乳腺癌外科治疗文档资料.ppt

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1、ONCOLOGY Epidemiology,Female cancer statistics,Adapted from Greenlee RT,et al.CA Cancer J Clin.2000;50:16.,2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%,Melanoma of skinThyroidBreastLung&bronchusPancreasColon&rectumOvaryUterine corpusUrinary bladderNon-Hodgkins lymphomaAll others,3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%,Brain&oth

2、er nervous systemBreastLung&bronchusPancreasStomachColon&rectumOvaryUterine corpusNon-Hodgkins lymphomaLeukemiaMultiple myelomaAll others,Estimated incidenceEstimated deaths,乳腺癌的危害：,全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌有50万妇女死于乳腺癌,乳腺癌的危害：,乳腺癌的危害：,乳腺癌的危害：,乳腺癌的危害：,2010年中国人口协会所发布的中国乳腺疾病调查报告显示：我国城市中乳腺癌的死亡率增长了38.91%，乳腺癌已成为

3、对妇女健康威胁最大的疾病，乳腺癌发病率位居大城市女性肿瘤的第一位。近年我国乳腺癌发病率的增长速度高出高发国家12个百分点，且呈明显年轻化趋势。,为什么乳腺癌发病率增加？,随着社会经济的发展，人们生活方式已经发生很大改变 性成熟期提前、绝经期延后、不生育、晚生育、不哺乳、焦虑、不良情绪、肥胖、高热量及高脂肪饮食的摄入、不健康的生活方式，外源性雌激素摄入增多（某些药物、保健品、化妆品）等生活环境因素，使乳腺癌发病率逐年增高,中医对乳腺癌的认识,外科正宗记述“初如豆大，渐若棋子，半年、一年、二载、三载，不痛不痒，渐长渐大，始生疼痛，痛则无解。日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸

4、者如泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，遂成四大不救，名曰乳岩”,病因病机,乳岩的发生与外感六淫、邪毒蕴结，或情感不畅有关与肝脾两伤、冲任失调、气血凝滞有关与肝、肾、脾、冲任关系最为密切。,病因病机,外感六淫，邪毒蕴结，客于乳络而发病；情志不畅而肝气郁结，脾失健运则痰湿内生，气滞痰凝，经络痞涩，致成本病；冲任隶属于肝肾，为气血之海，肝肾不足，冲任失调则气血运行不畅，气滞血瘀，阻于乳络而发病,肿瘤学TNM分期（了解）,Tumor 原发灶Nodes 淋巴结Metastasis 转移,BREAST CANCERSites of distant metastases,SkinLiverBone,P

5、leuraLung,Lymph nodes,Brain,各期乳腺癌的10年生存率,0期：100%第一期：8090%第二期：6070%第三期：3040%第四期：小于10%,如何降低乳腺癌的死亡率？,早期发现早期治疗,如何早期发现乳腺癌？,1839岁：每月1次乳房自我检查，3年1次临床检查4049岁：每年1次临床检查和乳腺X线检查，高危妇女请向医生咨询是否在40岁以前开始普查50岁以上：每年1次临床检查和乳腺X线检查，每月1次乳房自我检查,乳腺癌的临床表现,局部症状：肿块、溢液、皮肤改变、腋窝淋巴结转移症状：肺、肝、骨、脑转移症状如（咳嗽、黄疸、骨痛、头痛等）全身症状：消瘦，贫血，浮肿，发热等 认

6、识乳腺癌的局部表现对乳癌的早期诊断意义最大！,乳房肿块：乳腺癌患者最常见的主诉大约70是由患者自己首先发现的仅30是医生检查发现的肿块特点不规则形，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差如侵犯胸大肌筋膜，在双手用力叉腰使胸大肌收缩时，活动度变小，晚期肿瘤累及胸壁（包括肋间肌）时，则肿物完全固定,1.乳房肿块,乳房肿块,2.乳头溢液,原因：乳腺癌、导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生、乳腺导管扩张症血性溢液要注意！约有1025为乳腺癌，但50岁以上乳腺癌超过一半,3.乳头改变,乳腺癌侵犯乳腺主导管，可导致乳头变平、回缩、凹陷。乳头搔痒、糜烂、结痂等常是Paget病（湿疹样癌）的典型症状,乳头湿

