妇产科妊娠期糖尿病”一病一品“.docx

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1、一、妊娠期糖尿病患者“一病一品”护理框架二、妊娠期糖尿病患者“一病一品”护理方案妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationa1.diabetesme1.1.itus,PG-DM)和妊娠期糖尿病(gestationa1.diabetesme1.1.itus,GDM)o糖尿病患者中80%以上为GDM,糖尿病合并妊娠者不足20%o妊娠期糖尿病(以下简称GDM)是指在妊娠期间首次发生或出现的糖耐量异常，GDM多发生在妊娠中晚期，是围产期常见的并发症。GDM发生率世界各国报道为1%14%,我国发生率为1%5%,近些年有明显增高趋势。GDM临床经过复杂，可对母婴产生近期和远期的不良影响。对G

2、DM患者进行科学合理管理，减少围产期并发症的产生，保障母婴健康是医务人员诊疗和护理的当务之急。XX大学第一医院产科开展“以循证为核心，以优质护理为中心，以安全为保障，以健康分娩为目标”的护理服务，从母儿监测、饮食控制、运动指导、合理用药、健康教育5个方面对患者进行科学、综合性的管理，从而使患者孕期血糖水平得到有效的控制，确保母婴的健康与安全，顺利完成分娩。(-)GDM患者入院时【热心接】在妊娠期糖尿病患者入院时，责任护士热情接待，并将患者带入房间。(1)入院介绍：对以下内容进行讲解与告知：1)人员介绍：主管医师、责任护士、护士长、病友。2)病房环境及设施：病房、卫生间、护士站、医师办公室、检查

3、室、污物间、消防安全通道、开水间、谈话室、标本留取处、呼叫器、床头灯、病床、储物柜。3)规章制度：探视制度、陪住制度、作息制度、饮食制度、作息时间，个人财物保管注意事项。4)告知与警示：患者权利及义务；不得在病房内吸烟及使用电器及明火。(2)入院评估评估方法：责任护士采用AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院护理评估表进行评估并记录。护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理。跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估及护理1）知信行评估：重点评估患者及其家属对疾病的认知程度，对有关GDM相关知识的了解及掌握情况，是否积极

4、配合检查治疗。护理措施：责任护士通过对患者文化水平、认知水平、配合程度及依从性进行评估，制订个体化的健康宣教方案，充分调动患者及其家属的积极性，最终达到患者及其家属对妊娠和糖尿病的相互影响有正确的理解，能描述血糖控制的方法及相关措施。2）心理评估：患者及其家属是否因担心母婴安全而产生紧张、焦虑或恐惧情绪等。护理措施：责任护士积极开展心理疏导，建立一对一的沟通交流，通过健康教育使患者及其家属了解GDM并非是不可治愈的疾病，努力消除患者的焦虑、紧张心理，使患者体会到医务人员的支持与关怀。为患者提供一个安静、舒适、温馨的病房环境，保持患者心情愉悦。减少外界对患者的刺激，引导患者以乐观向上的心态面对疾

5、病，确保通过医疗和护理干预实现理想的妊娠结局。3）血糖评估：责任护士询问患者既往血糖情况，有无糖尿病既往史，遵医嘱完善化验。护理措施：低血糖者，遵医嘱口服葡萄糖；高血糖者，进行饮食、运动等健康指导，遵医嘱给予降糖药物。（二）GDM患者分娩前【耐心讲】（1）专业知识：GDM患者大多数孕早期及孕中期都无明显的症状和体征，导致患者及其家属常常忽略其危害，要提高患者及其家属的依从性及配合程度，首先应使其对GDM的相关知识有正确认识，告知GDM疾病在医、护、患三方的密切合作与积极配合下可以达到良好的控制，保证母婴安全。1）诊断标准：在我国，中华医学会妇产科分会产科学组以及中华医学会围产医学分会妊娠合并糖

6、尿病协作组推荐采用口服75gOGTT（口服葡萄糖耐量试验）的方法进行诊断：孕2428周75gOGTT空腹、服糖后Ih和2h血糖诊断界值分别为5.1mmo1.1.s10.0mmo1.1.和8.5mmo1./1.（92mg/d1.18Omg/d1.、153mgd1.）z3项中任何1项值达到或超过上述标准即可诊断为GDMo2）高危因素：糖尿病家族史、患病史或妊娠糖尿病史；不明原因的反复流产、死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史；以往妊娠时为GDM;本次妊娠反复尿糖阳性;孕期伴有羊水过多或巨大胎儿;年龄大于30岁的高龄患者；肥胖，妊娠前体重超过标准体重的20%,或妊娠前及孕早期过度补充营养，

