直肠肛管疾病诊疗规范2023版.docx

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1、直肠肛管疾病诊疗规范2023版一、肛门、肛管、直肠和结肠镜检查二、肛裂三、肛窦炎、肛乳头炎四、肛管直肠周围脓肿五、肛瘦六、痔七、直肠脱垂八、直肠、肛管息肉九、功能性便秘十、直肠癌十一、肛管、肛周恶性肿瘤一、肛门、肛管、直肠和结肠镜检查【受检体位】肛门、肛管、直肠和结肠镜检查常取以下体位，它们各有优点和不足之处。原则是应按病人身体状况、疾病的要求和医疗设施选择合适的体位。1 .左侧卧位：病人左侧卧位着床，臀部靠近床边，两腿屈曲向前靠近腹部，左下肢微伸。是常用的检查体位，病人舒适。2 .膝胸位：患者双膝屈跪着床，腰部放松、臀部抬起，胸部尽量接近检查床面（台面）。若以肘部着床，两肘关节屈曲抵于检查床

2、，则谓之肘膝位。此种体位不太舒适，但局部显露较好，适用于一般检查和肛镜检查及直肠、乙状结肠镜检查。对于年老体弱及病重的患者,此体位则不适宜。3 .截石位：仰卧两腿向前屈曲，置于腿架。臀部移至检查台或检查床边缘。这是肛门直肠手术最常用的体位。此体位显露良好，尤其适用于肥胖者及女性患者。但此体位需要相应的检查床。4 .蹲位：病人下蹲呈排便姿势，增加腹压向下用力，充分显露内痔、息肉和直肠黏膜脱出。也可自己从肛门下方照镜子观察病变，是自我检查的理想体位。【检查方法】（一）视诊1.肛门部位：患者所取体位应根据其身体状况、病变的情况选择。要求显露良好、光线充足，且患者易于接受。2 .观察记录方法：先外后内

3、。先观察肛周及肛缘，再以两手拇指或食指、中指将肛缘轻轻分开，同时嘱患者做轻度排便动作，观察肛管。然后按胸膝位或截石位钟表计位法记录各部位之病变。3 .观察内容：观察肛门有无肛裂、溃疡、脱出物、脓血；肛缘有无肛疹外口、外痔、湿疹、肿块和脓血黏液；对蹲位脱出的内痔要观察其部位、色泽、大小和有无出血等。（二）触（指）诊肛周触诊和肛内指诊是一项极其重要的检查手段，其简便易行、准确可靠且又经济。临床上有视指诊为“指诊眼”，应特别予以重视，尤其是对尽早发现直肠癌有重要价值。1 .触诊、指诊方法（I）食指检查法：一般用右手戴手套，食指涂以液状石蜡、甘油或肥皂液。先触肛管缘皮肤有无肿块、矮道索状物和外痔，并令

4、患者深呼吸放松腹部和肛门肌肉以减轻腹压和肌肉紧张。然后将手指轻柔地进入肛管直肠内，依次检查肛门括约肌的松紧程度和触摸肛管直肠环。正常肛管有收缩和弹性，仅能伸入一指。括约肌松弛则失去弹性，可伸23指。触诊直肠应由前壁、两侧至后壁，特别是直肠后壁是直肠癌多发区，要尽量将食指伸入肛内，向后、向上触摸。注意肛管直肠有无狭窄、肿物、溃疡和脓血。指诊切忌突然插入和用力过猛，以免引起括约肌痉挛和疼痛，或造成肛裂。食指能触及的直肠深度约为78cm。（2）双合诊法：将一手食指伸入直肠，另一手四指置于下腹部或阴道内即可进行直肠与腹部或阴道的双合诊检查；也可用一手进行肛门拇、食双合诊。双合诊的优点是可触清宜肠与前列

5、腺（或子宫、阴道）的关系，对疫道、癌肿和肌瘤等侵犯范围提供有价值的资料。2 .检查准备及注意问题（1）检查前患者排空大便。（2）给患者安排一合适的检查体位。（3）术者应戴上消毒手套，并要在食指套上涂擦润滑剂。（4）指诊前先触诊肛缘，指诊时动作应轻柔仔细，由前壁到两侧壁至后壁，由下到上，然后由上至下，反复触扪肠壁，注意有无结节、肿块、触痛、压痛、肠黏膜松弛、内脱垂，以及肿块与肠壁邻近的前列腺或阴道、子宫颈等关系。还应注意直肠膀胱陷凹或直肠子宫间陷凹处有无触痛、是否饱满、被肿块填充等。（5）注意观察直肠黏液的颜色，是否有血，粪便与血性黏液是否混合。（）肛镜检查1.肛镜类型：肛镜是检查和治疗肛管直肠

6、疾病的重要工具。临床上常用肛镜有圆口镜、斜口镜、喇叭镜和二叶、三叶镜。3 .肛镜操作（1）检查前病人应排空大便。（2）术者应先视诊和指诊，如发现肛裂和严重肛管狭窄或肛周脓肿等，则应缓期检查或检查应在麻醉下进行。（3）检查时肛镜体涂以润滑剂。进镜方向先对向脐孔，通过肛管后改为对向舐尾部以至到达直肠壶腹。然后取出芯子，照入灯光，边退镜边观察直肠肛管情况。应注意从不同角度反复进入，观察不同方位的病变。（4）主要观察有无充血、出血、溃疡、肿瘤、息肉、异物、黏膜水肿、肛乳头肥大、肛隐窝炎以及瘦管内口等。（四）直肠乙状结肠检查大约70%的直肠结肠癌可以用直肠乙状结肠镜直接看到，它可以弥补指诊检查部位受限和

