危重病人皮肤管理ppt课件PPT文档.ppt

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1、皮肤的结构,皮肤覆盖在人体的表面，是人体最大的器官。于人体所处的外界环境直接接触，在口、鼻、尿道口、阴道口、肛门等处于体内各种管腔表面的黏膜互相移行，对维持人体内环境稳定极其重要。,1,皮肤总重量约为体重的16%，皮肤总面积成人1.22.0m2,新生儿约0.21m2。容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份皮肤的厚度随年龄、部位的不同而异，如眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，厚度约为0.5mm，而掌跖部位皮肤最厚，可达34mmPh值4.5-5.5，是弱酸性,皮肤的结构,皮肤的结构,皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，其间含有皮肤附属器（毛发、皮脂腺、汗腺、指或趾甲），还含有丰富的血管、淋巴管、神经、

2、肌肉。,3,皮肤的结构,4,皮肤的结构,1.表皮（epidermis）为皮肤的最外层 表皮没有血管，皮肤的血管分布于真皮 和皮下组织，正常的表皮细胞约4周更替一次。,5,皮肤的结构,2、真皮,6,弹力纤维胶原纤维细胞基质,真皮,浅层乳头层（毛细血管、淋巴管、神经末梢和触觉小体）,深层网状层（较大的血管、淋巴管、神经、肌肉及皮肤附属器）,皮肤的结构,3.皮下组织 位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。皮下组织的厚度随部位、性别及营养状况的不同而有所差异。作用：缓冲外力撞击、防止散热、储备能量。,7,皮肤的功能,1.保护功能2.感觉功能3.体温调节的功能

3、4.交流功能5.代谢功能6.分泌、排泄和吸收功能,8,危重患者常见的 皮肤问题,压疮失禁性皮肤管理冷热疗法时的皮肤损伤过敏性损伤：监测及运用材料造成的皮肤损伤,9,一）压 疮,所有护理人员关注的重点问题-压疮(1)压疮是最常见护理并发症(2)压疮发生率是衡量护理质量的重要指标(3)病人发生压疮，护理量增加50%，费用增加，住院日延长，治疗较为棘手(4)医院等级评审的重要指标,10,防范与减少压疮的发生,11,2014版压疮的预防与治疗指南为背景进行探讨学习,12,09版：14版：分为仅分为压疮预防建议、背景压疮治疗建议两大部分 压疮预防 压疮预防与治疗干预 压疮治疗 特殊群体压疮治疗 指南的执

4、行 多数新增章节与压疮预防有关,13,2014版压疮指南针对关注领域新增章节,14,压疮的现患率和发生率预防性皮肤护理预防性敷料微环境控制关注生物膜的处理足跟压疮的预防和治疗医疗器械相关压疮,80%新增内容关注压疮预防领域！压疮预防已成为当下以及近些年热点！国际通用指南再次明确预防重于治疗！,2014版压疮指南针对特殊人群的新增章节,15,肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者2014版压疮指南针对指南实施的新增章节,指南实施的策略卫生从业者的教育患者及其照护者质量指标,一、压疮背景定义,压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力或

5、压力联合剪切力所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。压力的强度和持续时间是压疮形成的关键 名称的改变:褥疮压疮压力性损伤,16,一、压疮背景分期,传统分期：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期 1989年分期：I期、II期、III期、IV期 2009年分期：可疑深部组织损伤、I期、II期、III期、IV期、不可分期 2014年新指南出台压疮的最新分期,17,期压疮（stage）,皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显

6、的红斑表现。如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。特点:皮肤完整，没有破损，有超过30分钟不消退红斑，指压红斑移开时，红斑不消退 为可逆期,18,期压疮（stage）,表皮或部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。特点：周围无坏死组织，无腐肉，表皮破损，可伴有疼痛。护理：水疱处理：消毒水胶体透明贴 抽水 真皮层破损：生理盐水清洗溃疡贴、泡沫贴或藻酸盐,

7、19,期压疮（stage）,全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。基本无痛感此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。特点：表皮层、真皮层及 皮下组织均破损，延伸至 筋膜层，基本无痛感。,20,期压疮（stage）,全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足