7、体重过高过快增长；孕期体重超过90kg。3)临床表现：妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿),或外阴、阴道假丝酵母菌感染反复发作，患者体重90kg,本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿。4)对母婴影响：GDM患者主要易发生妊娠期高血压性疾病、胎盘早剥、自然流产、早产、感染、羊水过多等；胎儿易出现巨大儿、先天畸形、胎儿窘迫、死胎等；同时GDM患者及新生儿远期罹患2型糖尿病的概率明显增加。(2)饮食：饮食控制是诊断GDM之后采取的第一步骤，理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，又不引起餐后血糖过高，大多数GDM患者经过饮食治疗和适当运动后血糖能够达标。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方

8、式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中指出每天能量摄入量应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定(表3-2)o虽然需要控制糖尿病患者每天摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kca1.d(1.kca1.=4.184kJ),妊娠晚期不低于1800kca1.d,摄入不足可能导致酮症的发生，对患者和胎儿都会产生不利影响。表3-2基于妊娠前体质指数推荐的患者每天能量摄入量及妊娠期体质量增长标准妊娠前体质指数(kgm2)能量系数(kca1./kg理想体质量)平均能量平均能量(kcal/kg)=能量系数(kcal

9、kg)x理想体质量(kg):IkCaI=4.184kJ;对于我国常见身高的患者(150175Cm)可以参考：理想体质量(kg)=身高(Cm)L05U身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中晚期在上述基础上平均次再增加约20OkCaI/d;妊娠早(kca1.d)妊娠期增出18.535402000230012.18.5-24.930351800210011.225.025301500-18007.期平均体质量增加：0.52.0kg;多胎妊娠者，应在单胎基础上每天适当增加20OkCa1.能量摄大美国糖尿病学会(AmeriCaDiabeteSASSOCiatiOn,ADA)建议GD

10、M患者的饮食热量分布为：脂肪减至总热量的25%30%,限制碳水化合物在50%60%,蛋白质摄入量占总能量的15%20%为宜,提高膳食中可溶性纤维含量,每天摄入量2530g;建议妊娠期有计划地增加富含维生素B队钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等；适当限制食盐的摄入；同时指南中ADA建议只有美国食品药品监督管理局批准的非营养性甜味剂才可以使用，5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。此外应鼓励患者少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要，有助于防止餐前过度饥饿。不同餐次也应做好热量分配(表2)。这样做既能为胎儿提供生长发育所需

11、营养，同时也可以控制患者血糖和体重在合理范围内。表2各餐次提供的能量比例餐次能量(%)早餐10-15上午加餐510午餐20-30下午加餐510晚餐2030睡前加餐510在糖尿病饮食管理中，有一个很重要的概念一一食物交换份，它是目前国际上通用的糖尿病饮食控制方法，是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、糖类和能量相似，不同类食物间所提供的能量大致相等，约90kca1.,同类食物可以任意互换。以某天膳食举例，见表3。表3一天不同餐次热量分配餐次食物种类及质量早餐(17%)牛奶250m1.,咸面包35g,鸡蛋50g,白菜心40g上午加苹果IOOg,饼干15g(6%

12、)面粉75g,虾仁35g,黄瓜150g,西芹50g,银耳5g,紫菜汤1碗，圣午餐(30%)女果50g,油13m1.牛奶160g,饼干15g下午加(8%)大米75g,瘦肉50g,蒜苗150g,苦瓜IOOg,狒猴桃50g,油13m1.晚餐(30%)酸奶100g，苏打饼干25g睡前加(9%)总能量共计1804kca1.,其中蛋白质72g(16%),脂肪52g(26%),碳水化合物262g(59%)(3)运动:运动可降低妊娠期基础胰岛素抵抗,是GDM的综合治疗措施之一，指南中强调中等强度的运动对母婴无不良影响，而且有利于GDM的控制和正常分娩，减少GDM相关不良结局的发生，如巨大儿的发生率、剖宫产率等

13、。1)运动方法：选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动),主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。2)运动的时间：可自IOmin开始,逐步延长至30min,其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。3)运动的频率：适宜的频率为34次/周。4)注意事项：在医师的指导下选择合适的运动方法，并合理安排运动时间及频率。禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈功能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后再运动，每次运动时间控制在3040min,运动后休息30min。血糖水平3.3mmo1

