外科疾病的处理原则和基本技能PPT文档.ppt

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1、外科基本原则,“外科就是手术治疗”是片面的观点，不仅不利于病人，而且有碍外科学的进展。医学的现代模式已演进为生物心理社会医学。外科学的研究以及外科基本原则的探讨，自然也应遵循这种医学模式。,一、外科治疗方法的选择,临床上选择病人的外科治疗方法时，一般都应做到下述三点：1、作出正确的诊断 诊断正确是选择适宜的治疗的前提，要作出正确的诊断，就要注意以下几点：、注意生命体征的检查。、询问病史要详细，并结合心理学知识。、体查全面（是防止漏诊必不可少的）。、动态观察病情及指标监测。、诊断病例时，时刻注意鉴别诊断，不要被临 床检查的一些假阳性指标所蒙蔽。,2、明确治疗目标和选择各种疗法 临床上，任何可称之

2、为适宜的治疗应达到这样的目标：救治病人的生命和（或）改善生命的质量。外科治疗的目标也应如此。抢救严重的损伤、大出血、窒息、休克等，首要的目标就是保全病人的生命；改善病人的生命质量，是指修复组织的缺损、改善生理功能、缓解症状等，以改善病人的生活、学习、劳动等的能力。外科医师对病人实施治疗以前，必须根据病情和医疗的主观客观条件，研究如何方能达到上述的目标。选择手术、药物、导管术等各种措施。,以手术为例：手术都是在人体的局部施行，能起分离、结合、复位、移位、开放、闭合等机械性作用，改变局部的组织结构，促使疾病趋向治愈。然而，手术是一种创伤，至少在手术时对机体起干扰或侵袭作用，可能引起并发症。必须防治

3、并发症方能达到预期效果，因此应有必要的术前、术后处理以及其他辅助治疗。,重要器官疾病的病人施行手术，尤须重视辅助治疗。在现代外科进展中，有两种似乎想法、实际目标一致的趋势。一方面开拓手术领域，如心血管手术、整复性手术、移植术等；另一方面应用内镜、冷冻剂、介入性放射学疗法、体外震波等，代替原先的手术疗法。扩大手术领域和减少一部分手术，都是为了病人得到比较适宜的治疗。,3、治疗计划的制定和修正 确定诊断和选择疗法以后，应制定一个治疗计划，时治疗工作比较主动、周全和有条不紊。然而，初步的治疗计划实施时，未必获得良好的效果。疗效不良的原因可能是诊断不够精确、治疗计划执行有差错或病情发展有突变等。,有时

4、，治疗计划虽属于医疗常规，但由于常规一般以病人群体为对象，用于个体时效果可能参差不一，这也是影响疗效的原因之一。所以，治疗计划必须受实践的检验，加以必要的修正。,二、手术治疗的基本原则,手术是外科治疗的主要的或关键性措施。手术处理时总的要求，是 爱护组织、最大限 度地保存功能以及促进伤口愈合。,1、贯彻无菌术原则,无菌术包括术前、术中和术后的有关处理。手术中必须重视可能来自器官（如肠道、支气管、泌尿系）的沾染。特别是大肠内细菌甚多，所以需要术前准备与术中处理像结合以防止术后发生感染。需要强调，不可单纯依赖抗生素而忽视其他无菌技术。,2、既要有手术计划，又要通过探查确定术式,手术前，根据诊断设计

5、手术治疗方案，可作充分的准备，以免手术中忙乱出错。手术开始时应详细探查，然后确定术式。例如胃癌，术前经过X线钡餐检查和胃镜检查，能了解肿瘤在胃壁内面的形态和组织学分类；至于其胃壁外面的改变、与比邻器官的关系、局部淋巴结转移等，需在剖腹探查时方能明了；然后方能确定术式。另一方面，选择术式还与手术时病人的全身状态相关，因此需要密切观察，特别要注意病人的生命安全。,3、手术遵循基础科学原理,从切开引流、异物摘除，到组织器官的切除和（或）重建，手术都是为了促使机体从病理状态转变为或接近于生理状态。举伤口缝合为例：一方面要认清解剖层次，了解各层组织的张力程度，另一方面还要了解各种缝合材料的性能，以及在组