8、踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。特点：深至筋膜、骨头，有坏死组织 及黑痂,21,可疑深部组织 损伤期压疮,由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。护理：去除病因（压力、剪力、摩擦力）做好评估，避免 受压，全面宣教，制定 有效的治疗护理措施,22,不可分期压疮,全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐

9、色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可确定实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物 的）屏障，不应去除。,23,一、压疮背景 压疮的现患率和发生率,文献报道：综合性医院压疮的发生率为2.5%8.8%脊髓损伤患者压疮的发生率为25-85%手术患者压迫超过2小时发生率为4.7%6.6%住院老年人的发生率为10%以上。ICU压疮的发生率为14-41%,24,我院2016年压疮

10、 上报统计,全年收治压疮患者353人(自带压疮342人，院内压疮11人)脊髓损伤患者压疮发生率30%颅脑损伤致意识障碍患者占36%晚期肿瘤患者压疮发生率占26%ICU高危患者上报占全院18%压疮发生于骶尾部与股骨粗隆占52.8%、I期、II期压疮占71%、,25,我院2016年压疮 上报统计,住院患者总人数 35747 人，住院患者总床日数 388149天，住院患者高风险评估率 100%；入院时评估属压疮难免患者 562 例，难免患者占总住院人数 1.5%；入院时评估属难免患者住院总床日数 8929天，占住院患者总床日数 2.3%；住院患者带入压疮总人数 342 人；占住院总人数的 0.9%压

11、疮难免患者院内发生压疮 11 人，占住院难免患者的 1.9%院内非预期压疮发生 0；压疮患者住院总床日数 4290 天，占住院患者总床日数 1.1%；压疮总部位 587 处，住院期间愈合254 处，好转 104 处，未愈229 愈合率 43%难免压疮患者11例发生院内预期压疮，总部位11处，愈合9处，占82%，未愈2处，占18%。,26,自带、难免压疮上报科室分布,27,压疮发生部位统计,28,压疮的治疗与花费：英国每年近20亿英镑用于治疗、预防、监控压疮美国每年大约需要85亿美元荷兰压疮耗资费用仅排在癌症、心血管疾病之后的第三位我国尚无确切的压疮发生率及治疗护理相关费用统计数字,29,二、压

12、疮的预防 易患因素,运动能力减退，移动力下降全身营养情况差会阴部潮湿、失禁约束带的使用被动或被迫卧位年龄增加、基础疾病手术时间气管插管和气管切开患者固定带的使用医疗器械压迫造成的皮肤损伤,30,压力：是指垂直作用于物体表面的力。垂直压力造成皮肤损害的特点承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤压力造成的损害是由深至浅的机体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织翻身间隔时间不得大于2小时手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮,二、压疮的预防 易患因素,二、压疮的预防风险因素及风险评估,目的：确认高危人群和危险因素，通过监控教育 降低压疮发生率评估的重点内容：皮肤与皮下组织状况、营养、运

13、动、感觉、潜在性疾病（糖尿病、贫血、恶性肿瘤、血液病）及失禁护理目标：患者无压疮的发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施,32,住院患者压疮高危 因素评估表,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,风险评估工具解读当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。,34,风险因素评估-1使用结构化方法进行风险评估，主要对行为/行动能力及皮肤状态的评估，并考虑到皮肤在压疮风险方面的综合状况考虑到长期卧床和/或坐轮椅的患者存在发生压疮的 风险考虑有I类/期压疮的患者存在压

14、疮进展的风险考虑已有压疮的患者存在再发压疮的风险,35,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,风险因素评估-2考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响灌注及氧合较差的营养状态皮肤潮湿度增加体温升高年龄增长感官知觉血液学指标总体健康状态,36,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,皮肤及组织评估时机对于存在压疮风险的患者，病人入院后尽快评估，一般患者评估时间最长不能超过8小时。根据患者风险程度，持续进行评估 当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率 病情发生变化时，要重新复评评估要素：皮温、水肿、与周围组织的一致性改变以及局限性疼痛等。对肤色较深的患者（并非能发现

