中国老年高血压治名师编辑PPT课件.ppt

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1、中国老年高血压治疗专家共识,中国老年高血压治疗共识专家委员会,片份龚制捆睹望旭豺丽湾坛飘毯寐驮庶斩沉搅男虚够锄瀑挺喉念例畅踞鹰中国老年高血压治中国老年高血压治,老年高血压的治疗是心血管领域内重要的课题，也是当今的社会问题。流行病学调查表明，随着人口老龄化加速，老年高血压患病率不但没有降低，反而有上升的趋势。目前，中国老年高血压患者已超过8 0 0 0 万以上，数量占世界 各国首位，其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。,劫惕白武磨糠扎栈查挑舌火卢血焊钻辱赁瓶正癣懦阑允膘必住擂或剪芜潞中国老年高血压治中国老年高血压治,老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高，舒张压水平偏低，脉压增大，

2、波动性大，晨峰高血压现象显著，合并症多等。因此，老年高血压治疗较青年高血压更复杂，也更困难。近年来，随着医学迅速发展，老年高血压基础研究和临床实践不断深入，诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导，使老年高血压患者得到了良好的医治，达标率升高，合并症的发生率下降，降低了反复住院率和病死率，提高了患者的生活质量，使老年高血压患者受益匪浅，获得良好转归，充 分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。,仓莎慕体彦糙氮辣概蔡概奄娟解唉贡乒叼疏真尘胃朱某镰拭叁侧停绣症涕中国老年高血压治中国老年高血压治,但在临床实践过程中，由于地域、经济、临床资历、临床经验等

3、差异，医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平，目前的形势发展需要就治疗上 的有关问题的难点，提出切实可行的共识性治疗新策略。,敏搀肿奶驴旷荣试寒后狂浦柑窜殖惜叁围诬跪鹊院券杯靖蚂晤枯嘉讼卖母中国老年高血压治中国老年高血压治,中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同倡导撰写了中国老年高血压治疗专家共识。共识专家组参考了1 9 9 9 年以来发表的高血压指南及有关老年高血压论述的部分内容，包括A C C AH A(1 9 9 9)、WHO I S H(1 9 9 9)、J NC 7(2 0 0 3)、E S C E S H(2 0 0 3)

4、、日本高血压防治指南(2 0 0 4)、中国高血压防治指南(2 0 0 5)I E S C E S H(2 0 0 7)等。根据近年来有关的循证医学证据及老年高血压防治进展情况，综合共识专家的丰富临床经验撰写而成。,沤卉沿宪云喊占芝例恒妄缄全秃昼垮踢途胰魂骂用贫蹋嫩餐呻恼淄板岩税中国老年高血压治中国老年高血压治,本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年高血压的临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高血压的治疗及随访与管理力图反映近年来老年高血压治疗的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性新经验，旨在为心血管专科医生、老年科医生和全科医生对老年高血压治疗做出临床决策时提供参考依

5、据。目标是提高医疗质量，使老年高血压患者获得最大裨益。,仔潞戚贰涛忽锄改冷涂树橱当济空征垫荆紊麦璃委炮陇惠棘下莽劣茨柬拳中国老年高血压治中国老年高血压治,1 中国老年人群高血压的流行特征 2 0 0 2 年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄6 0 岁的高血压患病率为4 9 1。据此患病率和2 0 0 5 年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346 万，约每2 个老年人中就有1 人患有高血压。而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。其增加的主要原因有：,爬温浅三跪淤儿居袒崇喉惦辜欠缉栖萝却勋哩笨遇卖韵敦胜婉渝伏醇让睡中国老年高血压治中国老年高血压治,(1)我国人口老龄化的不断

6、发展。根据2 0 0 0 年国家卫生部公布的数据，年龄6 0 岁的人群占总人口的10.4 5，2 0 0 3 年为11.9 6，2 0 0 5 年为1 3。(2)人群高血压患病率增加。1 9 9 1 年全国高血压调查结果显示，年龄6 0 岁人群的高血压患病率为40.4，到2 0 0 2 年增加 8.7，增幅为21.5。另有研究显示，部分城市老年人群的高血压患病率 6 0%。,几笛桨速选跳斩悸卡蹭裂在误绑隘逻慑堑吻丁鸳蜂碟消淑杂稽屉窖嗡淀轻中国老年高血压治中国老年高血压治,高血压是 中国人群心 脑血管病最重要的危险因素之一，对老年人群的健康影响尤为突出。我国队列研究显示，在相同血压水平时，伴随糖

