整合调节心律失常药物干预新策略专家文档资料.ppt

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1、定 义,各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常 频率快慢（超出60-100次/分）节律稳定性（差别0.12秒）,激动起源异常窦性心律失常窦性心动过缓、过速异位激动产生室上性(房性)室性 激动传导异常传导阻滞部位、程度干扰作用,过速型-快过缓型-慢混合型快慢,心律失常分类,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心律不齐,窦房结功能不全,异位心律,室上性心律失常(房性、室上性),室性心律失常,起源异常,房室传导阻滞,可发生在房室传导的不同层面 窦房 房内 房室结 希氏束 双侧束支程度 I、II、III,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入装置,I C D、CRT,心脏起搏器,心动过速,心动过

2、缓,心律失常非药物治疗,存在问题：手术平台要求高 医疗费用高,心律失常的药物治疗,绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐,循证医学对AAD的评判要求,遏止心律失常降低心律失常性死亡率降低总死亡率,I 类：阻滞钠（离子）通道II 类：阻滞-肾上腺素能受体III类：阻滞钾通道IV类：阻滞钙通道 中药 整合调节,抗心律失常药物（AAD）（Vaughn-Williams分类法）,1910s,1950s,奎尼丁,普鲁卡因胺,1960s,利多卡因,1980s,普罗帕酮,CAST试验,1989,1990s,III 类药物,心律失常药物治疗-两难窘境,结果：室性早搏减少，死亡率增

3、加,N Engl J Med 1991;324:781-788,安全性?,CAST I 和CAST II研究,钠通道阻滞剂,心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等）抑制室性早搏,结果：d-索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率,SWORD研究,钾通道（IKr）阻滞剂,EMIAT研究,结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率,3 6 12 18 24,随机分组时间(月),心律失常/猝死,总死亡率,胺碘酮对照,累积风险(%),2520151050,多离子通道作用剂,非传统AAD有效治疗心律失常

4、,ACEI房性重构 依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（SOLVD研究）他汀类-抗炎 25268例左室EF40%患者接受他汀类药物治疗后，房颤发生率明显下降受体阻滞剂 作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物,不针对任何通道消融治疗AR却取得成功,成功率,AP、VP 80%AVNRT、AVRT 98%VT、VF 50%80%（未植入ICD）（植入ICD）AFL 85%AT 85%AF 阵发性 90%持续性 70%,单一离子流异常不是产生心律失常惟一原因,心律失常,结构重构神经重构电重构,心脏是一个完整的结构，由细胞、血管、神

5、经、基质构成，并受多种机制调节,治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常,恶化心功能；不减少或增加死亡率,“抗律”,治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常,治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常,作用于离子通道AAD存在局限,抑制离子通道（单、多离子）,调律,离子通道,非离子通道,整合“调律”-治疗新思维,遏制心律失常发生，无致心律失常作用 减少或不增加心律失常死亡率 减少或不增加总死亡率,同时具有离子通道和非离子通道整合调节作用,改善供血 心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致的心律失常植物神经功能紊乱 交感神经活性增强引起的心律失常具有III类抗心律失常药物的作用 广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心

6、律失常,-阻滞剂治疗心律失常特点,-阻滞剂能减少死亡率，但抗心律失常疗效欠佳，其负性肌力、致传导阻滞、心动过缓等副作用限制了使用,抑制心房重构抑制炎症和心肌细胞的变性和纤维化，逆心房重构抗氧化的作用抑制氧化应激反应及超氧化物的产生增加一氧化氮生物活性达到抗氧化作用,他汀防治房颤可能机制,降低儿茶酚胺和血管紧张素II水平增加血钾水平降低心室复极离散度改变跨膜离子通道，影响心室兴奋性和传导性抑制Na+/H+交换抑制Na+/Ca2+交换拮抗L型Ca2+通道,ACEI/ARB抗室性心律失常可能机制,确立“络虚通补”新治法,通,补,清,清火理气通络,益气养阴安神,黄连甘松 丹参 土鳖虫,温,人参麦冬五味

