[经管营销]消除疟疾暨全球基金疟疾项目培训教材.doc

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1、江苏省消除疟疾暨全球基金疟疾项目培训教材江苏省全球基金疟疾项目办公室二一一年三月目 录第一部分疟疾诊断、治疗、报告及消除疟疾工作要求第一章 疟疾的临床表现和诊断第二章 疟疾的治疗第三章 疟疾病例报告第四章 消除疟疾工作要求 第二部分疟原虫镜检技术第一章 疟原虫生活史第二章 人体疟原虫红内期形态 第三章 血片制作与染色第四章 疟原虫计数第五章 血检质量控制第六章 显微镜的维护与保养第三部分疟疾专报系统第一章 寄生虫防治信息系统介绍第二章 疟疾防治系统操作第一部分疟疾诊断、治疗、报告及消除疟疾工作要求第一章 疟疾的临床表现与诊断第一节 临床表现疟疾是以周期性发冷、发热、出汗等症状和脾大、贫血等体征

2、为特点的寄生虫病。由于患者感染疟原虫的种、株差异以及感染程度的高低、个体免疫状态的强弱等因素，造成疟疾的临床表现轻重不一，可从略感头痛、不适直至谵妄、昏迷，甚至死亡。一、一般特点疟疾的一般发病规律为初起症状较轻，发热亦低，然后渐趋加重；随患者免疫力的产生，临床表现则由重而轻，甚至可自愈。（一）前驱期发作前数天可有轻度的畏寒，低热伴疲乏、头痛、全身不适等。（二）潜伏期潜伏期的长短主要取决于疟原虫种、株的生物学特性。疟原虫在有免疫力的患者体内不易大量繁殖，潜伏期往往延长，甚至可成为带虫者。婴幼儿等由于缺乏免疫力，疟原虫繁殖迅速，发作出现较早，病情亦较重。经输血、血制品或受污染的手术器械等感染疟原虫

3、者，由于进入人体的疟原虫无需经肝细胞期发育，因而发作比被按蚊叮咬者早。此外，预防服药或混合感染等也可影响潜伏期的长短。（三）发作期典型的疟疾发作包括周期性的发冷、发热和出汗退热三个连续的阶段。发作的基本动因是患者血液中的疟原虫达到了一定数量，即发热阈值。发热阈值因疟原虫种、株，患者的免疫力的差异而不同。一般而言，间日疟原虫为10500个原虫/l血，恶性疟原虫为5001 300个原虫/l血。1发冷 患者开始时感觉四肢和背部发冷，继而周身寒颤。面色苍白、口唇等发绀，同时伴剧烈头痛、肌肉和关节酸痛，常见恶心、呕吐，体温开始迅速上升。常持续数分钟至2小时不等。2发热 脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴

4、，头痛加剧，常伴恶心、呕吐，呼吸急促，体温常可达40以上。儿童、特别是5岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此期一般持续24小时。3出汗 始为面颊部和双手微汗，继而波及全身，衣被尽湿，体温迅速下降，甚至有降至35者。发热时，各种症状随之消失，患者顿感通体舒适，但仍有乏力疲劳，常安然入睡。此期一般持续24小时。初发患者症状较轻，发作2、3次后症状逐渐加重，但在多次、反复发作后症状又渐次减轻，甚至仅出现周期性的微寒、低热伴头痛、四肢酸痛等症状。整个发作历时610小时。发作多见于午后和傍晚。（四）间歇期前一次发作结束至后一次发作开始之间为间歇期，其长短主要取决于所感染的疟原虫完成1次裂体增殖周期所需

5、的时间。此外，同时感染两种或以上疟原虫（双重或多重感染）、患者的免疫力等亦可影响间歇期的长短。间歇期患者自感良好，体温常在正常范围内，偶见低热者。（五）再燃患者在经一定的治疗或机体免疫力等因素作用下，发作停止，但体内尚存少量红细胞内期疟原虫，在并无新感染且条件适宜时，残存的疟原虫再次大量增殖，至原虫数量超过发热阈值，又可出现疟疾发作，称为再燃。 感染人体的4种疟原虫均可出现再燃。（六）复发患者在适当治疗后，停止发作，症状消失，外周血中已检不出原虫，在无新感染的情况下，肝细胞内迟发性子孢子经过一段休眠后复苏，进行裂体增殖，产生的肝期裂殖子侵入红细胞大量繁殖，达发热阈值后，再次出现疟疾发作，称为复