7、X线检查时小病灶易漏诊的不足之处，操作简便易行。1 .指征（1）明显便血、黑便、脓血便者。（2）慢性腹泻、大便形状改变、腹胀、腹痛者。3 3）X线钿剂灌肠检查或气钢双重造影检查疑有病变或发现病变而不能定性者。（4）肛管直肠息肉、肿块者。（5）直肠、乙状结肠保留肛门的根治性切除术后，应定期检查了解有无肿瘤复发。（6）观察直肠乙状结肠疾病。4 .禁忌证（1）肛管直肠狭窄，镜管无法插入者。（2）有腹膜炎或有腹膜刺激症状疑有肠穿孔者。（3）肛管直肠急性感染期。（4）妇女经期、孕期。（5）严重高血压、贫血、冠心病或心肺功能不全者。（6）腹部大动脉瘤、肝硬化腹水、晚期癌性腹膜炎。（7）精神病或检查不合作的

8、病人。5 .检查前准备（1）对患者讲明此检查的必要性、目的和检查中可能引起的不适，以消除其思想顾虑而主动配合检查。（2）检查直肠镜、乙状结肠镜是否完好及镜管长度、口径大小，闭孔器、充气皮球、目镜、光源、活检钳等应完备齐全。（3）镜检前应常规灌肠2次。（4）镜检操作：取膝胸位或截石卧位。镜检前先做指诊了解肛管宜肠有无狭窄。带有芯子的直肠或乙状结肠镜涂以润滑剂，其后缓缓插入肛内以旋转动作逐渐进入直肠。开始时镜尾端向脐部，在距肛缘5cm深度时则将镜尾端指向舐部，取出芯子，打开光源，装上目镜，然后边看边进镜至直肠中段，距肛8cm处可见到直肠瓣。当镜进入肛内15Cm达直肠的狭窄部，此即直肠乙状结肠交界部

9、。此时，应在直视下小心继续伸入。可适当注入空气使肠管扩张开以利镜管前进，直到镜管全部伸入到肛内。然后缓慢向外边退镜边观察。注意黏膜的色泽、充血程度及有无出血点、溃疡、糜烂、黏液颜色、息肉、结节、肿块以及肠黏膜内脱垂等。如见可疑病变，则应取组织病理检查。创面用干棉球填压止血。检查后及时将观察的结果记录在病历上。记录时应描述病变部位、范围、局部形态和病理改变、是否取活组织病检。如检查中取组织病检，术后嘱患者检查当天进食无渣饮食。应注意若有血便即来复诊。镜检后患者发生剧烈腹痛疑有肠穿孔者则应及时做腹部X线平片检查，或留院观察；如确诊肠穿孔则应立即手术。（五）纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查可直接检查直肠

10、、各部结肠、盲肠、回盲部和回肠末端。可看到X线检查不能发现的病变，并可取组织活检，息肉切除和电灼以及电凝止血还可帮助早期诊断和治疗结肠疾病，避免一些开腹探查手术。1.指征（1）急性、慢性下消化道出血，原因不明的贫血。（2）鉴别慢性结肠炎、憩室炎、息肉和癌，并可确定病变部位、范围。（3）随诊检查结肠癌或结肠息肉切除的复发、慢性结肠炎药物治疗的效果。6 4）X线检查不能诊断的病变可用纤维结肠镜确诊。（5）切除息肉、活组织检查以及对某些原因不明的结肠出血（血管畸形）行电凝止血。2 .禁忌证（1）急腹症病人。（2）肛门、肛管和直肠有急性炎症。（3）患脑血管疾病、心肌梗死、心肺功能不全和精神病患者，做这

11、种检查应十分慎重。3 .检查前准备（1）同乙状结肠镜检查。（2）肠道准备：检查前2天流质饮食；术前1天下午先服50%硫酸镁30m1.,番泻叶IOg泡饮，然后服饮灌洗液200OmI（限于2小时内）。（3）检查前1小时皮下注射山葭菅破IOmg,地西泮（安定）IOmgo（4）检查纤维镜、光源及各部件是否完备齐全，证实光源良好、透镜清晰、焦距满意、活检孔通，活检钳、电凝器、电圈套器等效能满意，方能使用。4 .操作方法（1）检查体位一般取仰卧位或左侧卧位，屈曲双腿。（2）操作一般由术者、助手两人进行。术者掌握操作部，助手握住镜末端和镜管部。应先做肛管直肠指诊，后将涂擦润滑剂的镜尾端轻缓插入直肠内。术者左

12、手握镜头操作部，左食指操作吸引、打气和喷水开关;右手调节调整方向装置,在直视下沿肠腔中心徐徐推进。通过直肠瓣、直肠乙状结肠连接处、乙状结肠降结肠接连部、脾曲和肝曲，进入升结肠。在进镜时常需注入少量空气,使肠管扩张,看到肠腔后而再推镜前进。如果未看到前方肠腔，切不可贸然推镜前进。如肠壁出现苍白或病人感觉疼痛，则应停止进镜，以免造成结肠损伤。镜管通过乙状结肠时是沿肠腔的外缘前进，不能充分检查全部肠腔；向外拉回时沿肠腔内缘可看到全部肠腔。乙状结肠黏膜皱褶的大小和形状不同，有竖褶和横褶，乙状结肠的长度也不一致。如有畸形、炎症、粘连和固定推进结肠镜困难，需转动镜身，弯曲尾端，推进和拉回，手压腹壁，再向前