6、织内可能引起的反应；此外，还要注意伤口有无不利于愈合的因素，如伤口沾染、异物存留、牵张力过大等,4、重视手术基本操作,如切开、分离、显露、止血等，要做到准确、细致、轻巧和迅速。操作时尽可能减少组织创伤、失血或细菌沾染等。例如止血：要看清出血点和出血性质，选用压迫、钳夹或阻断血管等方法控制出血。,5、麻醉与手术相配合,三、外科综合治疗原则,1、心理治疗 外科病人常有各种疑虑，如手术引起疼痛、生理缺陷或有危险性，医疗费用不胜负担等。2、维护生命器官和其他重要器官的功能 维护循环呼吸功能是治疗上最基本的要求。3、感染的防治 应特别重视医院内感染。外科医师必须在手术、换药、穿刺、导管术等处理中，认真贯

7、彻无菌术原则。感染的治疗原则是消除病原菌和增强机体抗感染能力。4、功能练习和其他后继治疗,无菌术,外科的无菌术，以预防手术伤口感染为主，当然也是各种穿刺、插管、换药等处理所必须遵循的原则。,一、伤口感染的来源,手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属，沾染伤口的致病菌来源如下：1、皮肤 据调查，健康人的皮肤表面可携带致病菌，在夏季以革兰阳性菌较常见，在冬季则以革兰阴性菌较常见，皮肤的毛孔和皮脂腺管内存在细菌。,2、鼻咽腔 健康成人的鼻咽腔内金葡菌阳性率，在医院外活动者占1520，在医院内活动者增至40以上。呼气、说话、咳嗽和喷嚏，可使鼻咽腔内细菌排出到空气中和面前的物体、人体上。3、感

8、染病灶和有腔器官 体内感染灶在切开或穿刺的过程中，可使正常组织受到沾染，手术时切开这类藏有细菌的器官，就成为手术后感染的原因。,4、空气中的微粒 空气中的尘埃、飞沫等可能携带细菌。5、器械、用品、药物等 误用未消毒的器械敷料施行手术、将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严重的感染。无菌术的目的就是防治上列的各种途径的致病菌的感染。预防伤口感染应从多方面着手。,Laufman曾将预防手术后感染的措施归纳为5D：、外科工作人员的训练（discipline）改善病人的抵抗能力（defensemechanism）应用消毒剂和抗菌药（drugs）手术室的合理设计（design）必要的着

9、着装、器械、用品（devices）。,二、清除细菌的方法,1、机械的除菌方法 刷洗、隔离、超滤。2、物理的灭菌法 热力、紫外线、放射线等3、化学灭菌法 各种消毒剂等,三、手术室消毒,四、器械用品消毒,五、病人手术区的消毒处理,按伤口沾染程度，手术分为清洁、轻度沾染、沾染（污染）和感染4类。1、术前皮肤准备 范围较广的剃毛是皮肤准备的常规。剃毛时间以接近手术为佳（但不应在手术室内剃毛），剃毛时不可伤及皮肤，用安全剃刀，也可用除毛剂。2、手术区正常皮肤的消毒和铺巾,六、术者应遵循的无菌原则,无论任何手术操作,都应遵守无菌技术操作基本原则.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后,肩下腰上的面侧、双上肢和

10、手术台面为无菌区;手术人员腰部一般应与手术台平行.必须避免与无菌区以外的物品、人员和区域接触.不可在手术人员头上或背后传递器械及手术用品.,应严格保护无菌区,如手套或接触到有菌区,应另换手套;前臂或肘部碰触有菌区,应加套无菌套袖;无菌巾单等如被湿透,应加盖干的无菌单;疑物品、器械等被污染时,须重新灭菌后再用.,手术时如同侧手术人员调换位置,应先退后一步、转身、背对背转到另一位置;如须换到对侧时,须双手合于胸前,双肘紧贴胸侧,面对手术台,经病人的足侧转移.手术前后均应清点器械、敷料等物品,核对无误后才能关闭切口,以免异物残留.切口边缘应以大纱布或手术巾覆盖,并用巾钳或缝线固定,仅显露手术切口;皮

11、肤切口及缝合之前,需用75%乙醇再涂擦消毒1次.切开空腔脏器前,要先用纱布垫保护周围组织,以防或减少污染.,手术时,手术人员应保持各自的位置,避免头部互相碰触;如需给手术人员擦汗,手术人员应将头部移出手术区上方.参观手术的人员应限制在每台2-3人,不可站得太高或太靠近手术人员,至少要远离手术人员或手术台达20CM;不可经常在室内走动,以减少污染的机会.术中要避免咳嗽,喷嚏,不得已时需背向无菌区,要禁止不必要的交谈,以防止飞沫污染伤口.,因暂停手术时,除非必要,手术人员不准离开手术台,切口应用无菌巾覆盖.从无菌容器中取出的无菌物品,虽未污染,也不能防回原来的无菌容器中,须重新灭菌.无菌手术与有菌