6、发。复发见于间日疟、卵形疟患者，恶性疟、三日症患者无复发。二、4种疟疾的特点感染人体的疟原虫有恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫等4种。分别引起相应的疟疾。目前我国以间日疟流行为主，云南、海南还有少量本地感染恶性疟病例。（一）间日疟1潜伏期 根据所感染的间日疟原虫株的不同，潜伏期长短不一。目前认为，间日疟的潜伏期可分为3种类型：I型，潜伏期短，为1230天，以溪桑株为代表，在氯喹控制急性发作后，随之出现潜隐期甚短的频繁复发，近期或远期复发界限不清，主要分布于热带地区，如东南亚诸国；II型，潜伏期短，为1230天，以朝鲜株和伊丽莎白株为代表，在急性发作控制后无频繁复发，近期复发和远期

7、复发界限清晰，初发后3个月内出现近期复发者约占8%，初发后810个月出现远期复发者约占90%以上；III型，潜伏期长，为69个月，以北欧株为代表，在延迟出现的初发后， 可出现短潜隐期的数次复发，在经过较长的潜隐期后可再次复发。有的研究者认为我国3种类型间日疟均存在。2发作与发作周期 初次发作的患者仅感轻微发冷，发热亦不明显，但在其后的发作可出现寒战、高热等典型症状。发作多见于中午前后，少有夜间发作者。根据患者发作的体温曲线，间日疟的热型大抵可分为2种：间日热型和每日热型转为间日热型，且呈下次发作在时间上往往比前一次提前12小时。3预后 经适当治疗后，预后颇佳。在整个病程中，由于间日疟原虫虫株不

8、同的生物学特性，一些患者复发频繁，复发的病情一般较轻，发作持续的时间亦短。（二）恶性疟1潜伏期 914天，平均约为12天，在感染大量恶性疟原虫子孢子时，潜伏期趋短。2发作与发作周期（1）发作：初期常见发冷，寒颤可不明显。发热热型欠规则，但发热数天后趋规律。发热时间较长，皮肤干燥、潮红，结膜充血，酷似重症流行性感冒。出汗常见，欠规律。在发热不明显或低热时，出汗往往呈持续性。发热呈周期性时，出汗较多。时可见高热患者出汗反而不明显者。（2）发作周期：一般为3648小时。由于恶性疟原虫红内期发育不同步，因而发作周期不如其他3种疟疾有规律，在间歇期，患者的体温可不回复正常，呈稽留型或双峰型。3预后 恶性

9、疟原虫红内期的发育、增殖较迅速，红细胞感染率高，破坏也严重，这是患者在短时期内出现中毒症状和贫血的重要原因之一。感染红细胞可粘附于微血管内，使局部血流阻塞，造成多器官损害。婴幼儿或无免疫力人群，如未及时治疗或治疗不当易发展为重症疟疾，甚至脑型疟而死亡。（三）卵形疟主要流行于西非，我国海南、云南曾有个别病例报道。卵形疟原虫的裂体增殖周期与间日疟原虫相似，卵形疟的临床表现亦酷似间日疟者。（四）三日疟在我国疟疾流行区，三日疟病例呈散在分布，多见与其他疟原虫双重或多重感染, 主要发病季节为秋末、冬初。近年已非常少见。三、重症疟疾重症疟疾是相对普通疟疾而言，当疟疾患者出现严重的并发症，如昏迷、严重贫血、

10、肝肾功能损害、肾功能衰竭、心功能衰竭、脑功能损害、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发出血、反复惊厥、严重胃肠道症状、超高热(体温42)、高原虫密度血症(受感染红细胞5%或原虫数15万/l)、重度酸中毒和肉眼可见血红蛋白尿、肺部感染等症中的一项或多项可诊断为重症疟疾。脑型疟是重症疟疾中最为严重者，由于其病情复杂，治疗不及时，抢救措施不得力，预后凶险，常致死亡。一、脑型疟疾脑型疟疾是红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致患者昏迷。能引起脑型疟疾的原虫主要是恶性疟原虫。间日疟原虫和三日疟原虫，偶尔亦有引发脑型疟疾，但临床过程较轻，预后较好。恶性疟原虫导致的脑型疟，临床过程较重，预

11、后较差。脑型疟疾的发生率约占疟疾总数的0.5%1%，但病死率则高达20%50%。换言之，因疟疾致死者，90%以上为脑型疟疾。脑型疟疾的发病机制尚未完全阐明，主要的假说有机械性阻塞假说、炎症假说、细胞因子假说、弥漫性血管内凝血假说、沉积假说、渗透性假说等。脑型疟疾常见临床症状及并发症：1.抽搐 抽搐多见于儿童,可能与儿童神经系统发育尚不完全有关，但不排除部分病儿出现脑部损害。若成人脑型疟表现为反复抽搐，往往提示脑部损害，预后较差。脑型疟脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现，其中尤以脑干受损最为凶险，临床上应给予高度重视。2.发热 根据符林春等统计的168例脑型疟患者入院时体温记录分析，25例由