7、疹样变,4.皮肤改变,（1）“酒窝征”：一些部位浅在的乳腺癌侵犯乳房悬韧带使其挛缩，或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝,“酒窝征”,“酒窝征”,4.皮肤改变,（2）“橘皮征”：癌细胞堵塞皮下淋巴管，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿,橘皮征,4.皮肤改变,（3）“卫星结节”：肿瘤细胞通过皮内淋巴管，向肿瘤周围皮肤扩散形成小癌灶（4）“铠甲样变”：多数皮肤小癌灶连成一片分布，形成坚硬片状肿块,“卫星结节”,“铠甲样变”,4.皮肤改变,（5）“菜花样”：晚期乳癌皮肤可出现破溃，溃疡面经久不愈,“菜花样变”,“菜花样变”,转移症状,（1）淋巴转移：最多见的淋巴转移部位是同侧腋淋巴结，其次是同侧内乳

8、区淋巴结，晚期可累及同侧锁骨上淋巴结，甚至对侧锁骨上淋巴结。癌淋巴转移的主要表现为淋巴结肿大变硬，甚至融合成团、固定。由于淋巴道最终都将经过胸导管注入腔静脉，因此淋巴道转移还可与血行转移一并构成乳腺癌的远处脏器（肺、肝、脑等）转移。,转移症状,（2）血行转移：血行转移主要引起远处组织和器官的转移癌，可出现相应脏器病变的症状和体征。如肺转移可出现X线胸部平片的多发性结节阴影；骨转移引起骨痛，在骨放射性核素扫描中发现有多发的放射性聚积影；脑转移可出现精神和体征等方面的病变,乳腺癌辅助检查,2.无创性检查（1）乳腺X线摄片（2）乳腺B超检查（3）乳管纤维内窥镜3.有创伤性临床检查（1）针吸细胞学检查

9、（2）乳腺穿刺活检术（3）外科手术活检或冰冻切片检查,乳腺X线摄片,鉴别良恶性肿发现早期乳腺癌，如导管内癌它对50岁以上妇女敏感性高,40-49岁为87%，30-39岁为77%,乳腺X线摄片,X18575女70岁左浸润性导管癌,浸润性导管癌,乳腺癌钙化,乳腺B超检查,鉴别实性和囊性肿块发现微小肿块，提供肿瘤的准确位置，瘤体大小和数目术前定位小肿块，利于手术切除彩色多普勒血流分析，鉴别良恶性肿块,血流丰富的乳腺癌,乳管纤维内窥镜,是一种微型内视镜，适用于乳头溢液的患者利于乳头溢液、特别是乳头溢血病因诊断,乳房有创伤性临床检查,针吸细胞学检查乳腺穿刺活检术外科手术活检,针吸细胞学检查,用一支细针抽

10、取少量组织细胞，送病理科检查是否为癌肿。这是一种较安全的检查，确诊率高，创伤小，现在已广泛使用，不会造成癌肿转移。但有0.2%假阳性，6.8%假阴性，不能替代病理检查，对原位癌诊断帮助不大。,乳腺穿刺活检术,用一种特殊的针，通过X线或B超定位，穿刺一些摄片上的异常组织送病理科检查。有一定创伤，穿刺成功率为98%，敏感性为86-100%。,乳腺穿刺活检术,用一种特殊的针，通过X线或B超定位，穿刺一些摄片上的异常组织送病理科检查。有一定创伤，穿刺成功率为98%，敏感性为86-100%。,乳腺穿刺活检术,用一种特殊的针，通过X线或B超定位，穿刺一些摄片上的异常组织送病理科检查。有一定创伤，穿刺成功率

11、为98%，敏感性为86-100%。,外科手术活检,由外科医师切除肿块或部分异常组织送病理，是最准确的检查方法。冰冻切片检查一般半小时内出结果，准确性达95-98%，绝大多数乳癌能确诊。常用于手术中确定病变的性质，一旦确诊为乳癌，可紧接着做根治性手术，避免二次手术。,外科手术活检,石蜡切片检查为常规病理检查，是最准确的诊断方法，34天出结果。术中冰冻检查有疑难的病例，常要等待石腊切片结果确定。,乳腺癌的鉴别诊断,乳腺纤维腺瘤（乳核）乳腺增生病（乳癖）,乳腺纤维腺瘤,多见于2025岁年轻妇女肿块缓慢增大，少数可能增大较快，妊娠期常迅速增长，多单发，但有1520可能为多发形态大多呈圆形或椭圆形，部分