13、推进，有时需X线透视帮助。乙状结肠与降结肠接连部可见肠腔缩窄和黏膜正常的窄环，乙状结肠与降结肠成角，有时进镜困难。可将镜弯曲成角，固定乙状结肠上端，（或在X线透视下）将镜身回拉一定距离，使乙状结肠变直变短，则镜端可顺利通过此连接部。或将镜管拉出25cm,镜尾端向病人的左侧逆时针旋转180。，镜尾则向病人的右侧，再向前推进入降结肠。降结肠是三角形肠腔。黏膜皱褶呈环形，分布比较一致。镜达脾曲时，体瘦者在腹壁左侧可看到亮光。脾曲可见一特殊黏膜皱褶，形似鸡爪，悬于肠腔，将肠腔分为2个短道，1个向上向外，成为盲端；一个弯向右，通于横结肠。若进入横结肠后不能前进，常因结肠镜管弯曲使乙状结肠扩张向上，有时触

14、到膈肌，可引起不适、恶心和腹疼痛，此时可将镜尾端钩在脾曲，拉回结肠镜，使乙状结肠变直，增加镜尾端力量，通过横结肠。横结肠过长和胃结肠韧带松弛，通过困难，可改变患者为左侧卧位或垂头仰卧位，压迫腹前壁帮助通过。肝曲有时可见松弛黏膜皱褶悬于肠腔，表示横结肠与升结肠的界限，由此处到达结肠回盲部并不困难。进入肠可见回盲瓣，有时可进入回肠末端。结肠镜到达盲肠后缓慢拉出时尽力弯曲镜尾端，以便较好地察看到各部结肠的全周黏膜。应注意黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、突起物和瘢痕，结肠憩室及其出口排出物，结肠炎的范围、部位，腺瘤和癌的部位、形状、大小、活动度、侵犯肠周径范围，亦可行腺瘤电切，或取组织病理检查。检查完毕时

15、吸出肠内气体，减少肠腔压力，使患者舒适。（3）详细记录发现病变和异常情况的部位及与肛缘间的距离。5 .并发症：发生率平均为0.25%S0.4%o（1）肠穿孔：发病率0.06%S0.2%，需手术治疗。因结肠空虚，若穿孔较小，腹膜刺激征不明显，也可非手术治疗。（2）出血：黏膜损伤所致，浆肌层撕裂、肠系膜撕裂损伤或脾损伤所致腹腔出血，少量出血可观察和非手术治疗，严重出血则需要积极处理，必要时也应手术治疗。（3）腹膜后和纵隔气肿：可自行消散，对腹膜后气肿并有少量腹内积气的患者可非手术治疗，但要密切观察。（4）菌血症：发病率高达21%,常见拟杆菌、梭状芽胞杆菌、甲型溶血性链球菌和葡萄球菌。应给予抗生素治

16、疗。（5）腹胀、低血压、结肠梗阻和扭转：常非手术治疗使症状缓解。（六）X线检查此检查是诊断肛肠病的主要方法之一，近年来，其他先进的影像学检查方法虽然逐步采用，但X线检查仍有其重要意义，选择检查方法应循适应需要、由简至繁、减少痛苦、减轻负担的原则。1 .X线检查：胸片可以确定有无肺结核和肿瘤转移；腹部平片看有无结肠狭窄、梗阻，并确定病变部位和性质；骨盆摄影可了解有无肿瘤骨转移和舐、尾骨侵犯受损。2 .静脉肾盂造影确定肿瘤是否与输尿管粘连、侵犯、压迫，而引起输尿管梗阻、肾盂积水。3 .钢剂灌肠或气领双重对比结肠造影可观察直肠、结肠形状，有无梗阻、肿瘤及慢性炎症、过敏性结肠炎和结肠憩室、畸形。一般在

17、X线检查前做普通灌肠2次，或服缓泻剂。检查之后亦应服泻药或盐水灌肠清除锁剂，以免肠内残留银剂变成硬块嵌塞造成肠梗阻。4 .血管造影及介入治疗：为经股动脉插管做腹腔动脉、肠系膜上或下动脉选择性或超选择性造影，用于供血区的不明原因出血、血管性病变、肿瘤性病变的诊断和治疗，如药物灌注、栓塞或栓塞加化疗等。5 .瘦管造影：为用碘剂注入疹管的造影方法。用于对肛屡及其他有关瘦管的诊断，可以了解疹管的位置、数目、大小、形态、深度及走向。6 .排粪造影：是测定肛门括约肌和肛管直肠形态功能及动力学功能的方法，测定肛管直肠角、肛管轴和直肠轴移位，耻骨直肠悬韧带作用和盆底肌肉功能。能指出肛管直肠角的大小、盆底下降程

18、度、直肠排空动力学的障碍及直肠构型的改变，如直肠前突、直肠套叠。指征：（1）长期便秘、排便困难者。（2）直肠排空不尽的感觉。（3）非肿瘤性的肛坠胀感觉。（4）便秘史并有不同程度失禁。（七）CT检查CT扫描是检查肛管、直肠和乙状结肠癌的较灵敏方法。可发现盆侧壁、盆器官和淋巴结的癌侵犯。确定癌的大小及向直肠周围脂肪、子宫和肌肉内的扩散。如将直肠以空气膨胀，扫描时静脉注射高血糖素和泛影酸盐，可更准确分期早期直肠癌。可早期发现结肠直肠癌手术后局部复发、盆腔肿块范围、远处转移、输尿管移位和梗阻、腹膜后腺病、肝转移和腹膜反折与会阴之间区域侵犯。能鉴别盆腔内复发肿块和手术后组织移位及纤维变性、输尿管癌侵犯和

