胸外科肺减容手术技术操作规范.docx
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1、胸外科肺减容手术技术操作规范肺减容手术的基本原理,是切除正常组织周围过度充气、无功能且又影响正常通气的肺组织,使小气道阻力尽可能地得以减低。多中心的临床研究证实该手术能有效改善患者的肺功能、提高患者的生活质量、降低严重肺气肿患者的病死率。【适应证】1.年龄125%15%,35%05 .PaCO27.33kPa(55mmHg)06 .肺动脉平均压4.67kPa(35mmHg)o7 .康复训练610个月。8 .术前戒烟至少6个月。9 .激素用量每天用量少于IOmg0【禁忌证】1.有支气管炎或哮喘症状。10 严重恶病质或过度肥胖。11 曾有胸膜粘连或剖胸手术史。12 严重左心功能不全或冠心病。13
2、严重获得性胸廓畸形。14 血液系统疾病。15 残余肺通气以及灌注不良。16 一氧化碳弥散率20%。17 有呼吸机依赖。【操作方法及程序】1.术前评估作为一种姑息性治疗手段,适合于经过严格挑选的患者,其中最主要是通过CT扫描和肺功能检查证实患者有严重的肺气肿;术前评估的依据包括详尽的临床表现和检查结果。(1)形态学:呼气和吸气末胸片可以提供以下信息,胸廓外型,充气情况,病变部位,肺气肿的严重程度;而CT扫描为肺部软组织提供了更清晰的检查结果,包括血管影减少、密度梯度变小。其中,高分辨率CT、螺旋CT还可以通过对软组织成像、三维重建来评估肺气肿的严重程度;呼气和吸气末的CT影像可以用来计算肺的容积
3、和胸廓的移动度;肺气肿的形态学表现是估计预后的一个重要指标。经CT扫描证实为非均质性肺气肿的患者,肺减容手术后肺功能的提高十分明显。纤维支气管镜检查:对淮备接受肺减容手术的患者,有助于对支气管炎与支气管软化的关系进行评价。其他检查还应包括:核素(胃)肺通气血流灌注扫描,可以标记出高气体潴留、低血流量的“靶区域”。另外,不同区域气体的潴留景还可以用来预测残肺的功能。(2)肺功能:最基本的肺功能测定是呼吸测量法,意义在于预测使用支气管扩张药物后气道阻力的可逆性改变,在肺容量的测定上,体积描记比稀释法更常用。其他肺功能测定还包括动脉血气测定,在很大程度上标志着肺功能以及预后情况;一氧化碳弥散率(D1
4、.CO),测定肺的弥散量被用来评价肺毛细血管床的变化程度,(3)心功能:心功能检查包括详细询问病史,常规心电图检查,在大多数患者还要通过超声多普勒检查心室功能和肺动脉的压力。对可疑冠状动脉疾病的患者,必要时还须做冠状动脉造影。(4)膈肌功能:膈肌功能可以用留置在食管和胃中的双腔导管同时测定胸-腹部压力阶差来评价。晚期肺气肿患者,膈肌通常处于无功能状态,吸气时腹部为负压。术后胸片显示胸廓直径的缩小将有利于膈肌处于较高的功能位,使膈肌的功能得到恢复。腹部肌肉对于呼气早期的膈肌复位有帮助,从而有利于吸气运动。(5)运动能力:6min步行试验用来测定心肺功能,可以通过步行的距离和步行过程中血氧饱和度是
5、否维持在90%以上来加以评价麦角异卡里碱试验、通气反应和气体交换试验可以进行更精确地评价。2.病例选择(1)选择标准中的主要因素:通过胸片发现肺容积增大通过CT扫描确定肺气肿的病变范围、严重程度、残肺的容量和再膨胀能力;通过通气血流灌注扫描明确病变的分布不均匀,有明确的“靶K域”其他标准还包括药物治疗后仍然存在呼吸困难,个人控制能力,是否戒烟,参加肺功能康复训练的愿望和能力,通常,病变部位在上肺比在下肺更有利,m抗胰蛋白酶缺乏者因为全肺都有病变而且功能受损,不适合手术。(2)不适合行肺减容术的情况包括:老年,严重肺动脉高压,无合适的“靶区”,低弥散量,高度的激素依赖性,气管支气管炎,哮喘,肺源
6、性心脏病或合并肺动脉高压(收缩压6.0OkPa,平均压4.67kPa),卧床不起或依靠轮椅,有呼吸机依赖以及支气管扩张症。其他的解剖学条件,包括前期胸膜固定术引起的胸膜粘连以及胸廓畸形,如脊柱后凸侧弯或椎体狭窄。肥胖的病人因体重严重超标而无法进行术后早期康复训练者。严重营养不良患者不适合此手术。术前须用大量镇静药的患者,术后并发症率高达此外,没有家庭支持的患者表受手术风险的能力也很差。(1)双腔气管插管,静脉复合全身麻醉。(2)经胸胸4平面置硬膜外导管,术中辅助给药。双侧肺减容术取平卧位,胸骨正中切口;单侧肺减容术取健侧卧位,后外侧切口或前胸切口。4.手术步骤(1)常规消毒,铺手术单巾,单侧肺
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- 胸外科 肺减容 手术 技术 操作 规范
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