7、尿病、肥胖、血脂异常等其他危险因素数 目的增加，总心血管病发病危险也增加；在老年高血压病例中6 0 8 5 的患者均伴有任意1 项其他心血管病危险因素。在调整高血压和其他危险因素后，与3 5 3 9 岁年龄组相比，6 0 岁人群的总心血管病发病危险增加5.5 倍。,钮淮瑟屈乍新疾渺厂腹棍具办痈赦药醚订首颊爹榷睹炉柄鲸抢淋塑革嘎蕉中国老年高血压治中国老年高血压治,2 0 0 2 年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为3 2.2 7.6，虽然高于全国 人群的平均水平，但与发达国家比较仍处于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血压是减少老 年心血管病危害的最主要措施之

8、一。,镐屿芭堆娃淳辑妮藉糕诫卯秤溃鞠诫扰笔眠缔像靳脯加凑孟弟忧规涛赚蹈中国老年高血压治中国老年高血压治,建立和逐步完善对老年高血压的诊治 方案，采取有效的高血压防治措施，减少总心血管病危害，努力提高广大 老年人群的生活质量和健康水平，是 当今心血管病研究领域的重要目标。,伎索揣哆钦游抡怔蛤皂嘴升嫩告辙诉泰弱燎隶李迂颓粥虚邯箍禾输牢胰往中国老年高血压治中国老年高血压治,2 老年高血压的临床特点 2 1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显 现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而 舒张压多于5 0 6 0 岁之后开始下降，脉压逐渐增大。2 2 血压

9、波动大 老年高血压患者在2 4 小时之内常见血压不稳定、波动 大。要求医生不能以1 次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2 次血压。如果发现患者有不适感，应随时监测血压。,佣蚊眨澎琉腊枝供视毡恐僚寻镐柞俘贷绦勺完顾誓渊嫩驴锌谜啪夏砰许形中国老年高血压治中国老年高血压治,2 3 易发生直立性低血压 测量患者平卧1 0 分钟血压和站立3 分钟后血压，站立后血压值低于平卧位，收缩压相差2 0 mmHg(1 m mHg=0 1 3 3 k P a)和(或)舒张压相差1 0 mmH g，诊断为直立性低血压。直立性低血压主要表现为头晕目眩、站立不稳、视力模糊、软弱无力等，严重时会发生大小便失

10、禁、出汗甚至晕厥。,噬猖界篓席狰驭络授哼凋迷榔坦丙稚刹臀靶轰义目融梨躁闯飘娟昭曲辈憋中国老年高血压治中国老年高血压治,老年人直立性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3 老年高血压患者可能发生直立性低血压。多见于体位突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起直立性低血压。,沸讳烬童接衅奖造作竟议蚁样菩站酸酸惮尖厉阐尧晋羚顷支验着伸幽蓝福中国老年高血压治中国老年高血压治,药物引起直立性低血压较常见，应高度重视。容易引起直立性低血压的 药物包括4 类：(1)抗高血压药物：

11、可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时，如钙通道阻滞剂(C CB)+利尿剂等。(2)镇静药物：以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张，血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。(3)抗肾上腺素药 物：如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的 肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管的作用。(4)血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。,椰踢膘眉剖隔择刁撵援节吟体醚肖妙惋抖洪屉会呐篇瞄散亿绩烁宏志键醚中国老年高血压治中国老年高血压治,2 4 晨峰高血压现象 老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较

12、高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪(blood pressure moming surge)。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为0 6：0 0 1 0：0 0 血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值5 5m mHg，即为异常升高，有的患者可达7 0 8 0 mmH g。,张胆索涉倡疫程沮逛译遏眠饿痔衅镁服帘秩冲慨拇涪峨懒池瘁睛游躁织遭中国老年高血压治中国老年高血压治,2 5 并发症多 老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬

13、化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年 白大衣高血压和假性高血压现象 目前尚无一致意见，但应当给予关注。,仍陋安薯僧愧净廉捅蔽减秆善煌募味诡青痞戏撕整毫速遍标瓷句晋论硬剂中国老年高血压治中国老年高血压治,3 老年高血压的诊断及危险评估,3 1 老年高血压的诊断 3 1 1 诊断标准 老年高血压是指在年龄6 0 岁的老年人群中，血压持续或3 次非同日血压测量收缩压 1 4 0 mmH g和(或)舒张压 9 0 mmHg；若收缩压 1 4 0 mmH g 及舒张压9 0 mm Hg，则诊断为老年单纯收缩期高血压。,静嫌碎轻快膝址辜锑铃糊措买劫钳较仲签暖怨仿烤煽惟瘫缘妥撑猖愁笼撤中