12、于入院前用过退热药或病情本身的原因体温曑37外上，其余143例均有不同程度的发热，其中体温38的18例，3838.9的45例，3939.9的50例,，40的29例。3.高原虫血症 一般来说脑型疟的原虫密度都比较高，部分原虫数量较少的脑型疟患者，多见于入院时已经使用过抗疟药。原虫密度常反映病情的轻重，一般来说，红细胞感染率超过30%者，并发症发生率高且重，病情比较复杂，预后较差，反之亦然。4.贫血 由于疟原虫的不断裂体增殖导致感染红细胞的不断破坏，贫血是不可避免的。贫血程度与原虫感染程度密切相关。严重贫血患者往往预后不良，,若红细胞265mol/L,血清总胆红素171mol/L)。7.脑组织受损

13、临床表现 脑组织受损临床表现为脑水肿、脑干损害、中枢性呼吸衰竭和脑脊液压力升高。脑脊液压力升高在脑型疟中的比例约20%左右，虽然比例不高，但是脑脊液压力明显增高者，病死率极高。脑脊液压力40mm H2O者，极易出现呼吸衰竭而最终死亡。二、其他重症疟疾1.超高热型 疟疾患者腋探体温达42可诊断为超高热型重症疟疾。这类患者起病急,以体温迅速上升达42为特点。患者初起症状可以和疟疾普通发作一样，但是病程中突然体温骤升，持续不退，皮肤干燥、红热有时呈青紫色，呼吸迫促,烦躁不安,不久出现谵妄，且迅速转入昏迷。同时常伴有肌肉抽搐、呼吸衰竭、心律紊乱或心力衰竭、休克等表现。感染的原虫多为恶性疟原虫且密度较高

14、。其致病机制可能与体温中枢失调和汗腺分泌功能障碍有关。2.厥冷型 这类疟疾患者特点是软弱无力，双眼深陷，表情痛苦，呼吸浅表，脉搏细速无力，皮肤苍白或轻度发青，汗多湿冷，血压低，原虫密度高，患者因循环衰竭而死亡。病理机制可能与肾上腺机能障碍有关。3.高原虫症型 凡红细胞感染率10%，即可诊断为高原虫症型重症疟疾。这类疟疾患者常伴有代谢性酸中毒和低血糖。原虫密度越高，病情越复杂，并发症越严重,，预后越差。高原虫症型重症疟疾患者,，其并发症的临床表现复杂多样，这是原虫对身体造成各种损害的结果。4.胃肠型暋 这类患者以胃肠道症状为主要特征，包括频繁恶心呕吐、不能进食和胃部不适等。有时有明显腹痛，状似阑

15、尾炎或急腹症。严重腹泻时呈水样便，重者可带黏液、血液甚至黏膜坏死组织，状似急性肠炎或痢疾。5.严重溶血型 又称黑尿热。是疟疾患者突然发生的急性血管内溶血，并引起血红蛋白尿和溶血性黄疸，常伴有高热。多数原因是患者系先天性葡萄糖6 磷酸脱氢酶(G -6 -PD)缺乏者，且使用了伯氨喹、氨基比林、奎宁等药物。此外，高原虫症患者因疟原虫裂殖体破裂造成红细胞大量崩解，或经抗疟药治疗大量原虫死亡而被感染的红细胞崩解时也可出现血红蛋白尿和黄疸。这类患者以恶性疟患者多见,，但也偶见于间日疟和三日疟患者。6.急性肾功能衰竭型 常见于高原虫症患者。当疟原虫发育至大滋养体和裂殖体阶段就可能造成严重的肾损害，原虫负荷

16、越高损害越严重。此外，溶血或休克时间过长亦可导致肾功能衰竭。临床表现为患者排尿减少或无尿而膀胱又不充盈。血清尿素氮和肌酐升高。7.严重肝损害型 这类患者以严重肝损害表现为主。疟疾患者肝损害一般较常见，但有些表现为重度黄疸、丙氨酸转氨酶显著增高、肝显著肿大、压痛明显等严重肝损害表现，多见于无免疫力的恶性疟原虫严重感染者。8.呼吸衰竭型 常见于严重疟疾患者出现肺出血、或中枢受损或呼吸窘迫综合征时，常伴有严重代谢性酸中毒，预后不良。9.休克型 重症疟疾都可伴发休克，严重者血压可骤降至零。多数因高热、出汗或过量使用退热药出汗过多、严重腹泻，导致血容量不足而未能及时补充血容量。也有一些患者因严重的过敏反