19、纤维变。但不能指出直肠壁结构，不能区别因癌侵犯肌肉增厚或因纤维变性增厚、放疗后水肿或纤维变性、肛提肌或梨状肌区内肿瘤。手术前、手术后CT扫描可帮助制定手术、化疗、放疗合适的治疗措施。（八）MRI检查MRI和CT一样可以了解直肠及周围病变范围、性质，同时由于原理不同，MR1.较CT更能清晰地反映软组织内的细微结构改变。MRI能提示结直肠肿瘤对肠管壁的侵犯层次、周围淋巴结转移；MRI对瘦管管道和脓肿敏感，可以提供高清晰度解剖结构甚至瘦管的三维图像，了解肛疹分型及病灶范围，从而为临床医生提供良好的参考；动态MR1.排粪造影对出口梗阻型便秘,特别是复合性盆底功能障碍引起的排便功能障碍及大便失禁等有重要

20、的诊断价值。动态MRI排粪造影无射线，空间分辨率高，能评价肛管直肠角、肛管、耻骨直肠肌以及盆底的情况。通过实时成像,对静息、排便及增加腹压时盆底结构与功能进行评价。通过向直肠腔中注入对比剂，可观察到肠套叠及脱肛。动态MRI可评价肛管直肠周围结构，从而诊断痉挛性盆底综合征、会阴降低综合征等。二、肛裂肛裂Cna1.fissure）是指齿状线以下肛管皮肤裂开性溃疡，多见于青壮年。【病因】1 .解剖因素：肛管后方系外括约肌浅部形成的尾骨韧带，伸缩性差。肛提肌大部分附着肛管两侧，对肛管两侧有较坚强的支持作用，且肛管与直肠末端相连形成了一定的曲度。排便时肛管后方承受压力最大，故易损伤。2 .慢性炎症：肛门

21、皮炎、慢性湿疹、肛窦炎、乳头炎、直肠炎等反复发作，导致肛管皮肤弹性减弱，易于撕裂破损。3 .损伤：干结粪块、分娩、排便过度用力、肛管直肠检查操作不妥均可造成肛管皮肤直接损伤，继发感染则可形成肛裂。【病理】急性肛裂因病期短，裂口新鲜，底浅、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂常见一深达内括约肌的慢性溃疡，上端有肥大的乳头，下端有结缔组织外痔（前哨痔），即称三联征；并存肛周脓肿即四联征，或有肛疹为五联征等。【检查与诊断】肛门视诊、触诊，两手拇指轻轻分开肛门口，即可看到溃疡。一般不做指检、肛镜检查，如有必要，应在局部麻醉下进行。【鉴别诊断】1.肛管结核性溃疡：曾有结核病史，其溃疡的形状不规则、边缘不整齐、疼痛

22、不明显，无前哨痔。分泌物涂片找结核杆菌，组织病理检查可以明确诊断。2 .克罗恩、（Crohn）病：溃疡不规则、底深、边缘潜行，常并存有瘦，且伴有全身症状，如贫血、腹痛、间歇发热等。3 .肛管癌：皮肤形成不规则溃疡、坚硬，表面有特殊臭味的分泌物，持续剧痛。组织病理检查可以确诊。【诊断标准】1.病史常有肛痛、出血、便秘、肛门瘙痒等症状。4 .肛门视诊。必要时取组织病检鉴别诊断。【治疗】5 .非手术治疗（1）保持排便通畅。养成排便的良好习惯，使大便软化，可服缓泻剂，多食含纤维素丰富的食物。（2）保持肛门局部清洁。每晚或排便后可用1：5000高锦酸钾溶液或3%温盐水坐浴。（3）局部麻醉下扩肛，解除肛门

23、括约肌痉挛。6 .手术治疗（1）内括约肌切断术：局部麻醉下在肛管侧位的内、外括约肌间沟处做1.5cm长纵行切口，用有槽探针或血管钳进入内外括约肌间挑起内括约肌下缘将其切断，断端结扎止血，切口缝合。术后肛门坐浴（1：5000高镒酸钾溶液）,1周后拆线。（2）肛裂切除术：局部麻醉或腰麻下全部切除前哨痔、肥大的肛乳头、肛裂，必要时切断部分内括约肌。术后换药、坐浴、保持大便通畅。【疗效与预后】1 .创面愈合，无并发症。2 .症状缓解或消失。三、肛窦炎、肛乳头炎肛窦炎是肛窦和月1瓣发生感染的炎症，肛乳头炎(ana1.papi1.1.itis)则是乳头红肿肥大。前者又称隐窝炎(ana1.cryptitis

24、)o两者因解剖关系，其病因、症状相似。【病因】肛窦是肛瓣与直肠之间形成的一个底在下、口向上的小袋。深约3S5mm,袋内有肛腺的开口。干结粪块可直接损伤肛窦，稀粪便可存留其中，均能引起炎症。肛窦炎常并发肛乳头炎，肛裂、肛疹也最易并发肛乳头炎。【病理】急性肛窦炎肛窦肿胀、有大量分泌物。慢性肛窦炎肛窦深，纤维增生，肛瓣、乳头受刺激水肿，窦内分泌物受阻不能排出，炎症重可继发形成脓肿和肛瘦。肛乳头慢性炎症、纤维组织增生，即形成乳头肥大。【检查与诊断】肛管指诊可检查乳头的硬度、大小、数目和部位以及是否有触痛；肛窦边缘的肿胀范围于炎症时有敏感性触痛。镜检可见肛瓣充血、水肿、撕裂、糜烂、溃疡、脓疡等病理改变。

