度不确定性极少有先例难以科学预测数据和资料有限数据用途不大时间压力备选方案好坏一样,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,循证医学与循证管理的差别,管理研究方法不同 更不容易进行RCT证据不同,决策种类,每一个具体的决策都是两种决策的混合,操作层决策 高层管理者决策,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,鱼 与 渔,中山大学 卫生管理教研室 匡莉,谢谢！,