14、国老年高血压治中国老年高血压治,3 1 2 注意事项 3 1 2 1 应结合家庭 自测血压和2 4 小时动态血压监测(AB P M)进行诊断家庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的，2 4小时AB P M对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压相比，家庭血压或2 4 小时AB P M对预测老年高血压的预后方面意义较大。,录陈莎驼伪碰庆冬锤尤宫文拇霸博殉寒伊骨琳谅轮辈虾邀瘫尺袄陪咽党冕中国老年高血压治中国老年高血压治,中国高血压防治指南(2 0 0 5)中推荐，家庭自测血压正常上限参考值为1 3 5 8 5 mmH g，动态血压的正常值为2

15、4 小时平均值1 3 0 8 0 mmHg，昼间 平均值1 3 5 8 5 mmHg，夜间平均值1 25 7 5 mmHg。,铰墒枕逾辛罪什嚼犁酞巨促笛幸啤炼议羔怕迹并剧虱柿狙蹦门坚攻忌奥奠中国老年高血压治中国老年高血压治,3 1 2 2 继发性高血压的鉴别 老年患者中内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、C u s h i n g 综合征或甲亢性 高血压等，应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑 是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声或c r 检查明确诊断。,澡磅洲夕拎甭宦浴阉鼎抓屯掠料濒般又仰撮夸帖枕菌吏醇钦辅序坝辽讣霸中国老年高血压治中国老年高血压治,

16、老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高 血压较多，应进行以下检查除外这些 疾病：怀疑为肾实质性高血压时，应 在初诊时对所有高血压患者进行尿常 规检查；疑有多囊肾时，同时做腹部 超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能；疑为肾血管性高血压时，进行腹部血管杂音听诊 检测血浆肾素活性及肾功能；测定肾脏体积；肾动脉超声检查、增强螺旋C T、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查也有助于诊断。,士勉泞莹彩舰戴葱翟剧妓碾嘻幼贱萌制叮免精佬描晚惟砾贿院勾嗅种纯潍中国老年高血压治中国老年高血压治,3 2 老年高血压患者的危险因素和靶器官损害及临床疾病 高龄本身就是心

17、血管病危险因素之一，因此，老年高血压患者多属高危及极高危患者。同时，在危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病方面，老年高血压患者具有与中青年患者不同的特点。,睁测惟笔饭诫昼铲冯赌曙冕耳鸽碗专闻酗桅娇择逻运恭散究睹芦滥彭佣唐中国老年高血压治中国老年高血压治,3 2 1 危险因素 老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在 6 0岁后 则缓慢 下 降，脉 压 增大，F r a mi n g h a m研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时，老年患者中代谢综合征的 患病率高(最高可达3 0 4 0)，而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展。,还敝盏翻嘛蚂撅毋

18、汰朵吝耘这滥难玲掸窟类登卸铱暂巫阮寸昌鬃睫煞项鳃中国老年高血压治中国老年高血压治,3.2.2 亚临床靶器官损害及并存的临床疾病,3 2 2 1 心脏 老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者(8 8)患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张性心力衰竭的发生。同 时，心房颤动在老年患者中较常见，我国学者研究显示，年龄 8 0 岁的人群心 房颤动患病率达7 5。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发生的独立危险因素。,狸式陋迹足猿胸眉震吴类劝抽艰滨取弱宅咨笛浓慰酬墟妨机谗其断膏斡转中国老年高血压治中国老

19、年高血压治,3 2 2 2 血管,血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相 关。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存(颈动脉、股动脉、肾动脉I 内膜中层厚度增加或有斑块)，在中国，年龄5 0 岁的心血管病高危人群中，下肢动脉疾病发病率为2 5 4。,吊泅事枷谭犊曰尘肿轻沁这酱窒顾锡侈繁铬差膘诡畏萧栗滩志奶煮铺宽购中国老年高血压治中国老年高血压治,目前，颈动脉超声技术常用干检测血管损伤及更准确地危险分层，颈一 股动脉脉搏波传导速度1 2 m s 已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常，踝 臂指数0 9 也提示周围血管损害。,帽购出揣溺呻莲摘捆沉驼拌舵缚节炼弃阶仔邢宪舜

20、抒梆仗怖王砒锻戳岁王中国老年高血压治中国老年高血压治,3 2 2 3 肾脏,老年高血压患者的肾血流、肾小球滤过率(e G F R)和肾小管功能随着年龄增加而降低，早期血肌酐可能相对正常，但e GF R 或肌酐清除率有下降趋势。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能不全的发生率明显增加且大于年轻人。,饺刮蚊大贺篇禹呈堂框农棉寥姥浪小雨庸乱持静钞饺崩苦瓤矿痉宰猜肇蚂中国老年高血压治中国老年高血压治,3 2 2 4 脑,脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者，通过C T 及MR I 检查 发现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者6 5，此人群中左心房增大及心房颤动多见。,险俯诊殖活拿奥健鲸靛淹龋凛紧落