25、取分泌物进行细菌学检查、药敏试验，或局部取活组织行病理检查。肛镜下用钩状探针探查隐窝深度、有无脓肿或肛疼形成。【鉴别诊断】1 .与肛瘦内口鉴别：肛疹内多在肛窦处。在齿状线处可触及索状物。可用探针由外口探及内口，按压时有脓液流出。2 .与直肠息肉鉴别：直肠息肉多发生于幼儿，常生长于直肠中下段。蒂细长，项大，呈球形，覆盖黏膜，呈鲜红或紫红色，质软不痛，易出血肛乳头炎发于齿状线附近，呈锥形，覆盖上皮，乳头为乳白或淡黄色、质硬、光滑、有压痛、不出血。慢性则为乳头状纤维瘤，病理检查可鉴别。【诊断标准】1 .肛门有“烧灼”感，排便时为重，便后缓解。粪便带黏液，含有血或脓水，肛门潮湿不洁、瘙痒。乳头炎慢性期

26、，肛门常有异物感及排便不净感。急性时，肛门灼热刺痛，肿胀脱出肛外。如不还入肛内则胀痛重，常有便意。2 .直肠指诊及肛镜检查：取分泌物做细菌学检查和组织病理检查确诊。【治疗】1 .非手术治疗(I)定时排便，避免大便秘结或腹泻。大便秘结者可适量服用缓泻剂，如麻仁丸、便乃通等。腹泻者可服用小集碱、诺氨沙星等。2 2)1：5000高镒酸钾溶液或温盐水坐浴。3 3)肛管内局部涂用马应龙软膏或痔安素软膏。2.手术治疗：经非手术治疗无效，反复发作，可行肛窦切开引流和乳头切除术，术后坐浴。【疗效标准与预后】1 .痊愈者症状缓解，体征消失。2 .慢性肛窦炎反复感染发作可形成脓肿或肛瘦。3 .治愈率达80%90%

27、o四、肛管直肠周围脓肿发生于肛管直肠周围软组织及其间隙的急性化脓性感染，称为肛管直肠周围脓肿(periana1.andperierecta1.adscesses),简称肛周脓肿。【病因】肛管直肠周围为丰富的蜂窝组织，容易感染形成脓肿，其病因如下：1.感染因素(1)肛腺感染。(2)肛门周围皮肤损伤，如肛裂、直肠异物、肛管直肠手术不恰当操作、内痔注射等损伤后的继发感染。2.全身因素：糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等，致使患者全身虚弱、抗感染力下降，易诱发肛周感染、脓肿的发生。【病理】肛腺感染，炎症扩散，可至括约肌间隙或直接蔓延，沿淋巴扩散或沿联合纵肌的纤维扩散，因而可导致肛管直肠周围各部位发生脓肿

28、。【诊断】1 .症状与体征(I)肛周脓肿位于肛门旁皮下，局部红、肿、热、痛，可扪及波动感。全身症状较轻。（2）坐骨直肠窝脓肿：有高热、寒战、乏力、纳差，肛管直肠疼痛，为跳痛，排便时疼痛加剧。指检患处有触痛，并可触及包块。B超可探及液性包块，穿刺肿块可抽出脓液。（3）骨盆直肠窝脓肿：患者有高热、寒战，头痛等较重的全身中毒症状，直肠肛管坠胀，排尿不畅致尿潴留。指检有深压痛。B超探及盆腔可发现液性包块。（4）直肠后窝脓肿：全身中毒症状较重，慑尾部胀痛，尾骨处压痛明显。直肠后壁触压痛，有波动感，穿刺可抽出脓液。（5）直肠黏膜下脓肿：全身症状较轻，直肠局部刺激症状明显。有便频、里急后重、肛坠、黏液便等。

29、指检可触及肿块，有波动感。穿刺可抽吸出脓液。2 .实验检查：X线检查及B超检查结果均为确诊的主要依据。MRI可以了解肛周脓肿的位置、范围、有无瘦管及矮管的具体信息。3 .诊断性穿刺检查：简而易行，但不适用于结核性感染和恶性肿瘤继发脓肿。【鉴别诊断】1 .肛周毛囊炎、病肿：多发生于尾骨及肛周皮下，局部肿胀，略隆起，有脓溢出，可见脓栓。2 .舐骨前畸胎瘤合并感染：肛内指检可及直肠后肿块光滑、有囊性感，无明显压痛。X线检查可见肿块位于锹前，将直肠推向前方，X线片上还可见散在钙化阴影。术后病理可确诊。3 .克罗恩病并发肛周脓肿：发病率为20%,局部红肿，多自溃破，常伴有肛瘗，疼痛不明显。结肠镜检查和病

30、理检查可明确诊断。【诊断标准】1 .病史有全身发热、畏寒、乏力或头痛。局部有肛痛、肛坠胀，有排便刺激症状,如便频、里急后重等，有的可发生尿潴留。2 .肛诊、直肠指诊、肛镜检查可了解病灶部位、大小、范围。3 .实验室检查、X线及B超检查有助于诊断和鉴别诊断。4 .诊断性穿刺检查简易可行。【治疗】1 .非手术治疗（I）全身应用抗生素，如青霉素、庆大霉素、隆诺酮类药氟哌利多，或磺胺类、甲硝嘎等。（2）局部理疗；温水坐浴可促进炎症吸收。2 .手术治疗：原则是尽早手术，切开引流。（1）深部脓肿：穿刺定位，切开脓肿，放置引流条。引流要通畅。术后坐浴、换药,保持大便通畅。（2）肛旁皮下脓肿：应做放射状切口，

