肾衰病慢性肾功能衰竭慢性肾脏疾病课件文档资料.ppt

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1、肾的生理功能,1藏精：肾藏精包括先天之精和后天之精，促进生殖和生长发育。2主水：主肾水和水液代谢,水根据古代“水地学说”，可理解为肾藏精的功能，藏真阴的功能，组成人生命活动中属于阴分的精微物质，属于肾阴，但是又高于肾阴。3纳气：保持呼吸的节律和深度。“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”4肾者水火之脏，主一身之阴阳：以命门为中心，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”。集物质和功能为一体。,肾衰病：内外因共同作用下，肾脏功能不足，导致人体精血津液失调，脏腑经络损伤，水火阴阳不维。,治疗原则：一、补肾通络以消蛋白尿；二、补气化瘀止血治血尿；三、补肾养阴利水

2、以消肿；四、填补肾精以治疗贫血；五、灵活化减，补益虚损改善肾功能；六、内治结合外治。,跟师体会：以慢性肾炎导致肾衰为例,仅有血尿 仅有血尿较伴有蛋白尿者病情轻，西医观点认为可予以观察，不特殊治疗。此时采用中药活血化瘀治疗，往往能将隐血转阴。如:桃仁、红花、三七、丹参、当归、白茅根、阿胶。一般镜下血尿都不宜采用固涩止血法。伴有蛋白尿 出现蛋白尿往往意味着病情比前者加重，此时中西医都主张积极治疗，对于蛋白尿的治疗，可归结到尿浊的范畴，以补肾固精，化瘀通络为主，以虫类药物为好，如：僵蚕，地龙，全蝎，蜈蚣，土鳖虫，水蛭等。血尿蛋白尿急性增多，肌酐升高，说明炎症处于相对活跃期，此时侧重点更不在补，而是以

3、化瘀通络之法外加宣清气，祛浊毒，如大黄，蒲公英，车前草，马齿苋，防风，白术，蝉蜕。肌酐升高明显者，四百以上，使用中药应该慎重，尤其是口服汤剂。因为中药汤剂含有较多钾离子，容易造成高血钾。此阶段可尝试中药保留灌肠治疗。若效果不明显，则不应再使用中药。总之，肾脏病治疗重在早期，在肾功能没有受损的时期进行治疗，效果比较好，中西医结合治疗，可事半功倍。,关于肾脏基本知识,正常人双侧各有一个肾，特殊情况下正常人也可以出现单一肾，单一肾只要肾功能正常，可以满足生理需要。肾血浆流量RPF:每分钟流经肾脏的血液量，约为660ml/min。肾小球滤过率GFR：单位时间（每分钟）通过双侧肾脏的血流量在125ml左

4、右，诊断值范围为80-120ml/min。但其中的约百分之九十九都会被重吸收入血，一分钟产生的原尿只有约1ml左右。符合每天小便1000-2000ml的实际。肾小球滤过分数FF:（肾小球滤过率/每分肾血流量）*100%GFR=肾小球滤过率。eGFR=估计的肾小球滤过率。,关于尿蛋白的几个问题,1尿蛋白：正常值 500 mg/g 肾病值：3500 mg/g（大量蛋白尿）2微量白蛋白尿（microalbuminuria）:尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。尿Alb排泄率（UAE）24h尿Alb定量清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）,ACR=白蛋白/肌酐比。*AC

5、R的换算系数：1.0 mg/g=0.113 g/mol,慢性肾功能衰竭(CRF)慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降以及与此有关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,因为肾脏有 排泄 和 分泌 的功能,定义,慢性肾脏疾病(CKD)美国肾脏基金会在NKF,2002年制订的KDOQI慢性肾脏病临床实践指南规定，有下面一项异常即能诊断CKD：(1)肾脏损伤(血、尿成分异常或影像学检查异常或病理学检查异常)3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)异常。F:教材文件柳叶刀中文全文：慢性肾脏病.pdf(2)GFR60 mL(min173 m2)的时间3个月，有或无肾脏损伤的证据。故该指南强调了肾脏损伤证据及早期发现

6、和干预的意义，将肾脏病领域进一步扩大，从而使更多的患者从中受益。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)透析预后及生存质量指导小组（Dialysis Outcome Quality Initiative，K/DOQI）,中国分期,我国一直根据血肌酐水平将慢性肾功能不全分为4个阶段：肾功能代偿期、133-177umol/L肾功能失代偿期、186-442肾功能衰竭期、451-707尿毒症期 707-但是，这种分期已不利于评价患者的肾功能情况，不利于CKD的早期防治。,国际分期,美国KDOQI专家组提出的标准，按照对GFR

