病历档案员办事细则.docx
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1、目录章页别一第1章工作职责1-11.1工作目的1-1第2章工作项目2-12.1 病历调动2-12.2 病历归还、整理、划回、归档2-22.3 病历跟催2-32.4 检(查)验报告归档2-42.5 出院病历管理2-52.6 超厚病历抽调2-62.7 病历破损之修补2-62.8 病历复印2-72.9 病历合并2-82.10 合并PACS影像资料2-82.11 病历档区拍档、环境清洁2-92.12 保障病人隐私权2-92.13 安全卫生作业2-91.1工作目的正确、迅速调阅病历提供医疗人员临床、教学、研究使用。第2章工作项目2.1 病历调动2.1.1 出院病历之抽调(1)抽调前之准备至计算机打印出院
2、清单,抄录再次住院患者病历号。(2)病历之抽调动作A.依病历号码最后两位数(尾数)找寻档案架尾数标示牌,找出该尾数所属档案架。B.依病历号码倒数第三四位数找到该色标位置后,再依病历号码前1-4位数(流水号码)大小衡量病历所放位置,找寻需要的病历,如未抽中,将病历推进去再重覆抽到为止。C.找到欲调取之病历抽出,核对病历号码无误后,将抽出之每本病历由下而上放置手肘。D,未调到病历至计算机档病历动向,依异常单方式找寻处理。E.病历调出后,送到计算机工作桌前点选医疗信息系统一病历管理系统一输入/输出一病历划出荧幕逐本将病历做划出。(3)放置将已划出之病历放在当日待划回病历档位。2.1.2 病历借阅现场
3、医疗需要借出病历之处理:(1)病案室阅览A.申请人由HIS系统”病历借阅屏幕”输入欲参阅之病历号。B.病历档案员每日15:00批次整文件已输入借阅实体病历之病历号并上病历待划出档。C.病历管理员打印批次整档之调阅单,调出病历依借阅申请人分类排序放置阅览室,并通知申请人病历已调出。(2)携出病案室A.申请人至病案室前台,将所借病历之病历号及借阅所需证件资料交予档案员办理借阅。B.申请人填写病历借阅单(附件1)之借阅人、归还时间,档案员填写时间、病历号、核对档区、借出病历数。C.档案员抽调病历,并于计算机H1.S系统病历作业一输入/输出一补调及划出一输入医师代号,再点选调出原因、借阅地点、病历号。
4、D.查核病历借阅单无误后,病历借阅单置于阅览室前台。2.1.3 病历不在档案架上找寻方式(1)计算机动态为借阅时:病历档案员跟催借阅者送回病历。(2)计算机动态为住院未归时:表明病历在护理站。(3)计算机动态为已出院时A.查档存档位置为“0”表示门诊病历(特殊病、麻精病历)尚未送回,注明看诊日期及诊间交班控制站人员跟催。B.查档存档位置为“E”表示急诊病历(留观、抢救、死亡病历)尚未送回,注明离开急诊日期及护理站床号交班控制站人员跟OC.病历存档位置为“I”表示住院病历尚未送回,注明出院日期及护理站床号交班控制站人员跟。D.病历存档位置为“1.T表示出院病历医师尚未完成,即找寻该科医师未完成架
5、上。E.病历存档位置为“C”表示出院病历进入疾病分类环节且尚未编码,则找寻未疾病分类档区;若病历存档位置为“F”表示出院病历进入疾病分类环节且已完成编码,则找寻护理未质控区或依尾数找寻待归架。找无,则找分类人员工作桌上。F.病历存档位置为“J”表示病历为医纠封存病历,病历于封存档区;G.病历存档位置为“A”或表示已归档完成。2.1.4 异常病历找寻(1)查病历最后划回记录,病历归档划回记录是否排错归档尾数,若是依可能归错尾数找寻该划回尾数部分。(2)若非前项错误,属病历正确划回,则将病历归档划回前后病历号码记录于纸上,找病历划回记录同批划回的上下几本病历是否有夹在一起归档。(3)找档案架内该病