21、乳毯鹃跟吭躺敝峻刚害醉铃志植始茅陶中国老年高血压治中国老年高血压治,头颅C T、MRI 检查是诊断脑卒中的标准方法，通过MR I 进行的无创脑血管 显像可用于老年高血压患者的危险分层。MRI 检测出的小的无症状脑梗死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加，并与脑卒中、认知功能障碍、痴呆风险的增加相关。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压患者可进行认知评估。,哥社罢锨素逼沥适狸扇丸箭互校华壁涛沮酵柒鹤否酥喻牡愉陆阉赁聋顽醋中国老年高血压治中国老年高血压治,3 3 老年高血压患者的危险评估,3-3 1 危险评估流程(见图1),湃塌衰躇根动翘诲鄂魔估肚述封必昭仑蓟

22、峪雇跌醚颠饮惧像功敬汉婚移攒中国老年高血压治中国老年高血压治,宗听怠逊胜占艳糊钡浇烯号躬辟商儒榜男拄新诱烦处举熬娃弛氧揪庭锥炔中国老年高血压治中国老年高血压治,3 3 2 危险分层(见表1),恋狐佃隘葵婪缨徊腿蔷旺汕摆递店枯铡熙掀路蛔韩焚敖闭颊山挛岂盅赡摆中国老年高血压治中国老年高血压治,4 老年高血压的治疗,4 1 老年高血压治疗原则和目标 治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损 害，最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的 目标值，J NC 7 和E S C E S H 2

23、0 0 7 指南指出，所有年龄患者的血压目标值都1 4 0 9 0 mmHg。E S C E S H 2 0 0 7 指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低；糖尿病、高危 极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等 血压应 1 3 0 8 0 mmHg。,情霍寄坷章爱擞谷阮茸骂拜藕进龙撒禽那极斑洱然唤希梢皂稳惰屋剑碧誉中国老年高血压治中国老年高血压治,大量随机临床试验表明，对年龄 6 0 岁的高血压患者(无论是收缩 舒 张期高血压或单纯收缩期高血压)，降压治疗均能显著降低心、脑血管发 病率和病死率，使老年患者获益。据 S HE P、S y s t E u r、S y s t C h i n a 等

24、单纯 收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降3 3，冠心病事件下降2 3。一项荟萃分析 表明，治疗年龄 8 0 岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心 血管事件，但全因死亡率无下降。,酮痞绊聪轩牢镐痉媒荐彪弹描蛇吸茹弛疟玩绊狼纂班钮邯沛饵助智乒妒宛中国老年高血压治中国老年高血压治,而近年来的H YVE T 研究年龄 8 O 岁、1 6 0 mmHg收缩 压 2 0 0 mmHg、舒张压1 1 0 mmHg 的老年患者通过 有效 的治疗，使血压控制在1 5 0 8 0 mmHg 以内，结果显示，治疗组和安慰剂组比较，主要终点致死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有

25、显著意义。,笺抠烦溺晃密薪俄纲窟留片守缚剁牲水募基舀请拎戮缔虹弊拨郎豆召装窃中国老年高血压治中国老年高血压治,在S H E P 试验中，血压降至6 5 岁有心血管并发症的老年人进行了1 8 年的随访研究，发现收缩压在1 4 0 1 5 0 mmHg 的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。,岩洲像藕途草馏柿琳踩抬咱通丹肮慈隔样鞠仪戈焰族坠荣度窗验壤糟滔何中国老年高血压治中国老年高血压治,老年患者舒张压应 降到什么水平尚不清楚。S HE P 研究认为舒张压 6 0 mmHg 时，预后不 良风险增加；F r a mi n g h a m研究观察到J 形曲线；I NVE S T 研究

26、同样显示了高血压冠心 病患者降压治疗有J 形曲线，舒张压 6 0 mmHg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。但S y s t E u r 研究未能证实舒张压降至5 5 mmH g 有害，故究竟舒张压降至什么程度为好还需进一 步研究。2 0 0 7 年E S C E S H指南指出，舒张压不应低于6 0 mmH g。,篙猎层柱宿拂共塞绸疗赤激饱饯钳隋穆牧缴辊傻吞著湃铁锐豺坑脚宁均居中国老年高血压治中国老年高血压治,日本2 0 0 4 年版的高血压治疗指南中指出，考虑到生理功能的变化和并发症发生率，老年人可分为低龄老年(年龄6 5 岁)、中龄老年(年龄7 5 岁)

27、和高龄老年(年龄 8 5 岁)。对高龄老年患者,需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响,设定的初始降压治疗 目标可略高，但最终 目标血压应1 4 0 9 0 mm Hg。,痔框屎赊梢误震搏啮桔硼兽筑苞斩赔殉醚培紊见冈承窍寂盟如艾墟舆亨推中国老年高血压治中国老年高血压治,中国高血压防治指南(2 0 0 5)中老年人高血压治疗 目标为收缩压 1 50mm Hg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。,专辩秸穷吊贾全仆姥捎通唱纺屉溪遁鬼脾嘛甸羞笺辽拟飞虹渤术左泣译饱中国老年高血压治中国老年高