15、红斑）尤应考虑,37,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,皮肤及组织评估对于使用医疗器械，皮肤-器械接触区每天至少检查两次，查看组织有无压力相关的损伤（气管插管、面罩、鼻导管、耳廓、枕部、气切、口腔等）对于易发生体液流动和/或表现出局限/全身水肿的患者，需要更频繁的评估。皮肤检查方法：一视二触三量四判断五记录,38,二、压疮的预防 风险因素及风险评估,皮肤及组织评估方法患者皮肤有红斑，需鉴别出红斑的原因与范围使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况透明压疮板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之

16、下的皮肤有变白现象,39,二、压疮的预防预防性皮肤护理（一）,缓解和移除压力源建立翻身卡，适时的体位变化，一般2小时翻身一次侧卧位要求：人体与床呈30度较，大软枕靠垫平卧位：膝部、踝部垫薄软枕，足底部与软枕顶住，双小腿放于软枕上俯卧位：胸部、腹部垫薄软枕，头偏向一侧，耳廓使用充气软枕或水枕半坐卧位：当床头抬高30度时，就会发生剪切力，最后保持30度以内，时间不超过半小时，骶尾部垫软枕坐椅子或轮椅：每隔30分钟换一次体位或转换支撑点的压力病情危重暂不能翻身者：每隔1-2小时，调整减压设施的位置，转移重心，如：左右肩胛、左右腰骶、足跟等,40,二、压疮的预防预防性皮肤护理（二）,具体实施措施1.摆

17、放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压2.保持皮肤清洁干燥使用pH值平衡的清洗剂或中性肥皂或清水清洗皮肤3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤，用手背感觉皮肤柔软或发热区域4.制定并执行个体化大小便管理计划失禁患者排便后及时地清洗皮肤5.使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险.潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险6.使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险勿使用二甲基亚砜（DMSO）软膏来预防压疮,41,二、压疮的预防压疮预防的新兴疗法,微环境控制1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制2

18、.不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上,42,二、压疮的预防压疮预防的新兴疗法,预防性敷料在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预 防压疮选择预防性敷料时要考虑：控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策 略是合适的若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换,43,二、压疮的预防压疮预防的新兴疗法,使用丝质面料或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力使用肌肉电刺激来预防压疮电刺

19、激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCI）的患者尤为如此。对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。,44,三、压疮预防和治疗干预 营养与压疮的预防和治疗,营养评估有压疮风险或有压疮的患者需评估营养状态判断身体状态及体重变化，及时体重指数，并判断有无显著体重 降低（30天内5%，或180天内10%）。评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内/肠外营养）。经筛查有营养不良风险者及存在压疮者，将请营养师进行全面营养评估，指导制定饮食营养策略。营养评估的重点应为能量摄入的评估，非意向性体重变化。评估过程中还要判定患者

20、对热量、蛋白和液体的需求量。,45,三、压疮预防和治疗干预营养与压疮的预防和治疗,护理计划对有压疮或存在压疮风险的患者制订个体化营养干预计划 根据营养评估，判断出患者的营养需求，制定进食途径和护理目标，必要时咨询营养师制订并记录个体化营养干预计划。提供健康饮食，加强营养宣教，让病人及家属了解压疮与营养的关系以及压疮发生、发展、治疗护理的一般知识，使其参与其中并主动配合。,46,三、压疮预防和治疗干预 体位变换与早期活动,适用于所有患者的一般性体位变换对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换，除非有 禁忌症。为患者进行体位变换，以缩短身体脆弱部位的受压时间，减轻受压程度患者的患病情况，无法常规

