下肢骨、关节损伤讲义附属医院骨科PPT文档.ppt

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1、第一节 髋关节脱位,概述：髋关节为杵臼关节，其解剖特点是：髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚。因此关节稳定，仅在强大暴力下发生脱位，常是一种严重损伤，多发生于青壮年。分类：脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见。,（一）原因后脱位是由于髋关节在屈曲、内收，受到来自股骨长轴方向的暴力，可使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位，临床可分为五型。如髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，叫作中心脱位，很少见。如髋关节于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。,（二）临床表现及诊断1.后脱位：发生率为前

2、脱位的1020倍（1）髋关节在屈曲内收位受伤史。（2）髋关节疼痛，活动障碍等。（3）脱位的特有体征：髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线（髂前上棘与坐骨结节之连线，即Nelatons line）。,（4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死。（5）X线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。2.前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。,3.中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩

3、短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。临床上往往需经X线检查后，方能确定诊断。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。,病例一：髋关节后脱位并髋臼骨折复位前,髋关节后脱位并髋臼骨折复位后,髋关节后脱位并髋臼骨折复位后CT三维重建图像,病例二：髋关节后脱位并髋臼骨折复位前,髋关节后脱位并髋臼骨折复位后,（三）治疗1.新鲜脱位的治疗（1）后脱位的复位方法 提拉法（Allis法）：患者仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90，一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼。复位时常可听到或感到一明显响声。此法较安全。

4、,问号法（Bigelows法）：因为复位时股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复位，左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧后脱位为一反“问号”。Stimson法：俯卧位，基本同提拉法。（2）前脱位治疗原则同后脱位，仅手法方向相反。（3）中心脱位宜用骨牵引复位，牵引46周。复位困难时可手术切开复位。,2.髋关节陈旧性脱位，脱位未超过三个月者，或试行手法复位。先行骨牵引12周，再在麻醉下试行轻缓手法活动髋关节，获得充分松动后再按新鲜脱位的手法进行整复。但切忌粗暴，以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。对关节面破坏严重者，或有创伤性关节炎者可根

5、据患者职业行髋关节融合术或人工关节置换术。,第二节 股骨颈骨折,概述：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。,一、解剖特点 股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角，约为125130。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为1215，股骨头的血液供给有三个来源：园韧带支

6、，骨干滋养动脉升支，关节囊支。,二、骨折类型及移位（一）按骨折两端的关系分为：外展型，最为稳定；中间型；内收型。（二）按骨折部位分为：头下型。经颈型。基底型。（三）Pauwels分类法：型，30；型，3050，型，50。（四）Garden分型：型，无错位；型，轻度错位；型，头外展，远端上移并轻度外旋；型，远端明显上移并外旋。,三、临床表现及诊断（一）老年人跌倒后髋部疼痛，不敢站立和走路。（二）体征方面有以下几种表现：1畸形：患肢轻度屈髋屈膝外旋畸形。2疼痛：髋部疼痛，活动时疼痛加重。髋部纵向扣击痛。腹股沟韧带中点的下方常有压痛。3肿胀：较少见。4功能障碍。5患肢短缩，大转子上移。,四、治疗 1

7、外固定：适于外展型和中间型骨折，多采用患肢牵引或抗足外旋鞋812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。2内固定：Smith-Petersen三刃钉内固定。滑动式内固定。加压式内固定。多针（或钉）内固定。内固定同时植骨，包括游离植骨和带蒂植骨。人工关节置换术：半髋和全髋置换。,股骨颈经颈型骨折女，79岁,人工股骨头置换术后,股骨颈经颈型骨折术前男，36岁,空心加压螺钉内固定术后,股骨颈经颈型骨折术前男，41岁,全髋置换术后,股骨颈基底部骨折术前男，78岁,DHS固定术后,第三节 股骨转子间骨折,股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性

8、多于女性，约为15：1，属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。,一、病因与分类：骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。Evans分类：型：无移位的两片段骨折，稳定。型：移位，小转子小片段，股骨距完整。型：移位，后内侧粉碎，不稳定。型：大小转子粉碎骨折，不稳定。型：近内侧至远外侧骨折，为反粗隆间骨折。,二、临床表现及诊断 外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。最后需

9、要靠X线片确定诊断。,三、治疗：以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。1.牵引疗法：适于所有类型的粗隆间骨折。一般以骨牵引最为适用，牵引重量开始用约为体重的17，复位满意后改用45公斤维持，牵引时间为68周。2.内固定法：近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。施行内固定后，可以早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻。,左股骨转子间骨折术前男，77岁,DHS内固定术后,股骨转子间骨折术前男，58岁,术中牵引体位,DHS内固定术后,转子间粉碎性骨折术前男38岁,DHS内固定术后,第四节 股骨干骨折,股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折