14、.1.或13.9mmo1.1.者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，(4)体重控制：孕期合理增重对胎儿大小及健康有重要意义，增重原则取决于怀孕前的体重指数(BMI)。BMI=体重(kg)身高(m)F。表4是以孕前体重指数为基础，对不同患者增加体重的建议。总的原则是孕早期体重可以没有增长或小幅度增长，孕中期和孕晚期可以每周增长05kg.表4学前BMI与孕期增重建议孕前BMI(kgm2)标准建议孕期增重（kg）18.5过轻12.718.11

15、8.523.9正常11.315.92427.9超重6.811.3N28肥胖5.09.1（5）药物1）胰岛素治疗：根据空腹及餐后血糖值可将GDM分为两型：A,型：经饮食控制后空腹血糖及餐后2h血糖分别低于5.6mmo1.1.和6.7mmo1.1.;A2S：饮食控制后未达到A,型水平，则需进行药物治疗。大多数GDM患者通过生活方式的干预即可使血糖达标,不能达标的GDM患者应首先推荐应用胰岛素控制血糖。医师会根据患者的血糖值、孕周、体重制订个体化的方案。责任护士应指导患者使其了解胰岛素的种类、剂量、注射方法、胰岛素的保存等内容（详见“糖尿病”）。2）口服降糖药：口服降糖药治疗GDM尚存争议，妊娠期一

16、般不推荐应用口服降糖药。近年来，国外学者不断证实二甲双服和格列本服在GDM患者中应用的安全性和有效性，但我国尚缺乏相关研究，目前治疗妊娠期糖尿病使用口服降糖药尚未获得我国FDA的批准。（6）分娩时机及方式：糖尿病本身不是剖宫产指征。医师会根据患者血糖控制情况、骨盆、宫颈成熟度、既往史，以及胎儿孕周、体重、宫内情况等选择适宜的分娩时机和方式。决定阴道分娩者，应制订分娩计划，产程中密切监测患者的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体重2425Og者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。在终止妊娠前，遵医嘱给予应用地塞米松促进肺泡表面活性物质的产

17、生，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。【细心观】母婴监测1）产妇监测：血糖水平及血糖波动情况对产妇和胎儿均有不同程度的影响，因此应加强对母婴的监测，坚持每周测量患者体重、宫高、腹围，每天监测血糖，同时还应对患者尿酮体、糖化血红蛋白、眼底功能、肾功能、血脂等进行监测，及时发现异常情况，通知医师进行处理。详见附录38。2）胎儿监测：胎动计数，12h正常值为30次左右，高于40次或低于20次均为胎动异常；妊娠3032周后行常规胎心监护，密切监测胎儿情况。（2）并发症1）低血糖：孕妇体内雌激素、孕激素可增加产妇对葡萄糖的利用，易出现低血糖。2）糖尿病酮症酸中毒：患者出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、口渴多

18、饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖13.9mmo1.1.3）妊娠期高血压疾病：见“妊娠期高血压二4）感染：注意患者有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现。5）羊水过多：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大应及时通知医师进行B超检查，了解羊水量。6其他：注意观察患者行为变化，遵医嘱行24h尿蛋白定量、尿培养肝肾功能、血脂等监测。【诚心帮】（1）自我血糖监测：孕期监测血糖至关重要，责任护士应向患者讲解其监测的意义及方法，血糖仪的使用，胰岛素的注射方法等内容，指导患者在出院后自己完成这些监测

19、。详见附录38。通过记录进食食物种类和量及血糖值可以辨认易导致血糖升高的食物，了解近期平均血糖水平；同时记录内容也是医师了解血糖控制情况的重要资料。妊娠期血糖控制目标：不同时间点的血糖会随着胰岛素的作用而发生变化，各时间点血糖的正常值范围见表5。餐后2h是从进食第一口饭的时间算起。经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时在医师指导下加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。表5妊娠期血糖控制标准时间血糖(mmo1.1.)空腹及餐前30min3.3-5.3餐后2h及睡前4.46.7(2)动动更健康：开展“悦动午间”活动，鼓励妊娠期糖尿病患者加强运动，调动起运动积极性。同时针对因有其他