21、摆放体位，需要考虑采用其他的预防措施，,47,三、压疮预防和治疗干预 体位变换与早期活动,体位变换频率决定体位变换的频率时，要考虑到正在使用的压力再分布支撑面根据患者情况决定体位变换的频率：组织耐受度、移动及活动能力、总体医疗状况、总体治疗目标、皮肤状况、舒适制订翻身卡，规定翻身的频率和持续时间教导患者正确进行“抬起减压法”或其他合适减压手法,48,三、压疮预防和治疗干预 体位变换与早期活动,体位变换技术通过体位变换来解除压力或使压力再分布。1.摆放体位时避免使有指压变白红斑的骨隆突处受压2.让皮肤免受压力和剪切力的作用。进行人工辅助，抬举而不要拖动患者，以降低摩擦力和剪切力3.避免将患者直接

22、放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上4.不要让患者留在便盆上过久。5.使用软枕来避免骶尾部、膝部及足踝的压力和相互压迫,49,三、压疮预防和治疗干预 体位变换与早期活动,在床上重新摆放患者体位1.采用30倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或若患者能够耐受且病情允许也可采用俯卧位。若无禁忌鼓励可自行翻身的患者采取30至40侧卧或平卧避免使压力加大的躺卧姿势，如90侧卧位或半坐卧位 2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30内，除非有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。,50,三、压疮预防和治

23、疗干预 体位变换与早期活动,坐姿患者体位变换为患者安置体位，以维持其稳定性及活动范围。1.为患者选择一种可以接受的坐姿，尽可能减轻作用于皮肤和软组织的剪切力和压力。维持合适的姿势，使座位有足够的倾斜度，以防止患者从轮椅或椅子上向前滑脱，调整踏板和扶手，使压力得到再分布。2.当患者坐在床旁椅或轮椅里时，确保双足得到合适的支撑，或直接放在地上、脚凳上、或放在踏板上。避免剪切力和摩擦力，为患者选择一个合适的座高。若患者的脚无法直接放在地上，应调整踏板高度，将大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前倾。3.减少患者持续坐在椅子上的时间以缓解压力。,三、压疮预防和治疗干预 预防并治疗足跟压疮,通过体位变换

24、预防足跟压疮确保足跟不和床面接触。1.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。2.膝关节应呈轻度（5至10）屈曲。膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓。3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。4.定期去除足跟托起装置以评估皮肤的完整性。,52,三、压疮预防和治疗干预 预防并治疗足跟压疮,通过体位变换治疗已有的足跟压疮将腿部放在枕头上以使腿部“抬离”床面，或使用足跟托起装置，使有或期压疮的足跟能够完全解除压力。还可考虑使用预防足下垂的器械。期、期及不可分期的压疮，所受压力应尽

25、可能予以 完全解除；用枕头将足跟托起通常是不够的。,53,三、压疮预防和治疗干预 支撑面,用于压疮预防的床垫和病床支撑面1.选择符合患者需要的支撑面来减少压力。如泡沫、胶体或气垫床2.对于躺卧在压力再分布支撑面上的患者，不断进行体位的变换。要限制放置在床上的床单和软垫的数量。,54,三、压疮预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,不易发现的皮肤损伤,55,三、压疮预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,不易发现的皮肤损伤,56,三、压疮预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,皮肤及医疗器械评估1.检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象。对于容易发生体液转移和/或表现出局限性

26、或全身性水肿的患者，对皮肤-器械交界处皮肤评估更要频繁。根据器械功能，对医疗器械加以选择，以尽可能避免压力和/或剪切力所致损伤。2.确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压,57,三、压疮预防和治疗干预 医疗器械相关压疮,预防医疗器械相关压疮1.只要临床治疗允许，尽早去掉可能引起压疮的医疗器械。2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。3.不断调整体位和/或重新放置医疗器械，使压力再分布减小剪切力。勿将患者直接放在医疗器械上，除非这样做不可避免。按需要为医疗器械提供支撑，以降低压力和剪切力。4.考虑使用预防性敷料来预防 医疗器械相关性压疮。,58,四、压疮的治疗,清创局部处理 减压、改善局部