31、切口敞开，以利引流。（3）坐骨直肠窝脓肿：一般在距肛门3cm处做一前后纵行切口，手指分离纤维直达脓腔。切口应宽大，防止过早闭合影响引流。（4）直肠后窝脓肿：切口应距肛缘1.5cm,在后正中稍偏波动明显的一侧，做前后纵行的切口，不会损伤尾骨韧带。（5）直肠黏膜下脓肿：在双叶肛门镜下显露黏膜下脓肿，纵行切开黏膜，并切除部分黏膜，引流管由肛门引出。（6）脓肿切开一期挂线：适于肛提肌以下但有内口在肛管宜肠环之上的脓肿。切开脓肿后，按肛瘦挂线操作进行挂线术。术后坐浴、换药。此法避免了二次手术。【疗效与预后】1 .治愈率达85%90%2 .慢性期可并发肛瘦。五、肛瘦肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染管道称为

32、肛疹（ana1.fistu1.a）,多发生于青壮年。【病因】多系肛管直肠周围脓肿转变为慢性感染的结果。此外，少数可由结核感染、溃疡性结肠炎、克罗恩病等引起。【病理】肛痰有原发内口、瘦管、支管和继发性外口。内口是感染源的入口，90%为原发性,多位于肛窦内及其附近。其中80%左右又处在肛管后正中线的两侧。继发性内口多为医源性，如探针检查或手术操作不当造成。也有少数因为脓肿向直肠肛管内破溃所引起的。疹管有直有曲；有时有主管道，也有分支。外口即为脓肿破溃处或是引流部位，多位于肛管周围的皮肤。因感染、粪便不断地流入管道引起炎性反应，管壁组织增生，管内填充炎性肉芽组织，可使其经久不愈。疹管引流不畅可再发生

33、脓肿向周围扩散，又形成新的脓肿。脓肿破溃产生另一个新的外口，故外口可有多个。根据矮管的病理变化、瘦内口的位置、瘦管的行经途径按ParkeS分为四类。1 .括约肌间肛瘦（低位肛疼）。2 .经括约肌肛瘦（低位或高位肛疼）。3 .括约肌上肛瘦（高位肛疹）。4 .括约肌外肛瘦（高位肛段）。【检查与诊断】1 .肛缘周围皮肤可见一个或几个外口，呈乳头状突起或肉芽组织隆起，按压有脓液溢出。低位肛疹皮下可触及一索状物，自外口通向肛管。高位肛瘦外口有时可有多个，如肛管左右侧均有外口，应考虑为“马蹄铁”形肛屡。将肛门正中横行画一直线，外口在此线前方多为直型瘦：若外口在此线后方，则多为弯型疹，且内口多在肛管后正中处

34、。2 .肛镜检查：内口充血、水肿、凹陷或有脓液流出。指检内口处压痛，为硬结。探针由外口探人内口，另一手食指在肛内以助确定内口部位。此法多用于单纯疹管。3 .染色法检查：肛内置1块白纱布，从外口注入亚甲蓝，取出纱布看染色，以确定内口的大致部位。4 .X线造影：自外口注入造影剂后摄片，可了解屡管行经途径及内口数目、位置。【鉴别诊断】1.化脓性汗腺炎：其病变在皮肤、皮下组织。窦道与肛管不相通。2 .舐尾部囊肿：病程较长或为先天性疾病。常有尾部胀痛，疹口多在尾骨附近，距肛缘远。矮口内陷，不易闭合。探针可探及舐前一较大囊腔，不与直肠肛管相通。X线肠道和囊肿造影、组织病理检查以助鉴别诊断。3 .肛管直肠癌

35、：癌肿晚期可溃烂形成瘦管。其特点是肿块坚硬、呈菜花状，溃疡深大，分泌物恶臭，局部持续剧痛。组织病理检查可鉴别。【诊断标准】1 .有肛周感染、脓肿病史。肛门周围皮肤伤口反复流脓或红肿、破溃、经久不愈。2 .肛门周围皮肤有外口，经探针检查或染色法可发现内口，必要时做X线瘦管造影。3 .组织病理检查可确诊瘦管性质。【治疗】肛瘦必须手术治疗，能否治愈的关键是准确找到内口，并将其完全切开或切除。1 .挂线疗法：是一种简单而易行的慢行切割法。方法是在局部麻醉下，探针由外口探入内口穿出。将橡皮筋系在探针头上，然后退回探针，橡皮筋则由内口经疹管被牵至外口。切开内外口间的皮肤层，收紧橡皮筋结扎。术后坐浴、换药。

36、2 .疹管切开术：若对于低位肛屡，原则是将瘦管全部切开，并切除部分皮肤，刮除管壁内肉芽组织。若内口在肛管直肠环上方(括约肌上掇或括约肌外矮)，则瘦管不可全部切开。应切除疹管肛缘外的部分，经肛管直肠环部采用挂线疗法。术后坐浴、换药。3 .“马蹄铁”形肛疹的治疗：亦多用切开加挂线疗法。先用有槽探针由两侧外口探入,分别切开两侧瘦管至后中线处汇合。然后根据探查内口与肛管宜肠环关系来决定是否加挂线疗法。如果内口在肛管直肠环以上，则应加挂线疗法；如果内口在肛管直肠环以下，则可一次性全部切开疹管、括约肌浅部和皮下部,不会导致肛门排便节制功能受到影响。术后坐浴、换药。4 .除外以上方法，肛矮治疗手术方式还有1

