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1、妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病,前言,孕产妇四大死因：产科出血 妊娠合并心脏病（morbidity 1.06；mortality 0.73）产褥感染 妊娠期高血压疾病,一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响,（一）妊娠期：,早期,心肌耗氧量加大,末期,（二）分娩期,第一产程第二产程第三产程,心脏负担最重的时期，特别是2nd 产程,宫缩,周围循环阻力 血压 510mmHg子宫血液被挤出（250500ml/次）中心静脉压,胎盘循环停止 大量血液涌入全身循环腹压骤减 血液向内脏倾流 回心血量,屏气用力,周围循环阻力肺循环阻力腹压 内脏血液涌向心脏,（三）产褥期,宫缩 子宫血液进入体循环孕

2、期组织潴留液体回到体循环,尤其产后3日内,血容量暂时性增加，心脏负担加重,所以：最易心衰的 危险时刻,妊娠32-34周分娩期 产褥期最初三天内,二、妊娠合并心脏病的种类,（一）先天性心脏病（跃居第一位）分型 包 括 耐受力 处 置无紫绀型 房、室间隔缺损 较好 第二产程及产后出血 动脉导管未闭 时避免心衰发生紫绀型 F4、艾森曼格综合征 差 不宜妊娠，尽早中止,（二）风湿性心脏病,二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性 心衰二尖瓣关闭不全：耐受力较好主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰主动脉瓣关闭不全：耐受力较好,（三）、妊高征心脏病,无心脏病史的妊高征孕妇产后可缓解多不遗留器质性心脏病变（四）

3、、围生期心肌病妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠3月产后6月）（五）、心肌炎一般不宜妊娠,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。药物对胎儿亦有潜在毒性其他畸形及先心病发生机会增高,四、诊断,（一）妊娠合并心脏病的诊断：妊娠前有心脏病病史及风湿热病史；出现心功能异常的相关症状；紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张；心脏听诊异常；心电图严重心律失常；胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常,（二）心脏病功能分级,I 一般体力活动不受限制；II 一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气

4、短等表现；III 一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。,（三）妊娠早期心力衰竭的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时HR110bpm，RR20bpm。夜间常因胸闷而坐起呼吸肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失,（四）心脏病患者耐受能力的判断,一、可以妊娠：心功能III级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能IIIIV级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌 病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。,五、

5、防治,主要死因：心力衰竭&严重感染妊娠期 中止妊娠：不宜妊娠者应于12周前中止 预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激 动/高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食/积极预防和纠正 各种不利因素/多不预防性应 用洋地黄 急性左心衰的紧急处理 减轻心脏负担 改善肺气体交换 增加心肌收缩力 包括体位、给氧、用药,分娩期妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血

6、，使用缩宫素。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能 III级者不宜哺乳。心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。,妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病,一、妊娠期肝脏的生理变化,血清总蛋白60g/L。白蛋白碱磷酶凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均，纤维蛋白原约50%二、妊娠对病毒性肝炎的影响新陈代谢增加雌激素增多胎儿代谢产物的加入 肝脏负担加重并发妊高征分娩的体力消耗,

7、三、病毒性肝炎对妊娠的影响1.对母体：早孕反应 妊高征 产后出血 DIC2.对胎儿：致畸、流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡3.母婴传播：病毒 种类 传播 威胁HAV 嗜肝RNA病毒 粪口途径 产妇HAV病毒血症可感染胎儿HBV 嗜肝DNA病毒 胎盘传播 直接造成胎儿感染 软产道传播 体液传播HCV RNA病毒 母婴传播 慢性肝炎、肝癌、肝硬化HDV 缺陷性负链 母婴传播少见 与HBV同时或重叠感染 RNA病毒HEV RNA病毒 类似HAV 孕妇死亡率高,四、诊断,综合病史、临床表现、辅助检查及病毒性肝炎的潜伏期确诊五、鉴别诊断妊娠剧吐引起的肝损害、妊高征引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊

