急胸痛诊断思路文档资料.ppt

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1、急性胸痛,急诊科常见就诊症状如何建立高效鉴别诊断、危险分层流程是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸,胸痛相关的其他疾病,心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑,我国急性胸痛病因组成,24%,11%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%,北京急诊胸痛注

2、册研究,本次就诊后30天随访无事件率,院外死亡再次入院失访,25%,75%,风险高：心血管病=我国死亡人数的36%首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的 5.3%美国数据）57%住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费$30亿。责任重：漏诊的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达急诊时正常,急诊的“胸痛”风险高、数目大、责任重：胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*,急诊的“胸痛”-责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al.,急诊室的 10,689 位患者17%ACS

3、=8%MI+9%UA漏诊的 AMI=2.1%(95%CI 1.1-3.1%)漏诊 AMI 的范围：0-11.1%死亡风险 死亡的可能性增加 90%漏诊的 UA=2.3%(95%CI 1.3-3.2%)死亡风险死亡的可能性增加 70%,我国当前存在的问题,急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程治疗过度和治疗不足现象并存1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗ACS治疗延误从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时心肌梗死患者预后差二级医院心力衰竭发生率达到18,急性胸痛诊断规范流程,识别高危患者,急性冠

4、状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸-等,初始胸痛的评估识别致命性疾病,病史和体格检查ECG：10分钟内完成心肌损伤标志物,吸氧，建立静脉通路，心电监护,早期识别STEMI,早期识别ACS,胸痛评估,是否存在威胁生命的症状和体征突发晕厥或呼吸困难血压100次/分双肺罗音,维持生命体征稳定,胸痛评估,病史 非常重要疼痛-性质：多样 部位：相对固定 严重程度：大汗 放射性：通常存在 伴发症状 持续时间：心绞痛和心肌梗死 诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎 缓解方式：既往相似的疼痛发作史,胸痛评估,体格检查一般体检(双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等)心血管/呼吸系统检查-颈静脉充盈

5、，水肿-双肺呼吸音，罗音-心率,心律?心音?额外心音,?杂音,初步诊断,ACS:胸痛伴心电图ST-T变化主动脉夹层：高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化肺栓塞：顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥张力性气胸：呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失爆发性心肌炎：胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律惊恐发作：无阳性体征和实验室检查异常,胸痛评估,胸部X光UCGCT主动脉肺动脉,胸痛评估,危险因素家族史吸烟史血压升高血脂升高既往病史（缺血性心脏病，糖尿病）,对诊断帮助不大,胸痛评估,TIMI危险评分系统GRACE危险评分系统,有助于评估ACS危

6、险和预后,胸痛评估,缩短STEMI救治时间及早识别和治疗致命性疾病改善预后,AHA November 2009 Ezra A.Amsterdam,MD,与胸痛相关的其他疾病,心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎,肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑,如何处理低危胸痛患者?,临床胸痛分类*,典型心绞痛(明确)1)胸痛性质和持续时间都具有典型特征.2)运动或情绪应激诱发 3)休息或硝酸甘油缓解不典型心绞痛(可能)符合上述2项标准非心源性胸痛 1 条典型心绞痛标准,J Am Coll Cardiol.1983;1:574,Letter,就诊时心电图和肌钙蛋白正常

7、,重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危,6h后心电图和肌钙蛋白正常 危险评估,根据症状提示CAD可能即刻可得到的线索体格检查症状生化指标传统危险因素有限,不良预后危险即刻可得到的线索老年血流动力学不稳定心电图,生化指标,CAD可能性简单评估,简单的临床观察：疼痛的性质,年龄,性别 是CAD的强预测因子64岁男性伴典型心绞痛有94%可能性为CAD32岁女性伴不典型心绞痛有1%可能性为 CAD,N

8、 Engl J Med 1979;300:1350-8,病史很重要!,根据年龄和性别预测有症状患者CAD的可能性(Combined Diamond/Forrester and CASS Data),年龄不典型胸痛 不典型心绞痛 典型心绞痛YearsMenWomen Men Women Men Women30-39 4 2 34 12 76 2640-49 13 3 51 22 87 5550-59 20 7 65 31 93 7360-69 27 14 72 51 94 86*Each value represents the percent with significant CAD on c

9、atheterization,诊断程序,运动心电图负荷核素心肌显像负荷超声心动图冠状动脉CT 冠状动脉造影,血流动力学最大运动心率最大运动收缩压运动峰值(HR BP乘积)总的运动持续时间运动低血压(未达标前血压降低)心率变时不良HR indicates heart rate;and BP,blood pressure.,从运动试验中得到的观察指标,Gibbons et al.200sACC/AHA Practice Guidelines,运动试验的预后指标 The Duke Treadmill Score(risk calculation),The Duke treadmill score=平

10、板运动试验计分运动试验时间（5ST段变化)(4心绞痛指数)心绞痛指数：0-无心绞痛，1-运动试验中出现心绞痛但心率达标，2-因心绞痛停止试验-10 高危，中等危险（-11-+5分），低危（+5分）,N Engl J Med 1991;325:849-53,使用运动试验指导下一步检查,*5%pt with low-risk treadmill score will be identified as high risk after imaging*those with known LV dysfunction should have cardiac catheterization,运动试验的 敏感

11、性/特异性,核素心肌显像的优势?临床价值,核素心肌显像提供 非常好的 阴性诊断价值。核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件 1%,Journal of the American College of Cardiology Vol.53,No.23,2009:2201-2229,JACC 6/9/09,无症状*患者的应用,Journal of the American College of Cardiology Vol.53,No.23,2009:2201-2229 Appropriate Use Criteria ACCF and most imaging professional soci

12、eties in the US,yes,no,胸痛患者的应用,AHA/ASNC/ACCF JACC.2009,低危*胸痛患者平板运动试验的价值,Amsterdam et al,JACC 05,AHA November 2009 Ezra A.Amsterdam,MD,没有心律失常,没有急性心肺疾病证据 on PE,ECG chest x ray,PD=predictive value Neg=negative,2011年lancet发表,ECG,POCT,TIMI评分对30天MACE的预测价值,胸痛患者为什么不做 CTA?,对部分患者是非常好的检查BUT费用辐射风险 造影剂损伤风险可能导致不必要的导管检查,流程图：急诊室胸痛救治流程,解决方案-“胸痛中心”,急诊室与急救医疗体系的整合 及时诊治 ACS“RAPID ATTACK（迅速处理）”评估低到中危的患者-“RAPID RULE-OUT（迅速排除）”注重功能性的设施设计 人员,能力和培训 组织结构 以程序改进为导向社区延伸方案,谢谢！,