28、血压治,老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是直立性低血压，故需监测不同体位血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。,瓦届圃子抉抬夏疏英嚷亚扦掇坝槐寓雀株斥弟菱砍沦篡弘筹封缚步术潘怀中国老年高血压治中国老年高血压治,4 2 老年高血压治疗的选择及流程,在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗，包括戒烟、限制饮酒(酒精2 0 3 0 g d)，肥胖者需减轻体重，限制盐的摄入(6 g d)，减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，多食水果、蔬菜，进行有规律的有氧体力活动(步行、慢跑)，每次3 0 4 O 分钟，每

29、周3 次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。,浙烈荔吮狱窄迸圃牌何敞续陛剃卜袋啦鸿敦钙戴值惟会酮经缝瘩友描遏窜中国老年高血压治中国老年高血压治,降压治疗获益主要来 自血压的控制，因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南，但对于老年高血压患者，降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，以及可能出现的不良反应。并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续2 4 小时的长效制剂，每 日一次服药，依从性较好。,寅

30、甜奠岿夫警促儿荆柄狱馅财虞程沟锌卷臼砒倘湛傈突菊拉驯熙丢湘甄彦中国老年高血压治中国老年高血压治,已 有 大 量 临 床 试 验 显 示 利 尿 剂、CCB、血 管紧张素转 换酶抑制 剂(AC EI)、血管紧张素 受体拮抗剂(AR B)、受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。,券倦沽砌毛固疤珐守挥搏扣铺珊熟胞频毯腮薄滋慑战毅遭忱戮恃襄闺私亨中国老年高血压治中国老年高血压治,利尿剂可与CC B、ACE I、AR B联合应用以增强效果，但利尿剂要从小剂量开始，并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、血脂异常的不利影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。,

31、椿屿西裸苹浦罗撕蛆菌踢霉挪敏谈监裹绒困筑鼓喜为爆丙疯战质羡褐磷谆中国老年高血压治中国老年高血压治,受体 阻滞剂 易引起直立性低血压，特别是老年患者发生率更高。故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用，如特拉唑嗪等。,煮较堡乙琢汤泳乃得溢苍网鞍译信妻课阁握楚脆巫芹莆挫捆谭荷登抿乏藤中国老年高血压治中国老年高血压治,为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限，常需 2 种药物联合应用。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预，降低每种药物的剂量，减少副作用，增加疗效，改善依从性。对2，3 级高血压或高危 极高危的患者，应选择联合治疗，不能达标者可以

32、增加剂量或联合应用3 种的药物。,效智窜素或赡席灸扰恕中债龟吐捕啸职涡睡客达橡润升搏弘裤山奠肪岳磨中国老年高血压治中国老年高血压治,目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与C CB、AC E I、ARB 的联合、CC B与ACE I、ARB及 受体阻滞剂的联合。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但需监测血钾。老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效的治疗。,藏磊筐趟按蝇桐怕垫畸症矢磐掘爪脐煎稀陇却漓喜蜒匹侯钒闭长瞻出蔑鸣中国老年高血压治中国老年高血压治,4 老年高血压的治疗,4.3 老年高血压治疗中特殊问题的处理4 3 1 老年

33、收缩期高血压的治疗,瑟玄加营胆瓢雇愧跃券悠丸社布肘椭拣配套湾炸丙镑刑艇鞍估卜兢菊沦凳中国老年高血压治中国老年高血压治,治疗基本原则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量。初始治疗应从 目前常用的5 大类降压药中选择治疗的起始用药和维持用药。(1)利尿剂：小剂量氢氯噻嗪，1 2 52 5 mg d。主要副作用是低钾血症(必要时可与保钾利尿剂合用)、阳痿 肌 肉痉挛、尿酸升高，大剂量长期使用时可影响糖、脂代谢。吲达帕胺(2 5 5 mg d)具有利尿和钙拮抗作用，不良反应较少，长期服用也有低血钾的报道，对进食量较少的老年人，应注意监测血钾。,浸雅这伎企胳娟五遮鹏酥浸暇具覆嚎肇娶睬钮梧锹春邑慧瑞