17、应导致休克。四、特殊类型疟疾（一）先天性疟疾正常胎盘屏障完整，母体血液中的疟原虫不能通过胎盘。因在多种原因造成胎盘损伤或在胎儿通过产道时皮肤受损，母体血沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患儿的主要表现为发热，但热型欠规则，不宁、厌食、呕吐、腹泻多见，吸吮反射明显减低，时可出现肝大、贫血。（二）输血性疟疾由输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者称为输血性疟疾。由于进入血液的疟原虫红内期直接进行裂体增殖，至发热阈值，即疟疾发作，因而输血性疟疾并无传统意义上的潜伏期。自输血接种至疟疾初发，恶性疟为10.5天4.9天，间日疟为16.6天8.2天。患者以发热为主，兼有寒战和出汗，症状较为典

18、型。（三）孕妇疟疾由于妊娠过程中血内类固醇激素水平升高等因素，孕妇的免疫力下降，往往使孕妇从原来的带虫状态发展为疟疾发作。症状一般均较明显，特别是在感染恶性疟原虫时，易于发展为重症疟疾伴低血糖。重症疟疾往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。（四）婴幼儿疟疾5岁以下婴幼儿，起病多呈渐进型，主要表现为行为迟钝，间或不宁、厌食、呕吐；绝大部分患儿出现发热，但热型欠规则；畏寒多于寒战，约有半数患儿高热后出汗，由于免疫系统的发育尚未健全，免疫力低，因而病程较长，恶性疟易于发展成重症疟疾甚至脑型疟。第二节 诊 断在疟疾的控制策略中，早期诊断是降低发病率和死亡率的关键措施之一。一、原则和标准（一）原则根

19、据流行病学史、临床表现以及实验室检查结果，予以诊断。（二）依据1流行病学史 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史。2临床表现（1）典型的临床表现呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏迷等症状。 （2）具有发冷发热出汗等症状，但热型和发作周期不规律。3假定性治疗 用抗疟药作假定性治疗，3天内症状得到控制。4实验室检查（1）显微镜检查血涂片查见疟原虫。其虫种有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫等4种。（2）疟原虫抗原检测阳性。(三) 标准1. 临床诊断病例 具备下列之一者：(1) 曾于

20、疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史，并且具有以下典型的临床表现：呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次；发作时有发冷、发热、出汗等症状；发作多次后可出现脾大和贫血；重症病例出现昏迷等症状。(2) 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史，具有发冷发热出汗等症状，但热型和发作周期不规律，并且用抗疟药作假定性治疗，3天内症状得到控制。2. 确诊病例 具备下列之一者：(1) 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史，具有典型的临床症状，并且显微镜检查血涂片查见疟原虫；(2) 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史，

21、具有典型的临床症状，疟原虫抗原（RDT试纸条）检测阳性。(3) 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史，具有发冷发热出汗等症状，但热型和发作周期不规律，并且显微镜检查血涂片查见疟原虫。(4) 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史，具有发冷发热出汗等症状，但热型和发作周期不规律，并且疟原虫抗原（RDT试纸条）检测阳性。二、实验室检测目前，用于疟疾诊断的实验室检测包括病原学检查、免疫学检测和分子生物学检测等3类。根据不同的目的，选用合适的方法，以达到最佳的检测效果。（一）病原学检测检出疟疾的病原体疟原虫，是明确诊断的最直接证据。目前常用的厚、薄血膜法，

22、由于具有操作简便、敏感、价廉和可鉴别虫种等优点，广泛用于疟疾的病原学诊断已近一个世纪，且仍是目前最常用的方法之一。（二）免疫学检测疟疾的免疫学检测包括检测抗体和检测抗原两种方法。抗体检测主要用于评估疟疾的传播强度和地方性流行水平等流行病学调查和监测。检测患者血样或其他样品中的疟原虫抗原有助于确诊疟疾，如使用快速诊断试纸条（RDT）。 （三）PCRPCR是一种体外DNA扩增技术。由患者血样抽提疟原虫DNA，加入适当引物等试剂，经PCR扩增后，进行溴化乙锭染色的琼脂糖凝胶电泳，在紫外光下观察结果，出现疟原虫DNA特异条带者为阳性。PCR检测特异性强, 敏感性优于镜检, 其灵敏度达4.4个原虫/l血

23、，但假阳性率一般约为2%。第二章 疟疾的治疗第 一 节 抗疟治疗一、现症病人治疗（一）原则在疟疾病例的抗疟治疗和其它服药程中,必须掌握以下原则。1. 及早治疗和规范治疗 疟疾病例的治疗，应强调及早治疗和规范治疗。及早和规范治疗，不仅能迅速控制临床症状，减少发作，降低复燃率、复发率和病死率，而且能减少疟疾传播，降低疟原虫对抗疟药产生抗性的危险。因此，对疟疾病例的及早治疗和规范治疗，是控制疟疾的重要措施。2. 治疗药物的选择与应用 为了避免因滥用而使疟原虫过早对抗疟药产生抗性，因此，对一些新抗疟药，在应用上要严加控制。目前，我国尚未发现间日疟原虫对氯喹产生抗性，所以不推荐青蒿素类等抗疟药用于间日疟