8、娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害六、预防加强围生期保健、免疫预防接种,七、处理,1.妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。2.妊娠期重症肝炎：预防治疗肝昏迷：控制血氨 增加碳水化合物 调整血清氨基酸比值 辅酶A、ATP保肝治疗。预防治疗DIC：补充凝血因子 酌情应用肝素治疗3.产科处理：妊娠早期：轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊 娠。妊中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。避免妊娠 延期。分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1，备新鲜血，宫口开全后胎头吸引或产钳 助产以缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。对重症肝炎，积极控制24小时后迅速终止妊娠

9、，以剖宫产为宜。产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳 者用生麦芽或芒硝回奶。,妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病,一、妊娠与糖尿病妊娠期糖尿病：妊娠期首次发现或发生糖代谢异常妊娠合并糖尿病：原有糖尿病基础上合并妊娠或妊娠前为急性糖尿病妊娠后发展为糖尿病,二、妊娠与糖尿病的相互影响,妊娠对糖尿病的影响1.妊娠期 碳水化合物代谢率增高，对胰岛素需求增加；血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足；抗胰岛素激素（PRL、E、P）的增加2.分娩期：宫缩 酮症酸中毒 进食减少 3.产褥期：易发展为低血糖症,糖尿病对妊娠的影响：孕妇：妊高征 泌尿生殖系统感染 羊水过多

10、胎儿性难产 产程延长&产后出血 胎儿及新生儿：巨大儿 畸形胎儿 死胎&新生 儿死亡率三、诊断依据1.病史及临床表现 三多一少症状，既往不良孕产史（胎儿畸形、流产、早产、不明原因胎死宫内、巨大儿）、既往GDM史。本次妊娠羊水过多、胎儿过大、反复发作霉菌性阴道炎等。,2 实验室检查（1）血糖测定 妊娠期2次以上空腹血糖5.8mmol/L，可诊断；（2）糖筛查试验 24-28周，随机口服50克葡萄糖+200ml水的负荷试验（Glucose Challenge Test，GCT）。1小时血糖值7.8mmol/L为阳性，需行OGTT；（3）OGTT 禁食12h后，口服75g葡萄糖，行血糖测定测定：空腹血

11、糖 5.6 mmol/L 1h 10.5 mmol/L 2h 9.2 mmol/L 3h 8.0 mmol/L 诊断：2项以上异常，确诊GDM。1项异常，诊断糖耐量受损。,四、处理,终止妊娠：早孕伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。产科检查 妊娠者应在高危门诊检查与随访，孕28周前每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕3436周住院，病情严重，更应提前住院。饮食疗法 控制饮食（保证营养，餐后无高血糖），Vit、钙、铁、限盐,药物治疗不用磺脲类降糖药胰岛素 根据血糖调节胰岛素用量，

12、一般以每日超过正常值的血糖计算，每2g葡萄糖需1u胰岛素，控制血糖为：空腹及三餐前 5.6mmol/L 餐后1h 7.8mmol/L 餐后2h 6.7mmol/L酮症酸中毒 首次0.1u/kg/h 静脉滴注，直到酸 中毒纠正密切监护胎儿宫内情况,分娩时机 35周，胎龄不足，围生儿死亡率高；36周，围生儿死亡率也高血糖控制良好，孕妇无合并症，胎儿情况好，可待38周后终止妊娠；血糖控制不满意，有视网膜病变，胎盘功能不全，胎儿宫内异常，可终止妊娠。一般在3638周终止妊娠。,分娩方式 糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，或有合并症者应考虑剖宫产。分娩前后注意事项（1）积极控制血糖，纠正酮症酸中毒等；（2）需补液时，4g糖应加1u胰岛素；（3）如胎儿肺不成熟，可给予地塞米松；（4）分娩后抗胰岛素激素下降，24h胰岛素 用量减半，2日后为原用量的2/3；,（5）剖宫产 采用持续性硬膜外麻醉，不宜加用肾上腺素；（6）GDM新生儿均按早产儿护理，出生后30min内滴服葡萄糖，防止新生儿低血糖（7）产后加强抗感染。,