门静脉高压病人文档资料.pptx

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1、肝门静脉 主要由肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后面汇合而成，经胰颈和下腔静脉之间上行进入肝十二指肠韧带，在肝固有动脉和胆管后方上行至肝门分为二支，分别进入肝左叶和肝右叶。,一.病因和病理,门静脉高压症约90以上由肝硬变引起。南方 血吸虫病其它地区 肝炎后肝硬化其它病因：肝外门静脉栓塞如：先天性畸形、布卡综合征、海绵窦样变等。门静脉高压症主要有以下病理改变：脾肿大、脾功能亢进；交通支扩张；腹水。,二.临床表现,1.脾肿大、脾功能亢进2.呕血和黑便3.腹水：是肝功能受损，导致大出血形成的顽固腹水的表现，常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿。4.其他：可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔、肝掌等,三.

2、辅助检查,1.血常规检查：脾动能亢进时，白细胞降至3x109/L以下，血小板降至(7080)x109/L以下。2.肝动能检查：伴有血浆白蛋白下降，凝血酶原时间变长。3.影像学检查：一、B超 可了解肝脾大小形态以及有无腹水。二、食管吞钡x线检查和内镜检查 可见粘膜下曲张静脉或血管团。三：腹腔动脉或肝静脉造影 可为手术提供参。,四.处理原则,根据肝炎或吸血虫病史，脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水症状和体征，再结合辅助的检查结果一般可以作出明确诊断结果。1.食管胃底静脉曲张和破裂出血治疗2.腹水外科治疗3.单纯脾肿大、脾功能亢进外科治疗4.肝移植,五.护理诊断及医护合作性问题,1.体液不足：与

3、上消化道大出血有关。2.体液过多：与肝功能损伤致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。3.营养失调：与肝功能损伤、营养摄入不足、消化吸收障碍有关。4.潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。5.知识缺乏：缺乏预防上消化道出血、肝疾病有关知。,六.护理措施,一.非手术治疗病人护理,1.一般护理 2.恢复血容量3.止血4.病情观察5.三腔管压迫止血的 护理6.预防肝性脑病7.心理护理,二.手术治疗病人护理,1.术前准备2.术后护理,七.健康教育,1.休息与活动：合理休息与适当活动，避免过度劳累。2.饮食：禁烟、酒，禁食粗糙、干硬、带刺、油炸及辛辣的食物，饮食不宜

4、过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。3.避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。4.观察有无黑便，皮肤牙龈等出血的征兆,早期：可有脾充血、肿大，在左肋下缘可摘扪及；早期质软、活动。晚期：脾内纤维组织增生而变硬，活动减少，常伴有脾功能亢进。,门静脉高压症,脾肿大及脾功能亢进,食管胃底曲张静脉破裂出血，是门静脉高压症最危险的并发症一次出血量可达10002000ml，表现为呕血或便血。少量时出现柏油样黑便。大出血、休克和贫血导致肝细胞缺氧诱发肝性脑病。,一.非手术治疗 1.常规处理：（1）绝对卧床休息（2）建立有效静脉通道、扩充血容

5、量（3）维持呼吸道通畅（4）监测生命体征。2.药物止血：内脏血管收缩剂：减少门静脉血流量降低门静脉压力。常用收缩剂药物有（垂体后叶素、三甘氨酰加压素及生长素）3.内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内，使之闭塞及其粘膜下组织 硬化，从而达到止血的目的。4.三腔管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管 下段的曲张静脉，达到止血目的。5.经颈静脉肝内门体分流术：经颈静脉途经在肝静脉与门静脉的主要分支建立通道，并置入支架实现门体分流。二.手术治疗：有分流术 断流术,分流术 是将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接流到腔静脉之中去。手术方式较多，应用较广的有下列3种：1

6、.完全性门体分流术（即门腔静脉端侧或大口径侧侧分流术），易引起肝性脑病，临床上已很少做此手术；2.选择性分流术（即远端脾肾静脉吻合术），此手术在降低门脉压力的同时，保留流向肝脏的门静脉血流，防止出血较好，发生肝性脑病也较少，是临床应用较多的一种手术；3.部分性分流术亦称限制性分流术（即在门腔或肠系膜上与下腔静脉间作侧吻合或中间架接一段人造血管），吻合口或人造血管口径限制在1厘米以下，以限分流量，防止再出血，效果亦佳，但可将部分蛋白质分解产物未经肝脏解毒而入体循环，引起肝性脑病。,断流术 即脾切除，同时手术阻断门奇静脉简单反常血流，以达到治疗的目的。包括 有食管下端横断术，胃底横断术，食管下端胃

7、底切除术，贲门周围离断术等。1.前两者阻断门奇静脉间的反常血流不够完全，也不够确切，食管下端胃底切除术的手术范围大，并发症多，死亡率较高。2.断流手术中以脾切除加贲门周围离断术最为有效。贲门周围离断术：将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血，切断静脉时，同时需要结扎切断与静脉伴行的同名动脉，加上脾切除，手术范围广，但是术后由于侧支血管的重建，再出血的机会较高，可达10%40%，因此适用于急症手术病人、门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，肝功能C级，既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的患者。,对于肝硬化引起的顽固性腹水有效的治疗方