24、的现症治疗、抗复发治疗。3. 安全用药 在抗疟治疗中，要严格掌握治疗的剂量和疗程。对G6PD缺乏地区的人群，应在医护人员的监护下服用伯氨喹；有溶血史者或家属中有溶血者应禁用伯氨喹。4. 给药途径 一般疟疾患者宜采用口服给药。重症疟疾可用肠道外途径给药，病情缓解或清醒后，若仍需要继续抗疟治疗时, 可改用口服给药。对某些既不适合注射给药, 又不能口服的重症病人，可用灌肠法给药。（二）方法1。间日疟的治疗。氯喹加伯氨喹：氯喹口服总剂量1200mg。第1日600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服总剂量180mg。从服用氯喹的第1日起，同时服用伯氨喹，每

25、日1次，每次22.5mg，连服8日。此疗法也可用于卵形疟和三日疟的治疗。2恶性疟的治疗双氢青蒿素哌喹片：口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后68小时、24小时、32小时各服2片。3重症疟疾的治疗（选用以下一种方案）。（1）蒿甲醚注射剂：肌注每日1次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时可再肌注80mg。（2）青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日1次，每次60mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时，可再静脉注射60mg。采用上述两种注射疗法治疗，患者病情缓解并且能够进食后，改用ACT口服剂型，再进行一个疗程治疗

26、。4. 恶性疟与间日疟混合感染病例 按恶性疟病例治疗，但加服伯氨喹总剂量（成人）为180mg，每天顿服22.5mg，连服8天。二、抗复发治疗抗复发治疗，是指在传播休止期对年内有间日疟疟史者，进行一次休止期根治（简称休根或休治），方法为：口服伯氨喹总剂量180mg（基质），每天顿服22.5mg，连服8天。在疫情回升、流行较为严重地区，由于存在较多的漏治和治疗不规范病例，在进行休止期抗复发治疗时，为有效杀灭红内期无性体，可采用氯喹、伯氨喹8日疗法。 三、孕妇疟疾的治疗孕妇患间日疟，采用口服氯喹3天疗法，待分娩恢复后, 再进行伯氨喹根治；患抗药性恶性疟，应选择对孕妇安全的抗疟药，用药时可降低剂量或延

27、长服药时间。对有胚胎毒的抗疟药，应用要慎重。四、婴幼儿疟疾的治疗婴幼儿患疟疾，特别是患恶性疟，发作往往迅猛，治疗时可考虑选用青蒿素类复方或其联合用药。婴幼儿间日疟，可选用氯喹3天疗法，一般不宜加服伯氨喹，若要防止反复发作，对无家族溶血史者, 应在医生监护下，将要加服的伯氨喹延长原有的疗程进行根治。应注意儿童用药的剂量。15岁及以下儿童的剂量, 应按成人体重（一般按50kg计）剂量折算成每kg体重的剂量后，再按儿童实际体重的剂量给药，或按不同年龄组给予不同剂量（见表1）。表1 儿童服药剂量年龄组（岁）1岁以下1346712131516剂量（服成人量比例）1/101/81/81/61/31/23/

28、41 第二节 重症疟疾治疗重症疟疾的各种重症表现，都可见于脑型疟, 且脑型疟是重症疟疾的主要致死原因。要降低脑型疟或重症疟疾的病死率，必须采取综合性的治疗措施。因此，重症疟疾的治疗，应包括抗疟治疗、支持治疗、对症处理、并发症治疗以及加强护理、防止合并感染。一、抗疟治疗重症疟疾的抗疟治疗可选用以下一种疗法(一) 青蒿琥酯钠静脉推注静脉注射青蒿琥酯钠总剂量480mg的7天疗法,每天1次60mg,首剂加倍。静脉注射时,需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中,反复振摇2-3分钟,待溶解澄清后,再注入等渗葡萄糖或生理盐水稀释至6ml,混匀,缓慢静脉注射。配制稀释的钠盐溶液未用完或未

29、及时使用而放置,出现浑浊时,则不能使用。(二) 蒿甲醚肌内注射肌内注射蒿甲醚总剂量640 mg。每天1 次注射80mg,连续7天,首剂加倍。由于重症疟疾患者原虫感染率高,采用常规剂量的抗疟治疗,常不能很快清除疟原虫,可以在首次采用青蒿素类药物后4-6小时再加用一次,有助于清除疟原虫。同时由于高原虫密度血症对机体免疫系统造成破坏,导致免疫低下,虽然当时能够控制临床症状,使原虫转阴,但是往往在20天左右出现复燃,因此当患者可以口服给药时,应加上口服抗疟药,如加服一疗程双氢青蒿素哌喹片、复方青蒿素片、青蒿琥酯片、双氢青蒿素片等。二、支持治疗(一) 输液成人每日输液2000-3000ml,总入量(包括