10、，占全身骨折的46，男性多于女性，约2.8：1。10岁以下儿童占多数，约为总数的12。,一、病因 股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。,二、类型及骨折移位机理 股骨上13骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋外旋肌牵拉而屈曲、外旋和外展，远近段则受内收肌的牵拉向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中13骨折后，畸形主要是按暴力的撞击方

11、向而成角，远折段因受内收肌的牵拉而向外成角。股骨下13骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘血管和坐骨神经。,三、临床表现与诊断多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。合并神经和血管的损伤。,四、治疗（一）非手术疗法：股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。1悬吊牵引法用于3岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引34周。,2平衡牵引法用于

12、青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处或股骨髁上穿针，患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。3动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法），适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。,双垂直悬吊牵引,罗索氏Russell牵引法,（二）手术方法1手术适应症：（1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。（3）合并重要神经、血管损伤。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。（5）老年患者，不宜长期卧床。（6）无污染或污染很轻的开放性骨折。

13、,2常用的手术方法（1）股骨上13或中上13骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，采用加压钢板螺丝钉固定。（3）开放性骨折可用外固定架固定。,股骨干粉碎性骨折术前男，20岁,交锁髓内钉内固定术后,股骨干骨折术前女，23岁,钢板内固定术后,股骨干粉碎性骨折术前男，40岁,交锁髓内钉及钢丝内固定自体植骨术后,股骨干骨折钢板内固定术后骨折不愈合,股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合,股骨干骨折钢板内固定术后畸形愈合,第六节 髌骨骨折,一、致伤原因及骨折类型可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝

14、屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。,二、临床表现及诊断膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。X线照片可明确骨折类型及移位情况。,三、治疗髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢复膝关节的功能。（一）如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。,（二）有移

15、位的髌骨骨折的处理：1.上极骨折移位，可将上极骨片切除，修复股四头肌腱。2.下极骨折移位，可将下极骨片切除，修复髌韧带。3.中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝（1.2mm）作髌骨内固定。这种固定方法的优点是固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。,（三）如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位34周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。（四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝肌力将减少约25%左右，常不能恢复重体力劳动

16、。,无移位的髌骨骨折,髌骨横断骨折,髌骨骨折术前,张力带固定术后,髌骨下极骨折术前,髌骨下极切除术,第十节 胫腓骨干骨折,胫、腓骨骨折具有如下特点：（一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。（二）胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。（三）腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。,一、致伤原因及骨折类型直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；多同一平面折断。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。儿童

17、也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。,二、临床表现与诊断 常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。防止发生筋膜间隙综合症。X线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗漏。,三、治疗（一）手法复位和外固定：适用于闭合性、移位不明显的骨折。复位后可用小夹板或长腿石膏固定。（二）骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位，以及肌折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿

18、胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。,（三）骨外穿针固定法：对伴有广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。（四）切开复位内固定对整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及多次整复失败，畸形愈合，骨不连者，均应切开复位，酌情采用加压钢板，钢板螺丝钉，单螺丝钉，髓内针等内固定。,胫腓骨骨折术前男，21岁1,钢板内固定术后2,胫腓骨粉碎性骨折术前1,钢板内固定术后2,单纯胫骨干骨折石膏外固定保守治疗,胫腓骨骨折术前石膏外固定1,交锁髓内钉内固定术后2,胫腓骨开放性骨折1,胫腓骨开放性骨折

19、术前2,胫腓骨开放性骨折外固定架固定术3,第十一节 踝部骨折,踝部损伤的特点：踝部损伤平时多见，其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生，通常叫踝部扭伤。但较大的暴力，可引起骨折，如坠落伤、砸伤、辗压伤等。,一、骨折类型及移位机理（一）外翻骨折受伤时，踝部极度外翻，或重物压于外踝，使踝关节极度外翻。（二）内翻骨折受伤时，踝部极度内翻，可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤。,二、临床表现与诊断踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。可根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机理，有助于正确复位。,三、治疗踝部骨折是关节内骨折，所以复位要求正确，固定要牢固，还要做早期功能锻

20、炼。（一）无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定，或用管形石膏将踝关节固定于中立位。4周后拆除外固定，开始行走。,（二）有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下，作手法复位和小夹板固定，或小腿管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同的方法，基本原则是与暴力相反的方向进行复位。（三）三踝骨折的复位先手法复位内、外踝，然后再使后踝复位。,四、切开复位内固定适应症：（一）手法复位失败者。（二）踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。（三）合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。手术方法：手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝，外用石膏固定810周。修补下胫腓韧带。,内外踝骨折复位前,手法复位石膏固定6周后,谢谢,