8、法是1.肝移植2.其他疗法包括肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉转流术。,一般护理（1）绝对卧床休息：迅速将病人安置于有抢救设备、安静的病房，头偏向一侧以防误吸；给予吸氧。（2）心理护理：给病人安慰、解释，稳定病人情绪，必要时给予镇定剂，以免情绪紧张而加重出血。（3）口腔护理：及时清理血迹和呕吐物，保持口腔清洁。,迅速建立有效静脉通道，输液、输血，恢复血容量。给予配血，宜输入新鲜血。病人出血量较多输血有困难时，可给予白蛋白、血浆、代血浆，以提高胶体渗透压并维持循环血容量。,恢复血量,止血（1）局部灌洗：用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂，（如肾上腺素，作为胃内灌洗）（2）药物止血：用止血药，并密切

9、观察有无药物副作用（3）三腔管压迫止血：后面再介绍（4）手术：非手术止血的同时应做好术前准备，当止血失败时及时进行手术治疗,病情观察 严密观察生命体征、准确记录尿量及中心静脉压的变化，注意有无水电解质及酸碱失调,三腔管压迫止血的护理（1）准备：检查三腔管，向病人解释放置三腔管止水的目的（2）插管方法（3）置客后护理 1.病人半卧位或头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎。2.保持鼻腔粘膜湿润，以防粘膜长期压而糜烂。压迫期间每12小时放气1020分钟。3.观察、记录胃肠减压引流液的量、颜色，来判断是否出血停止，以决定是否需要紧急手术；若气囊压迫48小时后，仍有新鲜血液抽出，表明压迫无效，

10、应紧急手术止血。4.床前备好剪刀，若出现气囊上移阻塞呼吸道，应立即剪断三腔管。5.拔管：三腔管放置不宜超过35天，以免食管及胃低发生缺血。气囊压迫24小时如出血停止，可考虑拔管。拔管时先抽空食管气囊再抽空胃低气囊。,预防肝性脑病 为减少肠道细菌数量，避免胃肠道残血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用新霉素或链霉素等肠道非吸收抗生素、用绶泻剂或生理盐水颧肠刺激排泄,心理护理 耐心、细致的做好病人的心理护理，关心、体贴病人，减轻病人的焦虑，稳定其情绪。每次检查及护理前给予解释，取得病人和家属的理解，使之能够积极配合治疗和护理,术前护理 除常规护理措施外，术前23天口服肠道不吸收的抗生素，以预防和术后

11、肝性脑病；术前一日晚作清洁灌肠；脾肾静脉分流术前应明确肾功能是否正常；术前一周用VitK纠正低蛋白血症等,术后护理（1）一般护理 1）卧位与活动：分流术后48小时内，病人取平卧或15度低坡卧位，23天后改半卧位；避免过多活动，不宜过早下床活动 2）饮食：指导病人从流食向正常饮食，分流术后病人应限制蛋白和肉类的摄入，忌食粗糙和过热食物，禁烟、禁酒（2）病情观察：密切观察病人神志，严密监测病人的生命体征（3）引流管的护理：观察胃肠减压和腹腔引流的性状与量，若引流出新鲜血较多，应考虑是否发生出血，若引腔引流量较多且清晰应考虑低蛋白血症（4）保护肝：术后应给予吸氧，保护肝的治疗；禁用或慎用用对肝有损害

12、的药物，（如吗啡巴比妥尖盐酸氯丙嗪等）（5）并发症的观察和预防 1）肝性脑病 2）静脉血栓形成,常见于血吸虫病者因肝功能较好，单纯脾切除效果良好。此类病人同时伴有食管、胃底静脉曲张破裂出血，此时应考虑在脾切除的同时作贲门周围血管离断术。,适应证有：终末期肝病伴有静脉曲张出血、难治性腹水、肝性脑病，肝合成功能 低下等。标准术式有：原位肝移植和背驮式肝移植等。,肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)又称肝性昏迷，系严重肝病而引起。本病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱，有急性与慢性脑病之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致；而后者多见于慢性肝功能衰

13、竭和门体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的有害物质，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部而发病。,分流术后 部分门静脉未经肝静脉解毒直接进入体循环。同时肝功能受损解毒功能下降，使血氨含量升高，引发肝性脑病，若发现病人出现神志淡漠、嗜睡、谵妄，应立即进行测定血氨浓度，使用谷氨酸制剂降低血氨浓度水平，并限制蛋白质的摄入，减少血氨的生成。,静脉血栓形成（venous thrombosis）是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象

14、。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。,脾切除术后 血小板迅速升高，有诱发静脉血栓的形成危险；术后不要用维生素k和其他止血药物，以防促血栓形成。术后2周每天或隔天复查一次血小板数，若血小板超过600 x109/L应立即通知医师，协助抗凝治疗。注意用抗凝药物前后凝血时间变化以。,布卡综合征,是因肝静脉及其入口附近的肝段下腔静脉梗阻致使肝血流出道受阻，引起门静脉高压和下腔静脉高压的一组临床表现。,海绵窦样变(cavernous transformation of the portal vein，CTPV),门静脉海绵样变，是指肝门部或肝内门静脉分支慢性部分性或完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高，为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通。患者可反复呕血和柏油便，伴有轻到中度的脾大、脾功能亢进，因此类病人的肝功能好，故很少出现腹水、黄疸及肝性脑病。偶尔海绵样变性侧支血管可压迫胆总管，引起阻塞性黄疸,