20、合并症不适宜床下活动的妊娠期糖尿病患者，指导其进行合理有效的床上活动，控制血糖，预防深静脉血栓和压疮。(3)吃得明明白白：病房定期开展健康教育课堂，对妊娠期糖尿病患者进行小组式针对性指导，促进妊娠期糖尿病病友间的交流。告知患者每天按糖尿病饮食进餐，使用食物模型向患者讲解妊娠期糖尿病特殊饮食，帮助患者建立良好的饮食习惯，进行个体化饮食指导。(4)清洁又健康：责任护士定期巡视患者，必要时为有需要的患者提供生活上的帮助，如每天洗脸、漱口、打饭等。指导患者保持良好的卫生习惯，必要时帮助患者每天会阴擦洗2次，预防感染的发生。关心患者，对血糖控制不良的患者给予心理指导，帮助患者建立维持血糖稳定的信心。()

21、GDM患者分娩期1.第一产程：从间歇56min的规律宫缩开始至宫口开全。【耐心讲】助产士对产妇及胎儿进行综合评估，了解患者的病史、生育史、精神状况、自理能力等，并根据患者病情及产程进展情况向产妇讲解第一产程的注意事项。1)饮食：产程中体力消耗大而进食少，加之胰岛素的应用易出现低血糖。临产后可仍采取糖尿病饮食，详细记录产程中饮食入量，鼓励产妇宫缩间歇时尽量放松，引导产妇多饮水，少量多餐进食。严格限制糖类的摄入。2)活动：日间可多下床活动，有利于宫口扩张及先露下降。夜间，在宫缩间歇期入唾，以保持体力。3)卫生：多汗、外阴分泌物及羊水外溢等原因容易引起感染，应保持会阴部位清洁与卫生。4)疼痛：告知患

22、者分娩过程可能产生的疼痛及原因，疼痛出现的时间及持续时间，让产妇有充分的思想准备，增加自信心和自控感。教会产妇及家属减轻分娩疼痛的方法，示范放松技巧，如呼吸技巧、按摩技巧等。5）产程过程中的特色服务：介绍无痛分娩（见“妊娠期高血压”）、导乐陪伴分娩等相关事项。6）产程进展：产时对每一个阶段要发生的情况及检查治疗，事先与待产妇解释、指导。并告知产妇产程进展。7）心理：GDM的产妇因控制饮食、应用胰岛素治疗、反复检查、缺乏糖尿病知识、担心胎儿发育受影响、胎儿畸形、早产、巨大儿甚至胎死宫内，常有紧张焦虑等负性情绪。这些不良因素可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素的分泌增加，进一步

23、引起血糖增高，从而加重病情，严重影响孕期的治疗、分娩方式及产后的恢复。因此，要向产妇及其家属介绍妊娠期糖尿病的有关知识，加强对GDM患者及其家属的健康教育，鼓励产妇正确对待疾病和分娩，请家属配合做好产妇的思想工作。对于一些心理负担过重的患者，可以请一些治疗效果较好的患者现身说法，以实例教育的方式消除患者的不良情绪，取得患者的主动配合，树立分娩信心，顺利完成分娩。【细心观】1）血糖：临产开宫口后每12小时测量一次末梢血糖。临产时情绪紧张、疼痛、子宫肌肉收缩等消耗了大量糖原，加之产妇体力消耗大，进食少，产程中血糖波动较大，不易控制，易发生低血糖和酮症酸中毒。因此产程中应尽量停用所有皮下注射胰岛素，

24、根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。产程中或手术中胰岛素使用剂量见表6。产程中血糖不低于5.6mmo1.1.以防发生低血糖，血糖大于7.8mmo1.1.时应监测尿酮体。监测患者尿酮体、尿蛋白、肾功能、眼底情况，预防糖尿病并发症的发生。对于单纯酮症的患者需要密切观察病情，按血糖监测结果调整胰岛素用量，给予静脉输液，输液速度根据患者血压、心率、尿量及末梢循环情况决定，并持续至酮症消失。表6产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准血糖水平（mmo1.1.）胰岛素用量（Uh）静脉输液种类配伍原则（液体量+胰岛素用量）5.605%葡萄糖/乳酸林格液不加胰岛素5.67.81.05%葡萄糖/乳酸林格液500m1.