27、血液供应状态 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗 潜在性疾病的治疗、营养的补充、抗感染措施外科手术治疗 手术清创、手术植皮、皮瓣转移,59,四、压疮的治疗,关注生物膜的处理下列迹象高度疑似生物膜存在：压疮已存在4周以上；过去2周内无任何愈合迹象；临床上表现出炎症的症状体征；抗菌治疗无效。同感染的诊断及治疗,60,五、特殊群体,肥胖患者重症患者老年患者手术室患者姑息治疗患者儿科患者脊髓损伤患者,61,患者的评估病床的选择支撑面设备选择体位调整皮肤护理营养处理疼痛评估与处理医疗器械相关压疮压疮处理资源评估,医护人员的教育将如下要素作为对医护压疮预防与培训内容：压疮的病

28、原学和风险因素、压疮的分类、鉴别诊断、风险评估、皮肤评估及风险评估护理规划、压力再分布支撑面的选择、体位调整，设备的操作和使用、营养、跨学科协助的重要性等进行学习和系统掌握。,62,患者及其照护者教育将有关压疮及压疮预防的信息作为您常规诊疗及宣教内容：寻求信息、阅读印刷版资料、使用互联网资源。参与护理过程，与医疗团队一起制定个体化的压疮预防及控制规划：寻求预防治疗压疮的信息、使用相匹配的病床、座椅、人工或动力型轮椅、每天评估以上用具及支撑面的功能、考虑总体健康状态。“如何应对自己的压疮”作为具体问题，确认 患者认知率：判断在知识和/或解决问题能力方面的差距、调动各项资源以加强解决压疮问题的能力

29、，达到良好健康状态。,63,Structure Process Outcome结构指标 过程指标 结果指标,64,医疗机构拥有能反映出本指南归纳的当前最佳实践的压疮预防和质量控制策略/方案 卫生从业者接受过有关压疮预防与治疗定期培训有供患者及其照护者使用的当前版本的压疮预防与治疗的信息医疗机构有压疮预防及治疗方案阐述了有关提供分配与使用解决压力再分布支撑面的的问题,入院后8h内评估并记录每位患者的压疮风险入院后8h内对每位患者都进行全面的皮肤评估并记录 将个体化压疮预防计划记录在案，且针对每位有压疮风险者和有压疮者予以执行 记录每位压疮患者压疮评估情况至少每周一次评估并记录针对每位压疮患者制订

30、可供使用的个体化治疗方案及目标 对每位压疮患者进行疼痛评估并记录；若有条件，增加疼痛控制规划 每位压疮风险升高的患者及其照护者可收到有关压疮预防与治疗的信息。,机构内某时间点患有压疮的患者百分比（时点现患率）入院时无压疮住院期间发生压疮的患者百分比（院内发生率）,质量指标,压疮护理相关知识,1、压疮伤口的评估与测量：压疮伤口评估：伤口的位置、大小、深度、潜行、伤口渗液、颜色、气味、结痂、腐肉、肉芽和上皮生长情况、伤口的分级等伤口的测量：三维面积(长宽深)测量工具：探针、棉签、镊子或血管钳等,65,伤口大小的测量 二维面积:长宽 使用测量尺 拍照,66,三维面积:长宽深结痂伤口需先除去结痂,才可

31、测得深度伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊,压疮护理相关知识,2、伤口愈合观念的改变：传统观念：干性愈合环境（干燥伤口-痂皮下愈合）革新观念：湿润清洁的伤口（无痂皮愈合）经临床观察证实上皮细胞经常在湿润的环境下，才能快速增长，加快了伤口的愈合，湿润伤口愈合观念被临床广泛接受和采纳,67,干性愈合存在的问题：创面局部脱水，形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行，频繁更换敷料，伤口生物活性物质丢失，细胞分裂速度减慢，愈合缓慢，创面与外界无阻隔性屏障，感染机会增多敷料与伤口新生的肉芽组织粘连，更换敷料时再损伤，患者疼痛，伤口换药时间延长,68,压疮护理相关知识,3、理想敷料的特点 针对不同创面确定伤口护理需