37、.IFT(IigationofInterphinctericfistu1.atract)、月工痿栓(ana1.fistu1.ap1.ug,AFP)填塞、肛矮栓结合黏膜瓣封闭术、内口黏膜瓣封闭瘦管切除、纤维蛋白注射等。六、痔痔(hemorrhoids)是直肠下端黏膜和肛管皮肤下静脉丛扩张、迂曲形成的柔软静脉团，是一种常见病。男女皆可患病，女性发病率高，且2040岁较多见，俗称“十人九痔”。【病因】痔的病因并不完全明了，常与多种因素有关。目前认为主要与下列几种因素有关：1 .肛垫滑脱学说：肛垫是肛管血管垫的简称，位于直肠肛管上的组织垫，为解剖学的正常组织。它由静脉或静脉窦、结缔组织、平滑肌(又称T

38、rietz肌)所组成。Trietz肌一部分附着于肛管黏膜下肌肉壁上，还有部分包绕痔静脉丛和放射到肛周皮肤，起着坚强的固定和支撑作用。当某些原因使这种结构受到破坏，就失去其支撑作用和效能，则血管膨胀、静脉曲张，肛垫下移到肛管则成为痔。便秘、妊娠，还有体位、饮食等因素均可使肛垫充血，易诱发痔的发生。2 .静脉回流受阻：直肠上静脉属门静脉系，无静脉瓣。痔静脉丛及小静脉壁很薄弱，对静脉内增高的压力抵抗力较低，且直肠下端黏膜下组织疏松，故易于使血液淤积、静脉扩张。若某因素使静脉回流受阻，则痔静脉迂曲、扩张为痔，如引起腹腔压力增高的便秘、妊娠、腹水、盆腔巨大肿瘤、前列腺肥大等均可并发痔的出现。3 .炎症：

39、肛周感染、肛腺炎引起静脉周围炎、静脉壁纤维化且失去弹性而扩张成痔。【病理】一般讲，痔组织和正常的痔区组织在显微镜结构上无明显差异，主要成分有黏膜和肛管上皮、大量的血管和平滑肌纤维及丰富的结缔组织。据此，临床上可分为外痔、内痔、混口KO因痔发生的病理过程中表现不同的症状。1 .内痔：内痔可分为四期。I期：痔静脉淤血，痔区黏膜呈结节隆起，痔块不脱出，排便时带血，有时滴血、喷鲜血。II期：静脉淤血加重，痔块变大，排便时痔块脱出。但便后痔块可自行还纳入肛内，便时可伴较多的出血。I1.1.期：由于支撑肛垫的组织纤维化、失去弹性，排便后痔块脱出不能自行还纳入肛内，需借助手托送或平卧休息后回纳肛内。稍有咳嗽

40、、剧烈运动等腹压增大时，痔块就脱出来,便血却较少。IV期：痔块因长期脱出肛外，即使复回便时又脱出，此已是内外痔相通，表面覆盖黏膜和肛管上皮。肛门常有分泌物、瘙痒。内痔脱出、肛门括约肌收缩致使痔块不能还纳，可发生内痔嵌顿，表面水肿、疼痛。有时发生循环障碍致痔块坏死，称绞窄性痔，剧痛。2 .外痔（I）血栓性外痔：多发于排便后或剧烈活动之后，肛门突然疼痛，出现肿块。检查肛缘有一界限分明的紫色或暗红色结节，触痛明显。（2）结缔组织性外痔：简称皮垂，内无静脉，肛门有异物感、瘙痒。（3）静脉曲张性外痔：肛管皮下的静脉丛曲张，排便、下蹲时明显。肛门有时瘙痒,压之柔软。【检查与诊断】1 .肛门视诊：可见肛门有

41、无外痔、混合痔、痔脱出等。双手拇指牵开肛门，还可见内痔的病理表现。直肠指诊可扪及内痔有血栓形成或纤维化。同时，还可了解肛管直肠中下段的其他疾病。2 .肛门镜检查：观察痔块的部位、数目、大小及有无糜烂、溃疡、出血等，必要时可取组织病理检查。【鉴别诊断】1 .肛裂：肛裂便血伴疼痛，呈周期性。检查可能发现肛门后正中或前正中肛管皮肤有全层纵行裂口、溃疡形成、肛乳头肥大。2 .低位直肠息肉：息肉多发于幼儿。单发息肉有细长蒂，呈乳头状，紫色或暗红色，易出血，质柔软，指诊可扪及。多发性息肉个小呈颗粒状突起，散在分布，易出血。3 .直肠脱垂：除病史外，多发于儿童、老年人。脱出的直肠黏膜呈圆形、红色，表面光滑为

42、“放射性”的皱裳。若直肠全层脱出，则呈圆柱状，有同心圆似的环行沟，表面光滑柔软，为正常黏膜，可回纳。4 .肛乳头肥大：较大的肛乳头有时脱出，擦破出血。位于齿状线，呈三角形，覆盖上皮，色灰白或黄白色，质硬有触痛。5 .肛管直肠癌：肛管低位直肠癌可能有出血及齿状线上下方肿块，但出血呈暗红色或果酱色。肿块质硬，表面不光滑，常有溃疡或呈菜花状。直肠指诊、肛门镜检查及取组织病理检查可资鉴别诊断。【诊断标准】1 .病史：内痔常有间断性排便后出血、脱出或肛门有分泌物、瘙痒不适，有时有肛门坠胀感。劳累或食刺激性食物可诱发。若排便后突然感到肛门剧痛、影响行走，可想到血栓性外痔发作。2 .肛门视诊、直肠指诊、肛门