6、历所属格内一找和此病历不同的前后尾数一找上下左右格内病历一找千、百位,或千、万,或百、十位相反之病历。(4)找容易看错的病历号数字或色标相似的病历号数字,如4和6,0和6或2和3,0和7o(5)归错找不到后再交主办人员,并电话联络借阅单位告知原因。2.2病历归还、整理、划回、归档2.2.1 病历归还(1)门急诊留存病历:TC人员送回。(2)借阅:借阅者归还。(3)出院:TC人员送回。2.2.2 归档整理按10大尾数分类f病历再细分相同尾数f相同尾数之病历再依百千位排序,千位数以上按流水号码排列。2.2.3 病历划回排好之病历逐一以计算机病历划回荧幕用光照式扫描器于病历封面之条形码作划回动作,并
7、检视病历应归档位置。2.2.4 病历归档划回后应归入活动档区的病历放入推车,推至尾数附近,找寻病历位置方式如病历调阅找到该本病历存放位置后归入。2.2.5 病历尚未完成归档处理:(1)再次住院患者病历首页右上角订有“未完成病历”标签,依病历完成核对清单(附件2)建档,与既往住院病历合并,归档至未完成区。(2)初次住院未完成病历依病历完成核对清单建档,制作病历封面,归档至未完成区。2.2.6 门急诊留存病历签收处理(1)急诊死亡病历:A.送回急诊死亡之病历,档案员接收并于急诊死亡记录本上记录患者病历号、姓名、送回时间。B.于计算机上修改档区为“D”,如有患者既往住院,则抽调病历合并;未住院制作新
8、病历封面。C.整理好的病历交于疾病分类人员盖“死亡病历”章,填写死亡医学证明书”编号,建死亡患者记录。D.档案员将急诊死亡病历归档至“D”档区。(2)门急诊其他留存病历:A.急诊抢救、留观病历,门特病历,门诊麻精药长期使用病历等需留存病历,由TC人员将病历资料原件送病案室。B.档案员接收TC人员送回病历,并记录患者病历号、姓名、送回时间。C.如有患者既往住院,则抽调病历合并;未住院制作新病历封面。D.档案员将整理好的病历归档。2.3 病历跟2.3.1 病历跟催:确保病历表单及时归档及力求实体病历完整(1)每日清查未完成病历档,记录未完成病历情况,每日10:00电话跟催5本及以上未完成病历之医师
9、/护士1次。(2)每日14:00对出院病历未送回之护理站电话跟催回收病历。(3)每日15:00整理完当日回归病历,系统发送未完成提醒短信1次。对于借阅未归还者,自借阅日起,第4日开始电话跟催2.4 检(查)验报告归档2.4.1 报告整理注意事项(1)未有MR表单编号、未经病委会审核通过表单,未符合病历表单规格大小者一律予退回原单位一律予退回原单位。(2)为利于病历资料正确归档,每页病历表单需保有病人基本资料(病历号码、姓名)(3)排列整理病历表单或检查(验)报告时需核对病人基本资料,以免夹错他人资料。(4)外院资料应经医师认可后方可夹入病历,余出院即抽掉退还护理站,夹入时应裁与本院病历大小规格
10、相符。2.4.2 报告整理归档(1)签收步骤:各检验单位送回若艮告,档案员签收出院患者病历报告,住院中患者报告填写当天日期、护理站,由传送人员送至病房。(2)报告归档A.依检查(验)报告病历号,调阅病历,找到病历核对病历号及姓名无误后,依病历表单排列顺序,将检查(验)报告,夹(贴)入病历。B.病历不在另有动向记录处理方式:a.住院:病历动向患者仍住院中,于报告空白处填上当天日期及所住院护理站后,按护理站别分类,TC人员后转送各护理站。b.若患者已出院,但病历尚未完成,则于出院未完成档区中查找,随后夹入病历。C.借阅:待病历归档时再行归入病历内。d.找无病历:依归错方式找寻病历,若找无交主办。(
11、3)病历报告排列A.病历记录应按病患住院时间顺序排列。B.急诊病历记录应依急诊病历一医嘱单一各科特殊表单一检验单、护理记录单顺序排列。C.各次住院病历记录之排列顺序应正确。D.各科特殊检查单按表单号码顺序排列,检验单按报告日期顺序排歹Sh2.5 出院病历管理2.5.1 出院病历整理审查、签收(1)当病房送回出院病历时,审查病历表单排列是否依出院病历记载之排列顺序规定整理,其中同种表单有数张,以发生先后次序排列。(2)非病历表单、表单规格不符、外院资料经医师认可后方可夹入病历,余抽掉当场退回。(3)检视病历未完成是否填写、夹放病历完成核对清单,无一入院通知单病历退回护理站。(4)逐一点收病历,与