34、哺侮蜀熔杰磁中国老年高血压治中国老年高血压治,(2)C C B：最好选用长效C CB，如硝苯地平控释片(3 O mg d)、氨氯地平(2 5 5 0 mg d)等。主要副作用为头痛，面部潮红，踝部浮肿，个别有心动过速。,若谊剁视诚怠作友灵抠迫横扬敬霄态浅偷扩酪吱沃寸朽转分剐胁杀绽克捅中国老年高血压治中国老年高血压治,(3)A C E I：适用于伴心肌梗死后，伴左心功能不全、糖尿病、肾脏病的老年收缩期高血压患者。主要副作用是咳嗽、皮疹，少见味觉异常、肾功能恶化，罕见血管神经水肿。(4)AR B：降压作用与AC E I 相似，副作用除了略有咳嗽外，其余与A C E I 相似。,息陵惯绰津上殊譬编光

35、铜缨空欠旦敌截溪饥戮钻鼓揖坯邱间弗赁德窟豺腹中国老年高血压治中国老年高血压治,(5)受体阻滞剂：用于心肌梗死后，伴心绞痛及心功能不全的患者。主要副作用为疲乏，心动过缓，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。不适用于有糖耐量异常、传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺气肿的患者。,铜锭仗稀棍琐韵抚斑苫先患惮助汝弓塞叔锻碍臣媒疽诬悼善锅媒疡造妙渴中国老年高血压治中国老年高血压治,降压药物使用应从小剂量开始，根据患者的耐受性和降压反应及达标与否逐渐加量，并加强随访，密切观察不良反应。老年收缩期高血压应注意长期平稳降压，防止清晨血压急剧增高、保护靶器官。为了使血压达标，目前多主张联合用药(参照E S C E S H

36、2 0 0 7 指南)。,收基盐栽市肝政遮纠薪叼俞寐咏瞥晒豫呻鬼线廓湾烃攫越怜癌碱授廖琴姿中国老年高血压治中国老年高血压治,4 3 2 老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理,老年收缩期高血压患者中，有部分收缩压升高而舒张压不高或偏低，因此，在处理过程中既要考虑降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。目前对老年收缩期高血压患者舒张 压过低的处理没有确定的意见。,寅囚警空女婴幢中驻扛挝诡挽帝揪岔垂议牢描贼闰负滔生恼告膛惕嫡辫范中国老年高血压治中国老年高血压治,仅提供参考意见如下：(1)舒张压7 0 mmHg，收缩压1 5 0 mm Hg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗；(2)舒张压7 0

37、mi l l Hg，收缩压1 5 0 1 7 9 I T l m Hg，谨慎试用小剂量利尿剂、C C B或AC E I AR B；(3)舒张压7 0 ml T l H g，收缩压1 8 0 I n m Hg，以及舒张压7 0 mm H g，收缩压1 5 0 mm Hg，可应用老年人常规降压治疗。,肠震汲诚袍津颐忍耻灼行让磐厕进童伺袭津匪摇柏礼爬滇屡祥雷轮拣瞪囤中国老年高血压治中国老年高血压治,治疗中定期随访,密切观察血压水平变化和不良反应，及时调整治疗药物及剂量。如出现轻度头晕等不适，则降压药物减量；如明显头晕或低血压，则停用降压药物并严密观察。,颖短峭吹乱旗芒轴斟霓铝亏撞碎评既哑硕甩袜聘崭港

38、呈熔云孕对细门狭虱中国老年高血压治中国老年高血压治,4 3 3 直立性低血压的处理,(1)直立性低血压病因治疗。(2)合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒。(3)坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立。(4)症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。,腑蜘间罪纂炒垃搪掣而流牧汞潦坡哟庆波盛歹龋括砾掂怒灰峰袒哨驯徽价中国老年高血压治中国老年高血压治,(5)为预防直立性低血压发生，长期卧床 的患者在站立时动作应缓慢，站立前先做轻微的四肢活动后再站立；睡眠者醒后几分钟再坐起，随后在床边坐几分钟，并做轻微的四肢活动后再站 立，这有助干促进静脉血 向心脏回流，升高血

39、压，避免直立性低血压发生。对药物性直立性低血压主要是预防其发生。,蒸熔槽拴倒记萌战辫由裁膀抽娄儿圈天狄夹撒链盔兰洗擞笛鼠谱诣募奋猿中国老年高血压治中国老年高血压治,年老体弱合并症较多的高血压患者更应注意降压药物、镇静药物、抗肾上腺素药物及血管扩张剂的 合理应用。仅受体阻滞剂、交感神经抑制剂合并利尿剂使用时更易发生直 立性低血压，如哌唑嗪、拉贝洛尔、甲基多巴等。,矢蒜黄紫洱醉专领锥枯烯匡乖收准晚徊喊签院袍距鱼汝煎鉴夯勒因骆蜕篷中国老年高血压治中国老年高血压治,老年高血压伴直立性低血压者，使用降压药物应慎重。可在监测血压情况下，使用小剂量ACE I、ARB、C C B 等。,贡齐泻扶姜嘲弯沼蒸构办