12、手术不能同时或交替在一个手术室中进行;若在一天内同一手术室要安排多个手术,应先安排无菌手术完成后,再安排有菌手术.任何人员进入手术室,须戴口帽,穿消毒隔离衣和专用鞋.,换药术,换药又称敷料交换,包括检查伤口,清洁伤口,清除脓液、分泌物及坏死组织,覆盖敷料,对预防和控制伤口感染、促进伤口愈合起重要作用.,换药目的:观察伤口,了解愈合情况,并及时给予必要的处理.清理伤口,清除伤口异物,坏死组织,分泌物;保持伤口引流通畅,防止或减少细菌繁殖,毒性分解产物的吸收和分泌物的刺激.直接敷中西药,使炎症局限,促进肉芽组织及上皮生长,促进伤口愈合.包扎固定,保护伤口,防止伤口污染及附加损失.,换药适应症:伤口

13、愈合需拆线者;伤口内放置引流物需拔除者;伤口敷料湿或伤口有渗出、出血征象者;伤口敷料松、脱或被污染;需要观察局部伤口情况者.,操作步骤:一般伤口换药:去除敷料:先用手取下伤口外层绷带及敷料,再用无菌镊取下内层敷料.在换药过程中始终保持一把镊子处于相对无菌状态.若内层敷料已与创面干结成痂,则可将未干结成痂的部分剪去,留下已干结成痂的敷料使其愈合.为使敷料与创面分离.可用无菌盐水、过氧化氢溶液浸湿,待敷料与创面分离后再顺伤口长轴方向轻轻揭去纱布.揭去的纱布污污应放在弯盘内.,消毒:用75%乙醇棉球消毒缝合伤口及周围皮肤,一般应达伤口周围5CM.然后覆盖无菌纱布,粘贴胶布.正确的胶布粘贴应与肢体纵轴

14、垂直.,伤口拆线时间:头部、颈部56天,面部45天,下腹、会阴部59天,上腹、背、臀部9天,四肢、关节部1012天,减张切口、骨科手术2周,切口裂开再次缝合者1518天.长切口可分次间断拆线.,手术基本操作,一、显露（一）、手术途径 手术途径即切口，根据病变和术式而设计施行。理想的手术切口应符合以下要求：能达到充分的手术野显露，便利手术操作。原则上，切口应尽量接近病变部位，切口的方向和位置应便于延长扩大。在切开时尽量减少组织的创伤，一可减少出血，缩短切开和缝合时间，二可减少术后的炎症反应和瘢痕形成。适应局部解剖和生理的特点，利于伤口愈合。,实际工作中，同一部位手术可能采用不同的切口，例如腹部切

15、口，部分医师常用纵行切口，另一部分医师则用横行或斜行切口。腹部纵行切口如正中线，旁正中线，经腹直肌等切口，不必切断肌肉，出血较少，切开和缝合的时间较省（尤以正中线切口比较简捷）。然而，由于腹前壁的外斜肌，内斜肌和横肌的合力为水平方向，腹直肌有腱划，所以横（斜）切口所受的牵引力小于纵行切口，伤口哆开合切口疝的机会较少。,但无论何种切口，都应尽可能避免切断腹壁的胸神经，以免腹肌萎缩。因此，一般不用纵行的旁腹直肌切口；上腹部横（斜）切口宜与肋弓平行，而下腹部横（斜）切口宜与腹股沟平行，那样可以避免损伤多条胸神经，对腹肌无明显影响。,（二）、切口和分离 1、作手术切口时注意以下几点：确定切口的部位、形

16、态和长度。切口前固定皮肤。切口时手术刀刃面应与皮肤垂直，不可偏斜。从皮肤、皮下组织到切口深层组织的切口应在 同一平面，使伤口边缘整齐，失活组织甚少。到达深层组织时必须防止对血管、神经、内 脏的副损伤，例如切口腹膜时不可损伤肠管 等。2、分离方法有锐性分离和钝性分离两类。,（三）、牵开器等的应用。,二、止血(一)、一般的止血法 1、压迫止血，最常用，加热可促进凝血。压迫止血还可用纱布填塞法。2、结扎止血 注意方向、力度。（二）、选择的止血法 1、血管阻断和修复。2、局部药物止血。3、电凝止血。4、激光止血。,三、缝合（一）、缝合材料 1、丝线和棉线。2、肠线。3、金属丝。4、合成纤维。（二）、缝