12、出院清单核对无误后方可叫TC人员离去,若点收有缺病历口头跟TC人员,下班时未回即电话跟。2.5.2 出院病历入库处理(1)电脑销档划回。将当次出院病历夹放于事前调阅的旧病历封套外,于计算机病历划回荧幕勾选(新+旧)住病历选项划回,并注意病历划回存档位置是否为CJ,若否,则将其存档位置改回FCJ(2)医师已完成病历记录者将病历完成核对清单核章抽出,于H1.S病管理系统输入/输出未完成病历建档再销档,病历制作封面或合并后放置疾病分类档区,供疾分同仁编码。(3)医师尚未完成病历记录建档当次住院病历夹装于旧病历后于HIS病历管理系统输入/输出未完成病历点选未完成病历荧幕建未完成新增档,输入病历号后计算
13、机会带出住院次数选项,点选该次未完成住院资料后,计算机会带出住出院基本资料,比对诊治医师与未完成项目表所填写资料是否符合,符合,依未完成项目表填写记录分别建立主治或住院医师未完成(须建住院医师代号)(即U档)建完档依科别、医师别分类放置于未完成架上,若不符则查阅病历记录或联络病房书记了解转医师情况,务必求计算机与实务一致性。2.5.3 出院病历表单记录完整审查(1)翻开病历第一项,查看出院诊断栏病患手术与合并症等资料是否经主治医师填写并签名。(2)翻阅查核是否由住院医师完成,主治医师核签。(3)审查出院病历摘要是否记录,住院医师是否签名,并经主治医师核签。(4)入院摘要是否记录,住院医师是否签
14、名,并经主治医师核签。(5)麻醉、手术同意书医师是否签章。(6)手术记录单是否经主治医师核签。(7)病程记录是否经主治医师核签。(8)上述病历表单若未记录或未经医师核签一律经H1.S建档立案未完成。2.5.4 未完成病历通知方式(1)医师于未完成查询档自行查档。(2)医师登陆H1.S系统时,系统自动提醒未完成病历之医师。(3)5本及以上未完成病历之医师电话通知。(4)每日未完成建档病历系统短信跟催,2.5.5 医师完成病历后依未完成项目表所填写资料,审查医师是否依规定完成病历记录,若已完成则于计算机未完成病历荧幕点选完成销档(若为前日下班后完成者请将完成日期调为前一天)销案存档前审视该份病历是
15、否逾期完成,若已达罚扣系统自动进行罚扣,期限内完成者未完成项目表则不保存,销档后病历放置疾病分类区,供疾分同仁作业。2.5.6 扣款清单及通知单整理次月5号前整理列印上月逾期医师扣款清单与扣款通知单,扣款通知单寄送各科医师确认(5个工作日,逾期视为无异议)20号前依回收扣款通知单调整扣款清单后,交主办呈送人事组,上月病历逾期罚扣金额从该月工资中一并扣除。2.5.7 出院病历未回跟当日送回出院病历全部计算机销档后,以未归病历查询查前二天出院逾期未归还出院病历,逐一查明确实未归后电话跟。2.6 超厚病历抽调2.6.1 超厚病历抽调:缓解活动档区饱和状态,减轻病历厚度及重量(1)每月档区整理拍档时将
16、责任区超厚病历抽出至工作桌上。(2)将超厚病历依超厚病历抽调项目表标准规定抽调(抽调规定:一年内病历不得抽调,以应医保抽审之需)(3)将抽出之部分病历按病历表单排列顺序整理,与正本病历同各附封面、封底保护并贴上色标,订成一本,并于病历封页上盖“超厚病历抽调”章,注明病历起止时间。(4)抽调完成病历于HIS病历动向查询超厚建档输入副本病历存放档区,正副本病历分别归于活动档区及超厚档区内。2.7 病历破损之修补2.7.1 病历破损之修补:确保病历完善(1)每天整理归档病历时,将破损病历挑出。(2)病历表单穿孔破损以贴纸黏贴好,如封面、封底破损,重新以PVC之新病历封面、封底换补,并贴上色标,缺条形
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