7、的评估结果将CKD分为如下5期。l期：肾功能正常；GFR90 mL，伴有慢性肾损伤的证据，与非cKD患者相比更容易出现高血压。2期：肾功能轻度异常；GFR 60一89 mL，通常有高血压；甲状旁腺素(PTH)轻度升高。3期：肾功能中度异常；GFR 3059 mL，常见高血压，钙吸收减少，磷排出减少，脂蛋白代谢发生改变，肾胜贫血，左心室肥厚。4期：肾功能重度异常；GFR 1529 mI，上述症状更为显著，并出现代谢性酸中毒、高血钾、性欲减退,透析前准备。5期：已确定有肾功能衰竭(ERF/ESRD)；GFR 014 mL，或正在接受透析治疗，出现上述所有症状且更加重。,为什么慢性肾脏病如此可怕？,

8、发病率高，在许多国家年发病率高达200例/100万，美国、中国台湾和墨西哥的一些地区的年发病率甚至接400/100。肾脏慢性纤维化和硬化的不可逆的一面，一旦出现微量白蛋白，约10-20%进展到ESRD。花费大，以成都为例，透析病人一般在7-10万/年。存活时间堪忧，可在数月、数年，也可在数十年不等。,那么问题来了,慢性肾脏病是怎么造成的？,病因：（双重打击）肾实质疾病原因 原发性急慢性肾小球肾炎、肾小管和肾间质病变、肾血管病变、多囊肾、遗传等 其他疾病造成 糖尿病、高血压、高尿酸血症、乙肝等感染、尿路梗阻、药物、自身免疫性疾病等,主要发病机制,1肾单位高滤过状态细胞基质和系膜增多，肾小球硬化范

9、围扩大。2残存肾单位高代谢高耗氧量和增多的自由基，损伤肾小管-间质损伤。3自身细胞不正常转化从上皮细胞转变为肌成纤维细胞。4细胞异常生长因子促进基质的增多。5神经体液的调节失衡如醛固酮增多。,治疗,1病因治疗2加重因素和危险因素治疗3对症治疗，保护参与肾单位4营养治疗5纠正水电解质酸碱平衡6替代治疗,血糖、血压、血脂控制要求,血糖,1、推荐HbA1c目标7.0%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。2、不推荐低血糖风险的患者HbA1c7%。在CKD3-5期者由于肾功能减退，容易造成药物蓄积，有低血糖风险，要调整剂量；也应避免使用完全经肾脏排泄的药物，可考虑使用胰岛素。2012KDOQI

10、指南推荐,血压推荐一 在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。强烈推荐A级 推荐二 在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。3059岁，强烈推荐A级。1829岁，专家意见E级 推荐三 在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。专家意见E级 推荐四 在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP14

11、0mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见E级 推荐五 在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见E级 1、对血压正常无蛋白尿的糖尿病患者不推荐ACEI或ARB药物。2、建议血压正常且尿蛋白水平30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物。2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见,血脂1、推荐使用降低LDL-C的药物(如他汀或他汀联合贝特类药物)来降低糖尿病和CKD患者的主要动脉粥样硬化事件，其中包括接受肾移植的患者。2、不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗。2012K

12、DOQI指南推荐除降脂外，他汀类药物还可减轻肾小球系膜细胞增殖和系膜基质增生，减缓肾小管间质纤维化，延缓糖尿病患者GFR下降。降低心血管事件。,关键建议：在年龄50岁、eGFR 60 ml/min/1.73 m2但未接受慢性透析或肾移植（G3a-G5）的患者中，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）。其他建议：1、年龄50且eGFR 60 ml/min/1.73 m2的CKD患者中（G1-G2），推荐应用他汀类治疗（1B）;2、1849岁、eGFR60 ml/min/1.73 m2、未接受透析或肾脏移植的患者，如已合并冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史、估算10年冠脉死亡或非致死性心肌梗

13、死风险超过10%，应服用他汀（2A）；3、接受透析治疗的CKD患者不该用他汀（2A）；4、肾脏移植术后患者需服用他汀，因其冠脉事件风险显著增加（2B）；5、开始透析时已用他汀者应继续用他汀（2C）；6、对于CKD患者，低密度脂蛋白胆固醇水平不足以用来评估心血管风险（1C）；2013 KDIGO慢性肾病血脂管理临床实践指南,2013 KDIGO慢性肾病血脂管理临床实践指南,以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。若合并高血压或冠心病，应将LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.2012,