12、为结节状，边界清楚，表面光滑而有包膜，活动度大，质地韧而呈橡皮感。肿块不痛或少数有轻度疼痛。瘤体巨大超过5cm时，称巨纤维腺瘤。,乳腺纤维腺瘤,乳腺纤维腺瘤,乳腺增生病,多见于中年妇女 特点是乳房胀痛呈周期性，月经前明显经后减轻可引起乳腺腺体局限性增厚或颗粒状、片状结节，质地韧而不硬，与皮肤及胸壁无粘连，一般无腋窝淋巴结肿大。线钼靶摄片及活组织或细胞学检查可鉴别。,中医辨证治疗,肝气郁结痰湿蕴结瘀血内阻冲任失调气血两虚热毒壅结,（1）肝气郁结,征候：心烦易怒或精神忧郁，胸闷胁胀，失眠健忘，阵阵叹息，乳房结块，胃纳欠佳，口苦咽干。舌质暗红，舌苔薄白或薄黄，脉细弦或沉弦。治法：疏肝解郁，化痰散结。

13、方药：选用逍遥散或疏肝解郁散等加减。,（2）痰湿蕴结,征候：乳房肿块，质硬不痛，表面凹凸不平，边界不清，固定不移，局部皮肤收缩凹陷如橘皮状。胸胁胀闷，痰多难咯，纳少腹胀，肢体沉重倦怠。或兼痰核、瘰疬。舌质淡，舌苔厚腻，脉弦滑。治法：化痰利湿，软坚散结。方药：选用海藻玉壶汤、化痰消核丸或消瘰丸等加减。,（3）瘀血内阻,征候：乳房肿块迅速增大，坚硬灼痛，皮色青紫晦暗，边缘欠清，周围固定，推之不动。头痛失眠，面红目赤或面色黧黑，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗，月经失调，痛经或 闭经，经色暗或有瘀块。舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉粗胀青紫，脉细涩或弦数。治法：活血化瘀，消积破结。方药：选用桃红四物汤或血府逐瘀汤等

14、加减。,（4）冲任失调,征候：乳房结块不痛或经前胀痛，或病灶溃烂，月经失调，腰膝酸软，五心烦热，面色晦暗，耳鸣健忘，消瘦。舌质紫暗，舌苔少，脉细数或细弦。治法：调摄冲任，补益肝肾。方药：选用左归丸，六味地黄丸，龟鹿二仙胶或金匮肾气丸等加减。,（5）气血两虚,征候：神疲乏力，少气懒言，心悸气短，面色白光 白，失眠盗汗，月经愆期，量少色淡或闭经。唇舌色淡，舌苔薄白，脉细弱无力。治法：益气养血。方药：选用八珍汤，人参养荣汤，十全大补汤或当归补血汤等加减。,（6）热毒壅结,征候：乳房迅速增大，伴有发热，间有红肿，甚者破溃呈翻花样，血水外渗，或疮面恶臭，溃难收口，口干舌燥，大便秘结，小便黄赤，消瘦乏力。

15、舌质红绛，舌苔黄腻或厚，脉弦数。治法：清热解毒，凉血降火。方药：选用清瘟败毒饮或五味消毒饮等加减。,手术治疗,手术治疗的适应证符合国际临床分期、期及部分期首次治疗的乳腺癌患者。乳腺癌的手术原则1期乳腺癌（改良根治、单纯切除）2期（改良根治、根治、辅助化疗）3期（根治为主、结合放疗、化疗）4期（姑息性单纯切除，配合放、化疗）,乳腺癌常用的手术方式,扩大根治术：切除胸大小肌、乳房+腋淋巴结、内乳淋巴结清扫标准根治术：切除胸大小肌、乳房+腋淋巴结清扫改良根治术：Achincloss术式保留胸大小肌+腋下淋巴结清扫；Patey术式切除胸小肌保留胸大肌+腋下淋巴结清扫保乳手术：保留胸大小肌+保留乳房+腋