25、+4U7.810.01.50.9%氯化钠注射液500m1.+6U10.0-12.22.00.9%氯化钠注射液500m1.+8U212.22.50.9%氯化钠注射液500m1.+IOU输液速度为125m1.h2）生命体征：4h测一次生命体征。观察产妇有无心动过速、盗汗、面色苍白、饥饿感、恶心和呕吐等低血糖表现。3）胎心：30min测一次胎心。严密进行胎心监测4）宫缩：用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩情况，保持规律宫缩。5）观察羊水：注意破膜时间并记录，破膜后应立即测胎心音，观察羊水的性质、颜色和量。6）膀胱：鼓励产妇24h排尿1次，避免膀胱过度充盈影响胎头下降。同时避免尿潴留的发生。7）宫口扩张及

26、胎先露下降：根据新产程标准及处理的专家共识（2014），潜伏期宫口6cm时，每4小时做一次阴道检查，活跃期宫口26Cm时每2小时做一次阴道检查，记录并描绘产程图。8）观察产妇心理状况：告诉产妇紧张和焦虑可使心率加快，呼吸急促，导致子宫收缩乏力，产程延长，使产妇体力消耗过多，引起酮症酸中毒等。通过产妇言语姿态、情绪、感知水平及不适程度来评估其心理状态，及时给予心理指导。2.第二产程：从宫口开全至胎儿娩出。【耐心讲】1）讲解并指导产妇正确运用腹压，配合分娩。2）护理人员需反复地提醒产妇用力的技巧，若产妇做得好，立即给予直接的鼓励以加速产程。3）向产妇讲解用力技巧和配合助产士的重要性，减少对产妇和胎

27、儿的损伤。4）耐心讲解GDM分娩的注意事项，增加产妇顺利分娩的信心【细心观】1）注意宫口开全的时间，宫缩的强度和频率，胎心的情况。2）密切观察产妇和胎儿情况，宫口开全后，1Omin记录一次胎心。3）分娩时因子宫收缩活动而消耗大量糖原，加上进食少容易出现酮症酸中毒,因此分娩时应专人守护，严密观察产程进展。4）观察羊水的颜色、性状，同时注意有无膀胱充盈。5）发现胎心音有异常，立即通知医师，尽快结束分娩。6）观察产程时间，避免产程延长。GDM产妇应在12h内结束分娩，因产程延长将增加胎儿缺氧和感染的风险。产程时间大于16h,易发生酮症酸中毒。7）糖尿病产妇巨大儿发生率高达25%40%,必要时行会阴侧

28、切及低位产钳助产术。警惕肩难产、产道损伤等情况发生。【诚心帮】1）帮助患者摆好体位，指导患者正确用力的姿势。2）助产士全程陪伴在旁，给予待产妇安慰和支持。产妇常感精疲力竭，怀疑自己分娩的能力，帮助产妇增加信心。3）帮助产妇做好生活护理，出汗多时及时用湿毛巾擦拭，宫缩间歇时协助多饮水。4）帮助患者保暖，注意保护患者隐私。5）根据胎心情况，分娩前做好糖尿病新生儿抢救准备。及时通知儿科医师到场。3.第三产程护理：从胎儿娩出至胎盘娩出。【细心观】1）观察新生儿的生理状况，进行APgar评分和身体外观评估。2）GDM产妇胎儿娩出后，无论体重大小均按早产儿处理。注意保暖、吸氧，提早喂糖水，早开奶。新生儿娩

29、出后12h内动态监测血糖变化，以便及时发现低血糖。如发现血糖偏低应尽早静脉滴注或口服10%20%的葡萄糖。3）胎盘娩出后观察子宫收缩及阴道出血情况。4）检查阴道有无裂伤，告知患者伤口及处理情况。5）观察产妇对新生儿的第一反应，了解亲子关系，关注产妇心理变化。【温馨送】1）送祝福：胎儿娩出后，告知产妇婴儿性别，并送上祝福：恭喜您当妈妈了!2）送笑容：对产妇的辛勤坚持给予鼓励和祝福，对新生命的诞生给予热情欢迎。3）送婴儿：将新生儿初步处理无异常后，在60min内交给妈妈进行“三早”；早接触、早吸吮、早开奶。4.第四产程护理：从胎盘娩出至产后2h。【耐心讲】1）母乳喂养的好处：母乳喂养可有效降低血糖

30、，促进子宫收缩及产后恢复；促进母子感情交流，增加母子感情；促进早下奶。2）会阴伤口护理指导：会阴侧切的产妇产后应取健侧卧位或平卧位；会阴体裂伤的产妇应取两侧卧位，尽量避免平卧，直至伤口拆线、恢复，避免恶露流至伤口引起感染；保持会阴部清洁干燥，每天进行会阴护理，勤换卫生巾（纸）及内裤，穿棉质、宽松透气的衣物；每次大便后从前往后擦拭，避免粪便污染伤口；保持大便通畅，多吃蔬菜，早下床活动，防止便秘。3）产后复旧知识：按摩子宫，可加强子宫收缩，减少阴道流血，促进子宫复旧；产后多饮水，6h内下床小便，防止产后尿潴留；经阴道分娩产妇产后612h内起床稍事活动，第2天下床走动，避免下肢静脉栓塞发生；产后多做