30、脱水剂、碱性液等)不宜超过4000ml。小儿每天输液50-60ml/kg,总入量不宜超过80ml/kg。每天输入液体中应有1/5为生理盐水,其余以10%葡萄糖为主。尿多者适当补钾。输液较多时应注意防心衰和肺水肿。(二) 使用肾上腺皮质激素第1天给予地塞米松10-20mg,对改善病情有好处,但不必每天使用,过量使用会增加抗合性感染和诱发消化道出血。(三) 其他(1)补充维生素:维生素C1.5-2g/d静脉输入。(2)使用能量合剂。(3)预防感染:对于病情较重者,应给予抗生素预防感染。(4)昏迷时间较长者,应使用抗生素以预防感染。在护理方面应及时消除喉头分泌物及呕吐物,保持呼吸道畅通,并应注意防止

31、褥疮。三、对症治疗对症治疗是治疗重症疟疾的重要措施。尽快控制高热和抽搐,促进患者及早清醒,有利于预防并发症的发生,而及早发现和治疗并发症是提高救治成功率的关键。1.高热 是重症疟疾最常见的临床症状。高热会导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理变化,不利于控制病情,特别是儿童患者,往往因高热导致频繁抽搐。因此应尽快控制体温,采用有效的解热药物,如安乃近肌注等;患者频繁抽搐者,采用氯丙嗪+异丙嗪肌注,同时采用物理降温,尽可能使体温降至38(肛探)以下。2.抽搐 是重症疟疾的常见临床表现,应及时处理。一方面采用镇静药物,如安定10mg静脉注射,或氯丙嗪100mg肌注等;另一方面应注意是否存在脑水肿、脑干损害

32、的病理改变,若已存在应按脑部损害及时作相应的处理。儿童脑型疟患者抽搐比较多见,往往与高热有关,随着体温受到控制往往抽搐随之停止。3.贫血 是重症疟疾最常见的病理改变。当红细胞数低于200万/l时,携氧能力显著降低,应考虑少量输新鲜全血,有条件最好输入浓缩红细胞,当红细胞数低于100万/l时,应立即输血。每次200ml,第1天可上、下午各一次,以后根据病情而定。4.酸中毒 原虫密度较高的患者几乎都出现酸中毒。因此,适当给予补碱,以纠正酸中毒是必要的。一般来说常规先给予5%碳酸氢钠125ml,以后根据检验结果再予补充,对于脑型疟患者来说是必要的。在原虫代谢过程中,酸中毒的情况会变得更加严重,但随着

33、抗疟药发挥作用,原虫停止发育,甚至被清除,酸中毒会得到改善。5.低血糖 与酸中毒一样低血糖的严重情况与原虫密度和代谢过程以及各种细胞因子分泌有关。临床上由于脑型疟患者一入院就给予葡萄糖水输液,因此掩盖了低血糖的实质。但应该意识到脑型疟患者出现低血糖,得不到及时纠正,患者会骤然死亡,所以,注意纠正低血糖血症是十分必要的。6.黑尿热 是含虫红细胞破裂或G-6-PD缺乏者使用可引起溶血的抗疟药或退热药所致。应立即停用各种可疑药物,如奎宁、伯氨喹等,同时控制溶血反应,可用地塞米松10mg+5%葡萄糖500ml静滴。含虫红细胞破裂所致的黑尿热主要与原虫感染密度和抗疟治疗时原虫所处的裂殖阶段有关,这种黑尿

34、热在脑型疟中比较多见,处理的关键是保护肾脏的功能,防止急性无尿型肾衰的发生。对于贫血严重者少量补充新鲜血液,一般患者都能度过危险。7.肝、肾功能严重损害 这是脑型疟和其他重症疟疾的最严重的并发症之一,特别是肝功能严重受损的情况下,出现无尿型肾衰,患者往往在48小时内不治,因此,一旦出现应紧急给予透析,决不能拘泥于肌酐升高水平还达不到透析要求而失去抢救的时机。这种患者在透析过程中,肌酐水平会不断上升,应连续48小时不间断地透析,直至血清胆红素降至正常。当仅肝功能严重损害没有出现无尿型肾衰,或仅有肾衰而无肝功能损害,病情则变得不那么凶险了。8.脑水肿 在脑型疟中相当部分患者出现脑水肿的临床表现,脱