16、下淋巴结清扫前哨淋巴结活检术：保留胸大小肌+保留乳房+保留腋下淋巴结,乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术 1894年 Halsted乳腺癌扩大根治术 1949年 Urban 1951年 Margottini乳腺癌改良根治术 1948年 Patey and Dyson 1963年 Auchincloss保留乳腺手术加放疗 1927年 Hirsch 保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年 Muslakallio,认为乳腺癌属于局部病变，区域淋巴结是癌细胞通过的机械屏障。手术包括肿瘤及乳腺,胸大小肌和腋窝淋巴结的广泛切除。,Halsted乳腺癌根治术,最大限度的可耐受切除,局限性疾病,功能牺牲忽略心里影响,随

17、着生物学、免疫学研究的深入Fisher提出：乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障，血流转移更具临床意义。,术后3年左侧面观,术后3年右侧面观,术后3年正面观,1995年EBCTC 保留乳腺+放疗与改良根治术的结果Meta分析：10年死亡率均为22.9%；10年局部复发率5.9%/6.2%；,保乳手术不仅考虑生存率，而且兼顾了术后上肢功能、形体美观及心理影响,最大限度的可耐受切除,最小的有效治疗,肢体功能保留,乳腺癌的外科治疗是否已经很完美了呢?,所有术式均包括同侧腋窝淋巴结清扫,出血，积液；感染；肢体感觉、运动障碍；神经，血管损伤；淋巴水肿等.,前

18、哨淋巴结：原发肿瘤淋巴引流 区中最先接受淋巴引流的，临床上最 先发生转移的淋巴结。Cabanas R:Cancer 1977,39:456-466.,哨兵淋巴结检出方法,美蓝着色法,Technetium 99m(Tc99m 99锝)Half-life=6 hoursEnergy=140keV(medium energy)Supplied by radiopharmacy(ex:Syncor)硫胶体Sulfur Colloid 白蛋白右旋糖苷可载99Tc的颗粒状物体。过滤的大小为0.2微米。,放射性同位素示踪法,98654,美蓝着色联合法放射性同位素示踪,98654,乳房再造术的意义,保乳术有一

19、定的适应证，并不是所有患者都适合保乳。乳房再造是对审美缺损和心理创伤的补救性手术对需行全乳切除的病人，再造为她们带来了重塑乳房外型的可能,横行腹肌肌皮瓣(TRAM瓣)乳房再造术 常用方法之一,缺点供区瘢痕仍较明显，身体消瘦、未生育、腹壁紧张、有慢性咳嗽、便秘者不宜采用手术创伤较大常见的并发症是皮瓣坏死、腹壁疝。,背阔肌肌皮瓣乳房再造术 常用方法之二,手术设计及手术方法,手术方法,放射治疗,总剂量：50Gy-65Gy适应证：原发肿瘤5cm(T3)腋淋巴结阳性(N13)保乳术后,乳腺癌术后放疗适应症,一.确定的适应证：局部 区域复发危险性30%T3并且 N+4二.相对适应证 局部 区域复发危险性1

20、015%T3并且N+4并且 T1-2,116,我国乳腺癌PMRT适应症,117,被调查医院对乳腺癌PMRT适应症的认可率,T1-2N0,T1-2N0病变在内象限或中央区,T1-2N1-3个,T3或N4个,放射治疗,评价 对于术后辅助放疗能否提高乳腺癌的生存率一直存在争议。放疗后心血管疾病死亡率轻度增加，术后放疗患者已获得明确的生存获益,乳腺癌的辅助化疗,适应证浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移浸润性乳腺癌无腋淋巴结转移者具备下列条件之一：原发肿瘤直径大于2cm组织学分类差ER、PR阴性肿瘤S期细胞比率高Her2基因表达强阳性年龄小于35岁,乳腺癌的辅助化疗（掌握）,乳腺癌是对化疗中度敏感的肿瘤（有效率

21、30%-70%）联合化疗优于单药化疗治疗期不宜超过6个月常用化疗方案：CMF方案、CAF方案、TAC方案,1970s,1980s,1990s,2000s,乳腺癌化疗药物的进展,非蒽环类的联合化疗CMF,CMFVP蒽环类联合化疗联合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)续贯:A T C or AC T 联合:TA,TAC生物反应调节剂Herceptin与化疗结合,HER2-,HER2+,HER2+,HER2+,化疗（现状与进展）,目前常用一线方案：含蒽环类药物方案CAF（CEF、CTF、AC）方案：已经成为乳腺癌化疗的标准方案 CMF方案

