委托单样本详细.doc

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1、产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称普通硅酸盐水泥规格型号必填生产单位注册商标检测类别见证送样出厂批号必填检测依据GB175-2007出厂日期必填取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间200t20kg必填必填见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述灰黑色、粉末状无杂质、结块样品处置要求留样三个月后弃样检测项目及具体工程部位： 细度(比表面积法)、凝结时间、安定性、强度其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批

2、准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称热轧带肋钢筋规格型号HRB生产单位注册商标检测类别见证送样出厂批号必填检测依据GB1499.2-2007出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间60t4见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述月牙肋、无锈蚀、无裂

3、纹样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工

4、程名称工程部位样品名称热轧光圆钢筋规格型号HPB生产单位注册商标检测类别见证送样出厂批号必填检测依据GB1499.1-2008出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间60t4根见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述表面均匀、无锈蚀、无裂纹样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份

5、样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位垫层样品名称普通混凝土用石规格型号16-31.5mm生产单位胶州山子注册商标/检测类别见证送样出厂批号/检测依据JGJ52-2006出厂日期/取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间现场400m380kg见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述洁净，颗粒状样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 颗粒级配、

6、表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、压碎指标值、针片状颗粒含量其它约定：/委托人受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品

7、名称塑性体改性沥青防水卷材规格型号必填生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据GB18243-2008出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间1万m22m2见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、表面平整、无裂纹、气泡样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4

8、若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称弹性体改性沥青防水卷材规格型号必填生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据GB18242-2008出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间1万m22m2见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、表面平整、无裂纹、气泡样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 最大峰时拉力、

9、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称聚氯乙烯防水卷材规格

10、型号必填生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据GB12952-2003出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间10000m22m2见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、表面平整、无裂纹、气泡样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注

11、明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称高分子防水卷材规格型号必填生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据GB18173.1-2006出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间5000m22m2见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、表面平整、无裂纹、气泡样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 断裂拉伸强度、扯断伸长率、撕裂强度、低温弯折性、不透

12、水性其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称氯化聚乙烯防水卷材规格型号必填生产单位注册商标检测类别委托

13、检测出厂批号检测依据GB12953-2003出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间10000m22m2见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、表面平整、无裂纹、气泡样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委

14、托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称建筑室内用腻子规格型号生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据JG/T3049-1998出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间10t2kg见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、凝胶状、无杂质样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 容器中状态、施工性、干燥时间（表干）其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整

15、、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称建筑外墙用腻子规格型号生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据JG/T157-2009出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量

16、取样人取样时间2t2kg见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、凝胶状、无杂质样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 容器中状态、施工性、干燥时间（表干）、初期干燥抗裂性其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方

17、两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称轻集料混凝土小型空心砌块规格型号MU生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据GB/T15299-2002出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间1万块5块见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、无缺棱、掉角样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位： 尺寸规格、外观质量、强度等级、密度等级（另加3块）、吸水率和相对含水率其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生

18、效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称蒸压加气混凝土砌块规格型号A B生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据GB/T11968-2006出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间1万块18块见证单

19、位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、无缺棱、掉角样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：干密度、抗压强度其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委

20、托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称粉煤灰砖规格型号MU生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据JC239-2001出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间10万块25块见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、无缺棱、掉角样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：抗压强度、抗折强度其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在

21、“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称粉煤灰混凝土小型空心砌块规格型号生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据JC/T862-2008出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间1万块5块见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、无缺棱、掉角样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：强度等级其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况

22、说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称烧结普通砖规格型号MU生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据GB5101-2003出厂日期取

23、样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间15万块15块见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、无缺棱、掉角样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：强度等级其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位

24、一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称烧结多孔砖规格型号MU生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据GB13544-2000出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间15万块10块见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、无缺棱、掉角样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：强度等级其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定

25、统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称混凝土瓦规格型号生产单位注册商标检测类别委托检测出厂批号检测依据JC/T746-2007出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间2000块25块见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色、无缺棱、掉角样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：外观质

26、量、质量标准差、吸水率、承载力、抗渗性其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称冷轧带肋钢筋规格型号CR

27、B生产单位注册商标检测类别见证送样出厂批号检测依据GB13788-2008出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间60t4根见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-无锈蚀、无裂纹样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：抗拉强度、弯曲试验、伸长率其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委

28、托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称混凝土余热处理钢筋规格型号KL400生产单位注册商标检测类别见证送样出厂批号检测依据GB/T13014-1991出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间60t4根见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-无锈蚀、无裂纹样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：抗拉强度、弯曲试验、伸长率、屈服点其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清

29、楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称家用和类似用途固定式电气装置的开关规格型号生产单位注册商标检测类别委托送样出厂批号检测依据GB16915.1-2003出厂日期取样方式取样

30、地点取样基数样品数量取样人取样时间6只见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色，开启灵活样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：标志、防触电保护、尺寸检查、通断能力、正常操作、机械强度、耐热性能、绝缘材料的耐非正常热、耐燃和耐漏电起痕其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后

31、未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称闪光对焊规格型号生产单位注册商标检测类别委托送样出厂批号检测依据JGJ18-2003出厂日期取样方式取样地点取样基数样品数量取样人取样时间300个6根见证单位 (盖章)见证人 (签字)样品状态特征描述-色，表面平整样品处置要求弃样检测项目及具体工程部位：抗拉强度、弯曲试验焊工名： 焊工号：其它约定：/委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2

32、有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称样品名称砼试块施工单位样品数量 1组见证单位检测类别见证送样见证人检测依据GB/T50081-2002样品状态特征描述-色，表面平整、无缺棱、掉角样品处置要求弃样检测项目检测编号强度等级及种类规格尺寸（

33、mm）施工部位养护条件成型日期试压日期龄期（d）代表数量C150/100100m3其它约定委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制产品(材料)检测委托书年 月 日 委托单位委托编号工程名称

34、样品名称砂浆试块施工单位样品数量 1组见证单位检测类别见证送样见证人检测依据JGJ/T70-2009样品状态特征描述-色，表面平整、无缺棱、掉角样品处置要求弃样检测项目检测编号强度等级及种类规格尺寸（mm）施工部位养护条件成型日期试压日期龄期（d）代表数量M70.770.770.7250m3其它约定委托人联系方式受理人收费情况说明:1委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；6本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制