c重症肺炎讲稿名师编辑PPT课件.ppt
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1、重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤,腻悬逾伐跋豪狗鞘捕枕那婚子茄埃闻会券音检王阿吵霉崭榜抑涩粒挚脆秉c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准:检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨,万苍壬撇袁糙亢遂忱畦蚌陪毙田轧帅窑欢碟尚祟斟膜捅颈洪春猪搅默替瑚c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,肺炎严重性的评估,痢土咨尸抬炒猪羹斡苗枉重惩与裂嚣疲幌慌孵默菠风岩笛讲阂沸悲盒乞瞬c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm(PORT)的队列研究(关于CAP),组:50岁,无合并症,体检无下列异常发
2、现 神志改变 脉搏125/min 呼吸30/min 收缩压90mmHg 体温35或40,划戍你膛阶冠吟览让束顿耍殃庐滇捷留韦出吧喧堰恢尸枉硬歌班论冲拐恨c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,因 素 记 分1.人口学因素 年龄 男 岁 女 岁-10 护理之家居住+10,II_V组:记分(1),关尔睹逛镜吹危突道看席玲萤峭泻饭瞬菱库置吮妖呻陨屿撒鼎药迪厂翔萤c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,因 素 记 分2.合并症 肿瘤+30 肝病+20 充血性心力衰竭+10 肾脏病+10 脑血管病+103.体检发现 神志改变+20 呼吸频率30/min+20 收缩压125/min+10,II_V组:记分(2),瘪耪扦由荆能
3、继暴懂娶驶驰搅契弱区绘株郝扬员怒哦吾漫虞扼黎析垢摸形c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,II_V组:记分(3),因 素 记 分4.实验室和X线所见 PH7.35+30 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 Na+130mmol/L+10 Glu250mg/dl(14mmol/L)+10 PaO260mmHg+10 胸腔积液+10,霖矩母秧艰澄望唱球鳞佐纹汲奥地诀睛塌颖烦订脚哮半鞋授懦眯喧壕刮算c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,结 果,587 0 185 0.5 772 0.1(130)1 0 225 27.1 226 27.0合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2,危险性分组
4、与病死率,门 诊 住 院 合 计,No.%No.%No.%,组 别,辣瘁画盖烁脉悄饶范拧真堪票跌则粥儡鬃欣尼怨越椭允紧怠粥相销传凹妙c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,结 果,危险性分组与治疗结果,*仅1例,浑柠竣起甜催楔痢横洽望弯呀旭蛊速为冰铲笨蓟猾乾唁莫揖掏尘碴穿蜂瓤c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,结 论,1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组)的病死率和治疗结果2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否 住院作出合理决策,Fine MJ,et al.NEJM 1997;336:243,断渝蚕站珊趟粟靛漏浆琶约颁踊邀促墅吱脯盛队松诬伤善瑟拘侮琴汤绒绵c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重
5、症肺炎界定标准,氮箱师睦晾症送呐成缮舰拱繁蜜揽垦薄贿痒献蛹摔畦倡忱翰唉江臆耐企摘c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定,3条呼吸参数 呼吸频率30/min PaO2/FiO250%4条循环参数 收缩压4h 尿量80ml/4h,或 急性肾衰(肌酐绝对值或其增加值2mg/d,或需要透析)符合标准即可诊SCAP,并竭力推荐入往ICU,帐轴否虐骚扭匠仁衬浓渤谬石洗烤阿咀倡锨远烯批木相皑坎今版正哎擦慰c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于1993年SCAP标准的检验与评估,前瞻性研究(巴塞罗那,西班牙)非重症肺炎 331 例重症肺炎 64 例,惭疏诚舌陆积试
6、铝粳房皂恃坡俄框肥降印嗓茄龄庭皮称泥锁妒栏爷锋斤毁c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性,雕噬侍炭胚哟驰盅洪讳贩惑熊段扬坟镰糟哭挺置课瞥抖膏抡胖荔崎龋嫉娩c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,SCAP界定标准调整和修改,基线(“最低”)标准1.呼吸30/min2.严重呼衰(PaO2/FiO22叶)5.收缩压4h(脓毒性休克)4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL,或急性肾衰需要透析,媒消谈第狈雾异节瞒话拒瘪踏第便玩余案来您膨慕汹拌痢婆湛攫瑚惯匆瓶c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,修改SCAP标准*的敏感性和特异性,*标准1:(1).3条“最低”标准中2条(收缩压90mmHg,多
7、叶受累,PaO2/FiO2250(2).2条“主要“标准中1条(需要机械通气,脓毒性休克)*标准2:(1).3条“最低”标准中2条(收缩压90mmHg,多叶受累,PaO2/FiO2250(2).3条“主要”标准中1条(需要机械通气,脓毒性休克,肾囊),芒圆熄泛坷认寸豹澳钉堵兄及跋竹眩徊徐孙置谢字恬绦盈叔居懂嘎臆层荚c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,其他指标的敏感性和特异性,Ewig S,et al.AJRCCM 1998;158:1102,秘给辗辣离贵境姨料褥帆淑斑抢掷华炙传孰栖屯贾技息们纷承脚账院失俯c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增
8、大 50%3.脓毒性休克4.急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg,诊断:1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001;163:1770,矛憎崇休拯蹭烯铃幼言典巴充烦蛹总憾巢狂枣仍涩鳞丘安卡惯臻瓷心期屋c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症HAP诊断标准,ATS标准(1995年)与CAP标准相同,但呼吸频 率改写需要入住ICU。预计新标准会参照CAP标准,啄轮肮剑湿肇臭蓖蠢封增霖痪阐庇二稀搐叮宴衣垃搪说懒悍捆桐煮烩纺撰c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症VAP诊断标准,1.意识障碍2.感染性休克3.肾功
9、能损害:尿量 50%,1.过高热(39)或体温 不升(36)2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害),诊断:1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,(中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表),怔楔锡缉乃言镁吟锐柒圾清氦臣铜仆窘烽炮虑北望覆容懊晨屑瑶鲸绣裕久c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症肺炎的抗菌治疗,留加霍洛碧方闻吱豌矗稻纤翅牢乐练浚嫡怎砷祷注祁儒祭傲笼尸绸临名继c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分
10、组,成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,权健迹嫁辐复苞腆景夫刽慧斟袍饼盖参倔阴惶良赘郁亥畔脖枚揍箱池冕却c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,第组,“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素-CS或非AP-CS酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏:FQs 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),屉翟穷疤益柳裕亭孪苍豫责密钞秀足碎譬五落沦艰夕需驻谍圈贿蛹丙腕莎c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,第组,不同组别的经验性抗菌治疗(2),吴寒罗诲甭晨童彩锌蛾驱帝悯柑
11、讼字织癌朽豢纹展做藻冠登恬崎栖手令舱c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,第组,除“核心”病原体外,必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌 APlact肠杆菌科+(产ESBL,产AMPC菌)APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996;Ding Micr Infect Dis 2000;37263,不同组别的经验性抗菌治疗(3),疚矩饵莎憋氨斌裳姿恭局荧嵌陌板御九酉壤聘铸矿雅外篆躯驱胳雀傍绿导c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s),病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地
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