35、水疗法是必要的,当然不要过量以免造成水电解质紊乱。颅内压明显增高者,病死率是相当高的。9.脑干损害 高原虫密度血症的脑型疟患者可能会造成脑干损害。脑干损害是最严重的并发症之一,治疗难度较大。曾尝试选择于原虫裂殖体完全破坏阶段给予抗疟治疗,以减轻由于受染红细胞在微小血内黏附滞留造成脑干的损害,取得一定的效果。但这种方法仍在探索之中,同时需要丰富的临床经验和专业知识,不易掌握。10.呼吸衰竭 多见于脑型疟中枢神经受损者,亦有部分患者是肺水肿所致,或属于急性呼吸窘迫综合征。这是脑型疟中最凶险的并发症之一,按急性呼吸衰竭处理。第三节 抗疟药中毒的处理目前国内所用抗疟药的治疗剂量都比较安全, 治疗中常见

36、的头昏、头痛、恶心、呕吐、轻度腹泻或胃区不适等均为一般反应，无需停药, 一般可自行消失。但因误服过量抗疟药，可引起中毒反应。一、一般处理1.催吐 可使用催吐剂,如皮下注射5mg盐酸阿朴吗啡,也可用示指刺激咽喉,促使患者呕吐。2.洗胃 用清水充分洗胃直至洗出的水变清为止,并灌进适量导泻剂,以期尽快能排除药物。3.保持安静暋卧床休息、多饮水,或静脉输液补充水量,加速药物从尿液排泄。二、氯喹中毒的处理氯喹常规口服剂量可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、眼花、皮疹等不良反应,大多症状较轻,停药后可自行消失。但是一次服药量超过常用量的3倍以上,或一次肌注剂量超过5mg/kg,可引起严重的中毒反应。

37、严重中毒表现常见为:眩晕、心悸、心律失常、颜面苍白、发绀、说话困难、呼吸急促、抽搐、昏迷。处理措施包括:(1)异丙基肾上腺素1-2mg溶于5%葡萄糖250-500ml静滴,或舌下含10mg,每2-4小时1次。(2)阿托品0.5-1mg皮下注射,必要时2小时后重复应用。也可用1-2mg溶于10%葡萄糖中缓慢静注,每1/2小时注射1次,连用2-3次。(3)地塞米松10-20mg/次,稀释后静脉注射,每日1-2次,不必每日使用。(4)心跳停止者,应立即进行心脏复苏术。 (5)加强其他对症治疗和支持疗法。三、伯氨喹中毒的处理伯氨喹常见的不良反应为头晕、头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、厌食、乏力等症状,一

38、般来说,常用剂量症状较轻,患者大多能耐受,不需停药。然而,有些患者的不良反应比较严重,必须立即停药并须作及时治疗。如急性血管内溶血,变性血红蛋白血症。1.急性血管内溶血暋主要发生于红细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者,多在服药后2-3天后出现这种反应。病情的严重程度和服药剂量呈正相关。严重者的主要表现寒战、高热、头晕、头痛、急性贫血、黄疸、血红蛋白尿(酱油色甚至深红色)、肝脾肿大、肝区压痛。处理措施主要包括:(1)立即停药:轻度溶血者,经停药后一般溶血可自然停止,病情可逐渐好转。(2)静脉输液:严重溶血患者可导致外周循环衰竭,应予及时纠正,迅速补足血容量是必须的。一般输液量在3000ml/24

39、小时左右,必要时可达4000ml/24小时以上。但是应注意患者的肾功能情况,静脉输液有助于减轻溶血对肾功能的损害;如果患者已经出现肾功能损害,尿量减少甚至无尿,则应减少输液量,减慢输液速度,以免发生肺水肿。通常输液量要在相当于患者24小时尿量、呕吐物及大便等排出量外,再增加800-1000ml。(3)使用糖皮质激素:糖皮质激素对急性血管内溶血有一定的治疗效果,有助于减轻溶血反应和改善微循环。可静脉滴注地塞米松10-20 mg/日,病情好转后停止使用。(4)输血:贫血不严重者,一般不必输血,但对于严重溶血者,特别是红细胞150万/l时,应立即输血。可多次输入同型新鲜全血200ml/次,有条件者可

40、输入浓缩红细胞。(5)防治肾功能衰竭:急性血管内溶血严重者,常可导致肾功能损害。因此防治肾功能衰竭是治疗的重要措施。脱水剂具有渗透性利尿作用,有助于消除肾曲管内沉积的各种管型,解除肾血管痉挛,改善肾血流情况,防止肾曲管的急性坏死。但是对于已经无尿者,应慎用脱水剂,以免造成水中毒,诱发心衰和肺水肿。对于入院时无尿者,难以判断是血容量不足,还是急性肾功能衰竭造成的无尿时,可使用利尿剂。对于无尿者还可使用血管扩张剂,同时可用肾区热敷疗法或双侧肾囊封闭疗法。如果各种常规办法均不能增加患者的尿量,应采取血液透析或腹膜透析治疗。(6)纠正电解质紊乱:由于急性溶血,红细胞内血钾释出血钾升高,应补充碱性液体和