31、缩肛运动，促进盆底组织恢复;讲解产褥期自我护理指导及计划生育指导。【细心观】1）在产房观察2h,注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴、阴道有无血肿等，预防产后出血。2）密切观察产妇生命体征，定时测量血压、脉搏。3）观察产妇有无肛门坠胀感，多提示有阴道后壁血肿，应行肛查，确诊后给予及时处理。4）密切观察新生儿状况，注意保暖。警惕发生新生儿低血糖，发现问题及时通知儿科医师。5）观察产妇身心状况，给予身体营养和心理支持。【诚心帮】1）帮助产妇做好生活护理：为产妇擦浴，更换衣服、床单、被单、垫好会阴垫、保暖。2)提供易消化、营养丰富的饮料及食物，以帮助恢复体力。3)帮助患者母乳喂养

32、，指导产妇及其家属正确母乳喂养的方法。4)提供心理支持，帮助产妇适应角色转变，促进亲子互动，增进母婴感情。(四)GDM患者分娩后见妊娠期糖尿病“一病一品”专科护理品牌相关内容。(五)GDM患者出院时【温馨送】为患者发放出院指导手册，做好健康教育指导，微笑送别。(1)发放医院病房特意为产妇制作的出院指导手册，逐条讲解出院指导内容,协助办理出院手续，清点出院物品，热情送至门外。(2)告知办理出院流程，发放病历复印委托书及办理出生医学证明委托书。(3)由于新生儿感染或转儿科治疗等原因未及时接种疫苗者，要告知产妇乙肝疫苗和卡介苗的补种条件以及时间等相关适宜事宜。(4)讲解出院带药的用法、用量、不良反应

33、，嘱产妇正确服用口服药，切忌擅自增减药量或停药。(5)讲解如何办好新生儿出生证明。(6)告知产妇生活规律，保证充足的休息和睡眠，出院后循序渐进地进行产后锻炼，如何做产后体操有利于身体的尽快恢复。(7)叮嘱产妇院外的饮食、环境、卫生等注意事项。(8)告知产妇产后42d复查的时间等相关事宜，如出现阴道大量出血、发热等异常情况随时就医。(六)GDM患者出院后【爱心访】定期对患者进行电话随访。(1)产妇出院后，病房设有24h母乳喂养热线电话，以及公共邮箱，方便产妇回家后寻求帮助。(2)出院随访登记本：责任护士于出院后3d对产妇进行电话随访，内容包括产妇一般情况、乳房情况、新生儿情况等，并解答产妇的疑难

34、问题。如有电话中未解决者，需在产后7d左右进行第2次随访。详见附录40。（3）GDM患者及其子代均是糖尿病患病的高危人群。因此，推荐所有GDM妇女在产后612周进行随访。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体重、体重指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行OGTT测定空腹及服糖后2h血糖水平。如果糖耐量正常，以后每3年复查1次；若产后空腹或餐后血糖升高，应每年随访检测1次。三、妊娠期糖尿病患者“一病一品”专科护理品牌（一）产褥期糖尿病母婴护理：“SAVE”护理计划“SAVE”（See

35、Urity,Assist,Va1.id,Encourage）护理模式，即以产妇与新生儿护理安全为中心，提供耐心的协助，有效的宣传讲解，由衷的鼓励，4点相结合的护理模式给予产妇与新生儿更多的安全保障。1.SeCUrity（安全）:妊娠期糖尿病的新生儿有可能在产后发生低血糖反应，一旦发生情况危急，所以对于妊娠期糖尿病的新生儿应给予更多的关注，所以我们的护理以母婴的安全为中心展开。1）核对新生儿信息：与产妇家属、助产士三方共同核对新生儿腕带信息以确保身份安全。2）产妇皮肤与管路情况：产妇上床后查看其皮肤与管路情况。重点问题重点交接。2 .Assist（协助）:GDM产妇分娩的新生儿属于高危儿，因此责