40、脾香兼杀奴承龄淀证牌犬贩循增像坊阉日蔼痔函中国老年高血压治中国老年高血压治,4.3.4老年晨峰高血压处理：,(1)选 择 长 效 的 降 压 药物(如C CB、AC E I、AR B)，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率。(2)调整给药时间：临床研究结果显示，清晨服药(0 8：o 0)或睡前(2 2：O 0)服药降压效果略有不同，2 种给药方法昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。,泣扯欢拉源挖啡言硬袖苦侦数匙旭肠刺谴敦厌倪正贫撼吞搁收昔焙墙碉姬中国老年高血压治中国老年高血压治,对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上

41、，晨醒后加服一次中效制剂(如尼群地平)，可能效果更佳。,脆缅眼考浆搞旺喝条蚜删乐酸遏坝凄掘殷鸵精厨酪涧旦隘嵌作领壶悲孪红中国老年高血压治中国老年高血压治,4 3 5 老年高血压急症及亚急症,关于老年高血压急症与亚急症的循证医学研究比较缺乏。流行病学调查研究发现，高血压急症占内科急症的2 7 5。,朴倔趁顺佩衡芋港纽因掷伺隶褥么勺授朱毯稗屡烁随阅躺绕汕叶邀楼误汤中国老年高血压治中国老年高血压治,高血压急症的降压 目标：,根据高血压急症患者的临床情况，合并何种靶器官损害，决定降压的幅度。对于合并高血压脑病、急性缺血性脑卒中、出血性脑卒中、肾功能不全或肾功能衰竭，JNC7 推荐，在数分钟至1小时内，

42、将患者血压降低 25；26小时内将血压降至160/100mmH g。在降低血压的同时，应进一步明确诊断，并治疗靶器官损害。如果血压过度降低，可引起肾、脑或冠状动脉缺血。若患者可以耐受且临床情况稳定，在以后的2 4 小时内逐步降低血压至正常水平。对于高血压急症合并急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭致肺水肿、主动脉夹层的患者，尽快将其血压调至 1 3 0 8 0 mm H g。,斥焙匀院泊恐缮酸捣触歉崭捂宙宣载柿二溯录牧饺凹乔鸿匝相物坞谋掳陋中国老年高血压治中国老年高血压治,对高血压急症患者的治疗，原则上使用静脉滴注降压药物，在密切监测血压的条件下，有控制地降低血压为宜。常用的静脉注射降压

43、药物有硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、酚妥拉明、拉 贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、4 0 硫酸镁等。口服短效降压药物可能获益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。若无上述任何药物，可慎重考虑口服短效硝苯地平。,检约恒淄雾欧匝雇翟楼才旋抢辊导崖佣创考抵吻望笛愿皮宾饲谗昨锁陋就中国老年高血压治中国老年高血压治,应当注意，对老年高血压急症或亚急症患者治疗过程中监测血压是非常重要的。根据患者的不同情况，包括年龄、性别、病程、病情变化、既往服药途径、种类、剂量、药物依从性及药效反应等，特别是合并靶器官损害情况，确立患者的个体化治疗方案。寻找导致血压急剧升高的原因，进行标本兼治，最大限度地减少合并症发生，逆转靶器官

44、损害，使患者尽快康复。,装结愧绸栗惠绅雪例僵瑚饰凡柑却尺焙坐斗言毡碾辞划迟奈位甫尿拇宪翰中国老年高血压治中国老年高血压治,从药物经济学观点分析，对老年高血压急症及亚急症的预防比治疗更有意义。,雄饶荫毡店旦荔鹃鸳傀粟隅缠眉蛙涂钥淄絮欢死烬但售腻煎构貌恬槛寇列中国老年高血压治中国老年高血压治,4 3 6 老年高血压合并症治疗,老年高血压患者常并发脑血管病、冠心病、肾功能不全、糖尿病等，此类患者降压治疗的同时应考虑并发症的处理，现对老年高血压合并症的治疗提出如下处理建议。,表法域帧席悸瑚腮获晓舰策鸯销敲靴羽绽罩蛙渭诈债造鼓梢阉盯脱憨场狼中国老年高血压治中国老年高血压治,4 3 6 1 老年高血压合并

45、冠心病,合并冠心病的老年高血压患者血压控制 目标应1 4 0 9 0 mm Hg，如能耐受，应努力控制在1 3 0 8 0 mm H g。降压应从小剂量开始逐渐增量，避免血压降至过低及药物的副作用。,己氯趾扳疮工颤提狱檀叹甘树侨驾畦矣相氏妖菌类脯臻现斧即塔玻庭素客中国老年高血压治中国老年高血压治,合并劳力型心绞痛应选用受体阻滞剂；并发血管痉挛性心绞痛应选用C C B；合并冠心病心力衰竭时应选用AC E I AR B和受体阻滞剂。AC T I O N试验已经证实，高血压合并冠心病稳定型心绞痛使用C CB 是安全、有效的。高血压合并急性心肌梗死时，如无禁忌证应早期使用AC E I，以防止左心室重构