43、镜检查可以对各类痔做出明确诊断。3 .内镜检查及取组织病理检查：可以了解肛管、直肠疾病，有助于鉴别。【治疗】1. 一般疗法（I）调理粪便：服用缓泻剂，如麻仁丸、便乃通等，使大便通畅，但不可服剧烈泻剂，以免造成腹泻。（2）饮食：食物应容易消化，少含渣滓；应注意粗粮、细粮搭配，肉类、水果都要有。要少食或不食浓茶、咖啡、酒以及辛辣食物，减少对肛管的刺激。（3）局部处理：避免刺激肛门，减少摩擦。不宜久坐，便后热水坐浴。局部涂擦痔疮育。2 .注射疗法:适用于无并发症的内痔I、11期的患者。常用5%的苯酚植物油液1.2m1.,注入痔顶端的黏膜下，切忌注人齿线以下的皮肤内，每次注射内痔块13个。每两个注射点

44、有一定间隔，否则注射处组织纤维化连成一片，可导致肛门狭窄。每隔57天注射一次。一般注射后无不良反应，仅感肛门坠胀。如操作时局部消毒不严，或注射过深，可引起肛周感染，形成脓肿。注射治愈率为90%以上。3 .胶圈套扎法：适用于各期内痔的患者，但以n期为主。方法可用吸人套扎器将痔块用胶圈套扎在其根部：亦可用血管钳套扎法将胶圈套扎在痔块根部。每次套扎13个，术后用高镒酸钾溶液坐浴。但术后24小时内不宜排便，以防痔脱出、水肿或嵌顿出血。4 .冷冻疗法：此疗法适用于I、U期内痔的患者。应用液态氮（-196七）并通过特别探头接触到痔。每次12分钟，使痔组织变为白色冰球。术后分泌物较多，疼痛剧烈，且持续时间长

45、，伤口愈合缓慢，易复发。5 .红外线照射疗法：适用于I、I1.期小型内痔的患者，产生黏膜下纤维化，固定肛垫，减轻脱垂。探头对准痔基部黏膜，照射15秒，每个痔块照射4个点。本方法简单、疗效快、无痛，但复发率高。6 .肛管扩张法：肛管扩张可解除肛门括约肌痉挛，改善局部血流供应与静脉回流，降低直肠内压力，对痔出血疗效较好。适用于肛门括约肌紧张，肛管高压静息压98kPa（IOOmmHg）的老人、经产妇及腹泻者忌用。方法：1%普鲁卡因局部浸润麻醉，两手食指中指缓慢伸入肛内，向左右牵拉5分钟。术后定期用扩肛器扩肛数月。7 .手术治疗：适用于nIV期内痔的患者，特别是外痔为主的混合痔。（1）外剥内扎法：在局

46、部麻醉或舐管麻酹下、肛管扩张后，经肛门在肛缘做“V”形切口，行外痔剥离。剥到内痔根部，拉起痔块，在痔根部予以缝扎，然后切除痔组织，创面敞开。术后坐浴、换药。（2） PPH术：充分扩肛，于齿状线上方约345cm处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，结扎缝线后击发吻合器，即可将脱垂的黏膜带切除下来。（3）超声引导下痔上动脉缝扎术：通过特制的带有超声波探头的肛门镜确定痔动脉的位置，通过操作窗口缝扎痔动脉，从而阻断血流，降低痔体内压，达到迅速止血、使痔体萎缩的目的。通过连续缝合可起到一定的上提痔体的作用。七、直肠脱垂直肠脱垂（recta1.pro1.叩Se）是指肛管、直肠和乙状结肠向下

47、移位。仅是黏膜下脱的是不完全脱垂；直肠全层下脱的为完全性脱垂。脱垂部分在直肠内是内脱垂；脱出肛门外是外脱垂。按脱垂程度分为三级。【病因】1 .解剖因素：小儿既骨发育不完全，弯曲度尚未形成，直肠呈垂直状；或直肠前凹处腹膜反折较正常人低。当腹压增高，肠襟可直接压于直肠前壁，并将其向下推出而致脱垂。2 .盆底组织薄弱：老年人肌肉松弛、萎缩，女性生育过多或分娩损伤会阴部，以及幼儿发育不全均可致使盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置。3 .长期腹内压增高：如慢性腹泻、长期便秘、前列腺肥大致排尿困难、慢性咳嗽病等都可为直肠脱垂的诱因。【病理】不完全脱垂是直肠下部黏膜与肌层分离、向下移位，形成皱褶，有时为部分黏膜，有时为全周黏膜，临床称为1级脱垂。脱出肛外的黏膜呈“放射性”皱裳，表面黏膜有光泽，可有散在出血点或糜烂。完全脱垂可因括约肌收缩导致静脉回流受阻、黏膜红肿糜烂。后期，直肠由骨盆后壁分离，乙状结肠下脱，括约肌和肛提肌松弛，肛管增大，有时小肠脱垂于直肠内。如长期不能回复，可发生绞窄性肠梗阻。【检查与诊断】1 .体检：可发现脱出肛外的直肠黏膜或直肠的全层脱出。不完全脱出的黏膜为红色球形肿块，突出肛外25cm,由肿块中心呈“放射状”的皱裳。直肠全层脱出肛外，可见一圆柱形肿物，表面为环行皱褶的黏膜。内脱垂时，侧卧位或蹲位指诊，在