36、任护士协助、帮助产妇及其家属做好新生儿护理。（1）帮助母乳喂养：产后由于胎盘的娩出，雌激素、孕激素等抗胰岛素激素迅速下降，使胰岛素的需要量减少。哺乳母亲体内葡萄糖大量用于产生乳汁所需能量和供乳糖合成基质，因而母乳喂养可使血糖迅速降低。因此要鼓励和支持GDM母亲母乳喂养。糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。在新生儿娩出Ih内责任护士须协助产妇进行早接触、早吸吮、早开奶，保证按需哺乳。帮着产妇学会正确的哺乳姿势、新生儿衔接姿势，乳房护理方法、吸奶器的使用等。并告知产妇母乳喂养好处、分娩后皮肤接触及早开奶的重要性、母婴同室重要性、按需哺乳重要性、挤奶的目的和技巧等，帮助产

37、妇树立母乳喂养的信心。（2）帮助识别和预防新生儿并发症：妊娠期糖尿病的新生儿均属高危儿，因此应积极帮助产妇及其家属识别和预防产后新生儿并发症。1）预防低血糖：妊娠期糖尿病新生儿在胎儿期处于慢性高糖环境，高水平的血糖可通过胎盘迅速转移到胎儿体内，导致胎儿高血糖症，从而不断刺激胰岛细胞分泌胰岛素，这种持续性非生理性高胰岛素血症可导致胎儿异常，产生巨大儿及大于胎龄儿。新生儿脱离母体高血糖环境后，由于胎儿高胰岛素血症依然存在,易发生相对性低血糖。帮助产妇完成早接触、早吸吮、早开奶，加强母乳喂养,每天沐浴时检测体重变化，必要时遵医嘱给予人工代奶，保证新生儿的入量，预防低血糖发生。为产妇和家属讲解新生儿低

38、血糖的表现以及监测血糖的重要性（新生儿低血糖轻者表现为面色苍白、烦躁、多汗，重者淡漠、反应低下、嗜睡、肌张力降低、呼吸困难等，如低血糖持续时间长，可引起婴儿脑细胞永久性损伤）,并教会患者及其家属判断新生儿低血糖的观察要点。2）预防黄疸：GDM产妇过高的胰岛素推迟胎肺成熟，加速胎儿生长，增加代谢耗氧量，诱导红细胞生成素增加进而导致红细胞生成增多，新生儿出生后体内大量红细胞被破坏，胆红素产生增加，因而造成新生儿高胆红素血症。由于红细胞增多症、生理性黄疸发生率高，程度重，持续时间长，故应密切观察黄疸情况。注意患儿皮肤颜色、精神状态、食欲、肌张力、大小便等，发现异常及时报告儿科医师，避免核黄疸发生。教

39、会产妇及其家属生理性黄疸简单的观察处理办法，如晒太阳等。3）预防新生儿呼吸窘迫综合征：体内胰岛素过多，可阻碍磷脂的合成，从而引起胎儿肺泡表面活性物质合成不足，新生儿易出现特发性呼吸窘迫综合征（IRDS）,多发生于生后6h内，表现为皮肤发绢、呼吸困难进行性加重，呻吟样呼吸，严重时三凹征阳性。应严密观察面色、呼吸等情况。一旦发现异常及时通知儿科医师。4）预防感染。每天沐浴，加强脐部护理，严格消毒隔离，防止脓疱疮、脐炎及败血症发生。有感染高危因素者，经查血常规后，遵医嘱给予口服抗生素预防感染。5)预防低血钙：新生儿血糖的降低会刺激胸腺分泌胰高血糖素，高血糖刺激甲状腺分泌降钙素引起血钙减少，表现为手足

40、抽搐、震颤、惊厥，必要时进行血液生化检查，根据病情遵医嘱给予口服补钙，如需静脉补液者转儿科进行治疗。加强喂养，防止发生脱水，代谢紊乱。3 .Va1.id(有效):在护理中结合耐心详细的讲解，使患者配合医务工作，从而做好有效的护理措施，预防产褥期感染。(1)讲饮食：由于生产时消耗或术后禁食，产妇进食明显减少，再则胎盘的娩出，体内抗胰岛素的激素迅速下降，易产生低血糖，所以应鼓励产妇进食。对于GDM产妇，饮食要遵医嘱严格糖尿病饮食。对于GDM产妇，妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。由于产褥期哺乳的需要，一般不主张患者减肥和低热量饮食治疗，并需适当增加热量,