22、：适用于继往有心脏疾患而不适于用蒽环类方案化疗或有较严重的高血压病史的患者，以及年老低危复发的乳腺癌患者紫杉类药物与蒽环类药物联合或序贯方案：近年来成为乳腺癌一线辅助化疗方案的研究热点评价：辅助化疗使乳腺癌死亡率下降约25%,内分泌治疗,适应证 ER和/或PR阳性(不论年龄、月经状况、肿瘤大小及区域淋巴结是否转移，术后都应该接受辅助性内分泌治疗),内分泌治疗,常用一线方案三苯氧胺：无论绝经与否芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿拉曲唑、依西美坦）绝经后患者有取代三苯氧胺作为绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗的标准药物地位的趋势,内分泌治疗,评价：辅助内分泌治疗可使乳腺癌死亡率下降30%-40%常用药物：三苯

23、氧胺、芳香化酶抑制剂服用时间：5年剂量：三苯氧胺20mg/日、莱曲唑2.5mg/日,典型病例讨论,女性患者，45岁，主诉双乳经前胀痛半年，月经后无任何不适，要求行乳房体检。PE：双乳腺腺体弥漫性增粗，质韧，未触及肿物。乳腺钼钯X线提示双乳腺囊性增生，右乳腺外上象限大量泥沙样钙化，考虑为导管内癌，建议手术治疗患者认为乳房内无肿物，只是一般的乳腺增生，拒绝手术。一年后复查，右乳外上象限局限性增厚，质稍硬，钼钯X线提示泥沙样钙化增多，病变进一步发展。手术后病理结果：浸润性导管癌。,问题乳房内无肿块能否排除乳腺癌？,答案：不能早期乳腺癌（如导管内癌）可以无肿块，通过乳腺钼钯X发现；乳房肥大、肿瘤小于1

24、厘米或肿瘤位置深在，即使有肿块也可能不能扪及；湿疹样乳腺癌以乳头乳晕的湿疹样改变为主要表现，可以不伴有肿块。,典型病例讨论,女性患者，57岁左乳头反复瘙痒、刺痛3月余左乳头皮肤潮红、脱屑、渗淡黄色液体先到皮肤科就诊，考虑为乳头皮肤湿疹，外用皮质激素类软膏，症状有所好转。半年后乳头乳晕皮肤增厚变硬，渗出增多，未再治疗。1年以后，出现皮肤糜烂、乳头脱落，乳房内触及肿物。手术后病理：左乳湿疹样乳腺癌，左腋窝淋巴结转移。,问题：,如何鉴别湿疹样乳腺癌和乳头皮肤湿疹？答案：乳头湿疹一般见于年轻患者，双侧多见，乳头不变形，局部皮肤湿润，质软，药物治疗有效。,典型病例讨论,女性患者，20岁发现右乳无痛性肿物

25、2个月右乳肿块22厘米，质韧，边界清楚，表面光滑，活动度一般，腋窝淋巴结不肿大乳腺钼钯X：右乳实性占位，纤维腺瘤的可能性大医生建议行肿物切除活检术，患者因怕手术遗留瘢痕，要求中药治疗。3个月后患者诉肿物增长迅速，局部无肿痛，右乳肿物增大至55厘米，患者仍要求保守治疗。半年后肿物88厘米，质地变硬，表面皮肤浅静脉怒张。手术后病理：右乳纤维肉瘤。术后1年出现肺转移而死亡。,问题：年轻患者出现乳房肿块如何诊断？,答案：因年轻女性乳腺腺体结构致密，乳腺肿块密度与腺体密度相近，对比度差，加上乳腺钼钯X线对乳腺组织有一定的损伤，故35岁以下的女性首选彩色B超检查。如肿块短期内增长迅速，要除外恶性肿瘤或交界性肿瘤的可能性，应尽快手术确诊。,复习与小结,乳腺癌分期中“T、N、M”指的什么？乳腺癌“酒窝征”与“橘皮样改变”的机理是什么？乳腺癌与乳腺纤维腺瘤如何鉴别？乳腺癌常用的化疗方案与内分泌治疗药物？,谢谢！,