17、合方法 基本可分为单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合3类；各类又有间断的连续的两种。1、一般的伤口缝合。2、肠管的吻合。3、血管的吻合。,四、引流被动引流：液体靠重力或虹吸作用通过引流管引出体外，常用的引流方式有管状乳胶片引流，烟卷引流，橡胶管（或乳胶管）引流和水封引流。主动引流：利用外源的负压吸引能够吸出大量的液体并促进死腔的闭合。比如乳腺癌根治术后的负压引流。,以下是普外科常见疾病和多发病的的处理原则:,1.甲状腺结节的处理原则 甲状腺多发结节,如甲状腺功能正常或减退可行一段时间甲状腺干制剂治疗,结节可消退;如服药3个月后结节仍未消退,则手术治疗.若为多发单节,冷结节多需手术治疗。热结节可采用放

18、射性核素治疗或手术切除;疑有恶变宜早手术.单个囊性结节可摘除.如为实性,则将结节连同包膜和周围1-2CM宽的正常甲状腺整块切除或患侧腺体大部切除.,2.乳房常见疾病及治疗原则:乳腺囊性增生主要是对症处理;良性肿瘤如纤维瘤,乳管内乳头状瘤治则是手术切除;乳腺癌则采取手术综合辅助治疗.,3.急腹症的诊治原则:诊断明确者,需紧急实行手术;暂时难以明确诊断者,应积极对症治疗,密切观察病情变化,进行必要的抗休克,纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗.病情观察过程中,应禁用吗啡类止痛药,以防掩盖病情.在严密观察过程中出现下列情况需手术治疗:疑有腹腔内活动性,进行行出血;疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹膜

19、炎者;经非手术治疗病情无明显好转反而加重者.,4.胃、十二指肠溃疡急性穿孔的处则:非手术治疗适应症:空腹穿孔,就诊时间快,症状轻,腹膜炎局限者;手术治疗适应症:饱餐后穿孔,弥漫性腹膜炎严重,同时伴有幽门梗阻或大出血者.,5.嵌顿性疝和绞窄性疝的处则:两种疝均应紧急手术;如肠管尚具生命力可回纳至腹腔;若肠管已坏死,则应切除该段肠管并行一期吻合,若病人不允许肠切除时则可肠外置,7-14天后再行肠切除吻合;高位结扎疝囊,但不宜作疝修补术.,6.肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起 的全身生理紊乱和解除梗阻;结肠癌则是以手 术切除为主的综合治疗.,7.胆石症的处理原则胆囊结石:胆囊切除是首选;肝外胆管

20、结石:以外科手术治疗为主.其治则为解除胆道梗阻;取净结石;畅通引流胆道,预防结石复发;合理应用抗生素.肝内胆管结石:手术为主.其治则为:尽可能取净结石;解除胆道狭窄及梗阻;去除肝内感染病灶;建立和恢复通畅的胆汁引流;预防复发.,8.胆道感染的处则急性胆囊炎:单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者,可先对症支持治疗,待病情缓解后再择期手术.如病情无缓解,或已确诊为化脓性或坏蛆穿孔性胆囊炎,需尽早手术.病人情况差,不能耐受手术可行胆囊造口术.慢性胆囊炎:对临床症状明显又伴胆囊结石应行胆囊切除;对年迈体弱且伴重要器官严重器质性疾病者可采用非手术治疗.AOSC:紧急手术,切开胆总管减压,取出结石,解除梗阻和畅通引流胆道.有条件可行PTBD和ENBD.,9.急性胰腺炎的处则:非手术疗法:适用于轻型胰腺炎及尚无感染者.禁食和胃肠减压静脉输液,维持水、电解质平衡和补充热量;因应用抗生素;中药治疗;静脉点滴抑肽酶等抑制胰酶分泌.营养支持,可用肠外营养TPN.,手术治疗:适于重症胰腺炎.胰腺感染合并胆道疾病.切开胰腺被膜以及周围的后腹膜,清除胰腺及周围坏死组织,必要时可行胰部分切除.充分引流,放置多条引流管,用于引流和灌洗.其他处理:包括术中注意胆道病变处理,如取出结石或胆道蛔虫等;置“T”管作胆总管引流;必要时作胃造口以便术后作胃减压:行空肠造口以便输入营养要素.,谢谢大家,