32、求能吸收伤口渗液，能创造湿润的愈合环境良好的通气性，允许主体交换，保持伤口恒温阻隔外界环境异物，保护伤口更换时无残留印渍不会造成再次机械性损伤使用方便、舒适、顺应性好估算治疗费用-经济、实用,69,敷料选择,水凝胶、水胶体敷料-水疱和极少渗液使用藻酸盐敷料、凝胶泡沫敷料-中度、重度渗出伤口泡沫敷料-二期及三期压疮或局部减压银离子敷料-感染或重度定值的压疮（避免长期使用）清创能力：水凝胶-水胶体敷料-传统纱块吸收能力：海绵类敷料-藻酸盐敷料-水胶体敷料促进肉芽生长能力：水胶体敷料-藻酸盐敷料-海绵类敷料抗菌作用：银离子敷料-传统含银制剂,70,压疮护理相关知识,4、压疮护理的误区1）使用消毒液消

33、毒压疮创面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭，只需 用生理盐水冲洗或擦拭即可2）使用紫药水等造成创面干性环境：“细胞只会游泳，不会飞”，所有一定要给细胞一个湿性环境3）使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血、缺氧4）翻身时给患者最大的侧卧位：这样受压部位承受的压力是全部体重，最好采取侧卧30度，这样受压部位的压力仅为体重的1/25）对某些临床问题视而不见：如电极片、血压计袖带压迫造成的皮肤破损，引流管及导联线的压迫性溃疡，气管插管造成的压疮性口炎，无创面罩压迫导致的颜面部压疮等,71,6）使用吸收性粉末改善病人皮肤湿度7）局部按摩：局部按摩使骨突处的组织血流量下降。活检显示该处的组织水

34、肿、变形、分离、应避免按摩8）所有的渗液都是无用的：渗液是一个指示灯，时敷料选择和评价敷料效果的一个指标9）使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死，体温每上升1度，组织代谢的氧需要增加10%10）其他：更换敷料的时间及手法不正确，频繁、过度清洁皮肤，独自搬动危重患者等,72,二）失禁的皮肤护理,1.保持通风，保持皮肤干燥2.及时将污染物和刺激物移除皮肤，被污染区域应用温和的清洁剂和水彻底清洗（也可使用中性或微酸性清洁剂，避免使用含酒精的产品）3.清洗擦拭会阴部时应由前方往后擦，动作轻柔，以冲洗和轻拍的方式擦拭4.使用能吸收水分的产品如纯棉制品、高吸收性纸尿

35、布5.禁止使用烤灯或吹风机，以防皮肤皲裂6.皮肤的护肤产品的选择和应用：使用皮肤保护膜、透明贴,73,三）防止冷热疗法对 皮肤的损伤护理,冷热疗法是通过高于或低于人体温度的物质作用于体表皮肤，达到局部和全身效果的一种治疗方法。应用过程中一定要掌握好应用方式、时间、温度、部位及个体差异。继发效应：用冷或用热超过一定时间，产生与生理效应相反的作用1.对冷过敏、血液循环障碍、组织有损伤炎症者应禁止用冷疗法；2.使用冰帽的患者应注意头枕部、耳廓皮肤的保护，防止压伤和冻伤，经常检查冰帽内保护毛巾的潮湿程度3.使用冰毯者应定时翻身、按摩、轻柔受压皮肤，注意手、足的保暖4.严禁热水袋的使用，如必须使用时，要遵医嘱执行，做好保护措施，避免热水袋直接接触患者的皮肤，并不断更换、调整热水袋的位置,74,常见皮肤问题鉴别,丘疹、斑块75,接触性皮炎是由于皮肤或粘膜接触某些刺激性、毒性或致敏物后，在接触部位发生的急性或慢性皮肤炎症性疾病。,1.有刺激物或致敏物接触史。2.经一定潜伏期发病。接触致敏物后经数分钟至数小时内发病，亦可达几天或几周。3.损害限于接触部位，境界明显。损害为红斑、丘疹、水疱、大疱、严重时出现坏死溃疡，边缘鲜明。4.有瘙痒或灼痛感。5.病程有自限性。去除接触物并经积极处理后一般于12周内痊愈。,诊 断,湿 疹,76,股癣、体癣,77,78,谢谢！,