41、注射10% 氯化钙5-10ml,以对抗钾离子对心肌的毒性作用。(7)积极治疗高热和抽搐:严重溶血患者往往出现高热,儿童病例由于高热导致抽搐。由于使用退热药会加重溶血反应,因此可采取冬眠疗法,在患者处于冬眠状态下采取物理降温,把肛温降至38以下。2.变性血红蛋白血症 伯氨喹可引起少数患者变性血红蛋白含量增加,从而影响体内氧的交换而出现发绀及其他缺氧症状,该症状发生存在一定的家族史。处理措施包括:(1)轻度发绀停药后1-2天即可自行消退,不须作特别治疗。(2)如出现严重发绀伴有呼吸急促缺氧症状时,应立即停药,并将亚甲蓝1-2mg/kg加入葡萄糖液稀释缓慢静脉注射;或每天口服亚甲蓝0.15-0.3g

42、,小儿每岁0.01g。用药后可使症状缓解,但尿暂呈蓝色。第三章 疟疾病例报告各级疾病预防控制机构，各级各类医疗卫生机构，发现疟疾病例时，应在12小时内通过网络直报系统上报。病例的报告类型分为以下三类：1、临床诊断病例：指具有疟疾流行病学史和典型疟疾临床症状，但未经病原学检测者；疑似病例经抗疟药试治有效者也属临床诊断病例。2、确诊病例：指具有疟疾流行病学史和典型疟疾临床症状，且血涂片检查发现疟原虫或免疫学抗原检测阳性者。3、疑似病例：指具有疟疾流行病学史和发冷、发热、出汗等临床症状，但热型和发作周期不规律者，即抗疟药试治无效及疗效不明者。县级疾控机构负责在疟疾病例网络报告后的3天内对病例进行流行

43、病学个案调查，填写疟疾病例个案调查表，并于一周内通过“中国寄生虫病防治信息管理系统”上报。县级疾控机构和乡级执行单位负责对疟疾病例进行登记，填写疟疾病例登记表，记录疟疾病例基本信息。 第四章 消除疟疾工作要求第一节 消除疟疾的目标、指标和任务国家消除疟疾的总目标为：到2015年，全国除云南部分边境地区外，其他地区均无本地感染疟疾病例；到2020年，全国实现消除疟疾的目标。江苏省总目标为：到2015年，全省实现无本地感染疟疾病例的目标；到2018年，全省达到消除疟疾的标准；到2020年，全省通过国家消除疟疾考核认证。我省消除疟疾的具体目标、指标和任务详见江苏省消除疟疾行动计划（20102020年

44、）。第二节 消除疟疾重点业务活动一、及时发现疟疾病例各级各类医疗卫生机构应按要求具备开展疟原虫血片镜检的能力，配备发热病人血片镜检所需器材，按规定全年开展对“三热”病人开展疟原虫血片镜检。社区卫生服务中心、乡镇卫生院能够开展发热病人疟原虫血片镜检的比例2012年达到90%以上，2015年达到100%。以乡（镇、街道）为单位，每年的“三热”病人（临床诊断为疟疾、疑似疟疾和不明原因的发热病人）接受疟原虫血检人数占辖区人口数比例应达到：二类县2012年不低于1%，2015年不低于2；三类县2012年不低于2；其中疟疾传播季节（每年5-10月）血检人数不低于年血检总人数的80%。各级各类医疗卫生机构通

45、过网络直报的所有疟疾病例（包括确诊病例、临床诊断病例）均应进行疟原虫血片镜检，并在进行抗疟治疗前采制滤纸血，干燥后4保存；镜检阳性病人需采集5毫升抗凝血，-20保存，并送省寄生虫病防治研究所做进一步基因检测。镜检阴性的临床诊断病例和疑似病例应进一步进行实验室基因检测，按期达到国家行动计划和江苏省行动计划确定的疟疾病例实验室检测工作指标。二、规范治疗疟疾病例对发现的所有疟疾病例（包括确诊病例、临床诊断病例和疑似病例）均应当按照卫生部制定的抗疟药使用原则和用药方案进行规范治疗。其中对境外输入的疑似恶性疟病例可直接采用青蒿素类药物进行治疗。对所有疟疾病例应当进行全程督导服药。（1）间日疟：氯喹加伯氨喹，氯喹口服总剂量1200mg。第1日600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每