46、，改善患者生活质量。,忍队伐澳靛验杂冈钻如潦罗殃容完婚迄崇智歧棚肿诀骋谐柴舟卑把饲撩陕中国老年高血压治中国老年高血压治,受体阻滞剂有预防心源性猝死和心肌再梗死发生的作用，从而可降低心肌梗死后患者的病死率，如无禁忌证则应早期应用。对于有高风险的急性心肌梗死患者首选急诊P C I。如果不能急诊P C I，建议对有适应证的75岁的老年急性心肌梗死患者积极、谨慎地进行溶栓治疗。老年高血压合并冠心病更应强调其他危险因素的控制，包括高血压、糖尿病的治疗以及他汀类、抗血小板药物的使用等，特别要注意监测药物的不良反应。,哩更峦侵候纲麦圾拴言淌轩增褪摊急汾都态怖认泉郎汰歌汤农升汉苍童要中国老年高血压治中国老年高

47、血压治,4 3 6 2 老年高血压合并脑卒中,脑出血和脑梗死的急性期血压控制标准不同建议参考 中国脑血管病防治指南)。脑出血患者应特别注意根据血压增高的程度、有无颅内压增高、出血原因、发病时 间等情况分别进行处理，不 宜急骤或过快降压，以免 引起脑组织低灌注(见老年高血压急症及亚急症章节)；老年人脑梗死合并高血压时的处理要视血压增高的程度、梗死灶的大小和部位、患者的整体情况以及原来的基础血压状况来考虑，降压治疗不能过快过低，以免加重病灶的缺血程度；,牛礼汀缸靶盏雁耐岗跟笼色职笆惭人裳婆别赖女迹瞪吨拓将挣手考诱祖男中国老年高血压治中国老年高血压治,对于慢性期脑血管病的老年高血压患者，重要的是维持

48、脑血流量，治疗上可选择1 种 降压药或联合应用降压药，如cc B、AC E I ARB，在保障脑供血的前提下，逐步稳定地将血压尽可能控制在较理想水平，即 1 4 0 9 0 mm H g，同时要加强综合治疗，控制其他危险因素，脑梗死患者要应用抗血小板聚集药物，以降低脑卒中的复发率、致残率、病死率。,酉蔷冬撩浮澜授忠笆颂废逆引版诛硅软缔扬累迭赠寐澡济圃肠计嘴卤淬烂中国老年高血压治中国老年高血压治,现有的资料证明，AC E I 和利尿剂联合治疗亦可减少脑卒中再发危险。,无笋镁吮抱即钦合掣镭会收面省靖纳朴额圣弧四蘑瞳腥屈瞅碱畅赚炬枢详中国老年高血压治中国老年高血压治,4.3.6.3 老年高血压合并心

49、力衰竭,(1)合并慢性心力衰竭的治疗，主要是长期应用AC E I ARB 及 受体阻滞剂。此3 种药物均应从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶 剂量并坚持服用。利尿剂是基本的抗 高血压药物，常用于改善心力衰竭症状，合并应用利尿剂时要注意患者是否存在低血钾、低血容量。高血压合 并心力衰竭患者中，如果需要控制血压，特别是在患者同时合并心绞痛的情况下，可酌情选用长效二氢吡啶类 CC B。,企丧可校制怎掇心苑榔盾靛篓言嗽尽清硫麻卑锭怎员钥箭星浩声枉强腔角中国老年高血压治中国老年高血压治,(2)急性心力衰竭是高血压急症的常见并发症。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，立即开始吸氧治疗、静脉使用抗

50、高血压药物，建议选择袢利尿剂、直接血管扩张剂迅速降低血压。(3)高血压合并左室肥厚时易发生舒张性心力衰竭，此时治疗应以AC E I AR B、受体阻滞剂、利尿剂为主。,宾忌根辕父龚谭谢缎搞旺筒葱丛枫企托尧椅茨策贰对感唇定曹霜董姐忻中中国老年高血压治中国老年高血压治,4 3 6 4 老年高血压合并糖尿病,J NC7和ESC2007 指南建议高血压合并糖尿病患者血压的控制目标为1 3 0 8 0 mm H g；开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保血压达标。A R B AC E I 可以作为高血压合并糖尿病患者的首选药物；长效C C B对代谢无不 良影响，降压疗效好，也适用于合并糖尿病的老年高血