7、子酸枣仁 山茱萸,获2009年国家科技进步二等奖,调 律,心络不荣,整合调节 温清通补,调节心脏钠、钾、钙多离子通道3调节自主神经，改善窦房结功能，促进心肌电传导4改善心肌供血，抑制心室重构，保护心功能5,【参考文献】3.Chinese Medical Journal 2007;120(12):1125-1131 4、Chinese Medical Journal 2009;122(13):1539-1543 5.中华医学杂志2008年第88卷45期,具有整合调节作用的中成药,明显抑制Ik电流,明显抑制Ik1电流,明显抑制Ito电流,参松养心调节心脏多离子通道，其正效应类似胺碘酮但无胺碘酮的副

8、作用,北京阜外医院浦介麟.中华医学杂志，2007，87（14）：995998.,通过调节钾、钠、钙电流遏制快速心律失常,治疗后,治疗前,心电生理指标改善（MS）,浦介麟，等.中华医学杂志英文版，2009，5月,结论：参松养心提高固有频率，不延长Q-T间期；改善窦房结恢复时间和传导时间；改善房室传导和不应期提示：参松养心通过调节自主神经治疗缓慢性心律失常,参松养心调节心脏自主神经功能,结论：明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均P0.05），增强心肌细胞抵抗不良刺激能力，改善应激状态，进而调节心律,中医科学院西苑医院,参松养心改善供血 保护心功能,26,卡托普利抑制心室重构的作用最强；参松养心胶囊的作

9、用等同于卡托普利(P0.05)；胺碘酮各剂量对心室重构无作用。与模型组比较#0.01,#,#,#,#,#,#,#,#,参松养心胶囊显著改善心室重构等同卡托普利，胺碘酮无此作用,雄性SD大鼠23只，随机分为假手术组5只，模型组、胺碘酮组和参松养心胶囊组各6只；模型组、胺碘酮组和参松养心胶囊组均行左冠状动脉结扎术，并于造模后第2天开始灌药，连续4周。,国家自然基金资助项目（30672754）柴松波等.北京中医药.2009;28(12):967-71.,治疗快速性心律失常循证证实疗效确切，无心脏毒副作用1,治疗缓慢性心律失常循证证实疗效独特，填补空白，平均提高心室率7.15次/min2,有效治疗窦缓

10、伴早搏及房颤2 有效治疗慢快综合征2,有效治疗心衰伴心律失常3,整合调律临床优势,1 解决了临床治疗的两难窘境有效安全,2 快慢兼治突破了现代医学固有思维,3 治疗心律失常同时改善心功能挑战临床治疗难题,1.汪爱虎等.中华医学杂志.2011;91(24):1677-81.2.全国36家大型综合性三甲医院多中心研究.3.许钦荣.心脑血管病防治.2008;8(2):130-1.,器质性室性早搏减少次数（%）,0wk/8wk早搏变化值,早搏次数减少总有效率比较,(n=298),(n=298),参松养心治疗器质性室性早搏疗效优于美西律,0wk/8wk早搏变化值,非器质性室性早搏减少次数（%）,非器质性

11、室性早搏总有效率,参松养心治疗8周，74.2%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与安慰剂（28.9%）相比，有显著性差异，P 0.001,(n=83),(n=89),参松养心治疗非器质性室性早搏疗效确切,参松养心胶囊治疗阵发性房颤的疗效 与心律平相当,与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤症状发作频率下降，组间比较无显著差异（p0.05）；三组总体疗效比较，均有效，但组间未见明显差异，p0.05.,房颤总体疗效（%）,24小时平均心率 总疗效（%）,平均心室率变化质（次/分）,参松养心胶囊,安慰剂组,参松养心胶囊治疗缓慢性心律失常疗效确切,参松养心胶囊有效提高缓慢性心律失常患者

12、平均心率，总有效率为63.5，与安慰剂（22.1%）相比，有显著性差异，P 0.001。且提高24小时平均心率7.15次/分,(n=115),(n=114),治疗早搏疗效优于美西律 治疗阵发性房颤疗效与心律平相当 治疗缓慢性心律失常疗效确切 治疗窦缓伴早搏；心律失常伴心衰的有效药物 服用安全，未见心脏不良反应,调节心脏多离子通道,调节植物神经功能,调节心脏传导,改善供血,改善心室重构,调律,参松养心胶囊 整合调节，快慢兼治,作用于离子通道的AAD具有局限性从“抗律”到“调律”的思维转变，是心律失常治疗的新策略现代中医药学从整体研究揭示“调律”的作用机制参松养心胶囊治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性心律失常，循证医学研究取得阶段性成果中医药学的“整合调节”理论为心律失常的防治提供了新的理论基础,小 结,谢 谢,