41、但以不超过总热量的20%为宜。要遵循少量多餐的原则，分为三大餐、三小餐。限制烟酒摄入，忌油炸、动物油等高脂食品，限用含糖丰富的薯类、水果，鼓励多进食蔬菜(每天不少于500g)、豆类(以赤小豆、白芸豆和眉豆为佳),以及含有对哺乳期妇女最适宜的营养素，如养麦和玉米粉等含糖偏低的产品，补充维生素及钙、铁等微量元素。(2)讲运动：运动可以增加机体对胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制，对改善肥胖、维持体重在正常范围具有重要作用。同时对于产后子宫复旧、恶露的排出、盆底肌肉等器官康复起到促进恢复作用。由于产后患者身体处于较虚弱状态，可指导患者选择舒缓有节奏、持续缓慢消耗的运动项目，如产后健身操、室内慢步、打太

42、极拳等有氧运动。运动时间选择在餐后Ih进行，持续2030min,每天2次，每周35d为宜。运动治疗应做到循序渐进、量力而行、持之以恒。以患者个体耐受为度，并备好糖果、饼干等食品，以避免发生低血糖。(3)讲药物：对于饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。产后应提醒产妇遵医嘱减量应用胰岛素。(4)讲感染：妊娠期糖尿病患者自身杀菌能力和吞噬白细胞能力较健康产妇有所降低，加之生产中对阴道多次破坏，尿中又多糖，产后极易产生泌尿系统和生殖系统感染。住院期间：责任护士用05%的碘伏溶液擦洗会阴，每天2次。促进产妇的舒适，防止生殖系统、泌尿系统的逆行感染。术后及时拔掉导尿管，保持伤口、尿管的清洁无

43、菌，注意观察手术切口是否发炎，密切观察产妇是否有发热、头晕等症状。必要时，遵医嘱应用抗生素治疗。出院后，嘱产妇保持会阴清洁，大小便后用温开水冲洗会阴，勤换卫生巾和内裤，1个月内禁止盆浴。4 .Encourage(鼓励):在为GDM产妇做健康教育的同时还需要给予产妇适当的心理鼓励和护理，增加产妇以及其家属对于产后身体恢复、血糖控制和照顾新生儿的信心。由于患者在产程中消耗大量的体力，同时又担心疾病的转归以及因照顾新生儿缺乏经验而出现容易激动、焦虑不安甚至抑郁等情绪。负性情绪可通过影响下丘脑，导致神经内分泌、神经免疫调节系统发生变化引起一些应激激素的分泌来拮抗胰岛素，导致血糖升高而影响血糖的稳定性，

44、不利于血糖的恢复，还可诱发产后心理障碍等疾病。因此稳定的情绪对血糖控制及身体恢复有着至关重要的作用。(1)责任护士主动接近产妇，维护良好的护患关系，用亲切的态度、语气进行沟通，了解产妇情感需求，通过尊重、倾听、理解、体贴、支持等技巧给予相应的关怀和心理疏导。用医院里的多个成功案例，树立她们对抗疾病的信心。(2)责任护士应该以细致体贴的护理操作帮助产妇减轻产后不适，如勤换衣被、勤擦身、梳理头发、并保持口腔清洁，积极消除负面情绪，帮助产妇平安渡过产褥期。(二)导乐陪伴分娩1.定义：“导乐”是从希腊文“dou1.a”翻译过来的一词，表示为一个妇女照顾另一个妇女。现在这个词已被引申为一个有爱心及生育经

45、历的妇女，在整个产程中给产妇以持续的心理、生理及感情上的支持。导乐陪伴分娩现已在全世界推广。导乐陪伴分娩在现代妇产科范围内是指一位既有助产经验又有生育经历的专业助产士，以满腔的热情在产前、产时及产后给予产妇持续的生理上的支持、帮助及精神的安慰，使其顺利完成分娩的过程。按产妇的要求，给她配备一个有经验的助产土或护士，在分娩过程中对她进行舒适的按摩和心理上的支持，教会产妇如何呼吸、如何用力，向产妇解释每一阶段的情况，使整个产程在充满热情、关怀和鼓励的气氛中进行。导乐陪伴分娩不仅是产时服务的一项适宜技术，亦是一种以产妇为中心的全新产时服务模式。其与过去旧的产时服务模式不同，旧的服务模式以医师和护士为

46、主体,忽视对产妇的全面支持,产时给予产妇过多的干预,造成产妇精神恐惧、紧张、感觉孤立无援、自信心下降，导致手术产率增高、产后出血率增高、母婴不良结局增高、分娩的费用增加等。新模式要求产房医务人员从观念上加以改变,在产程中注重给予产妇全方位的支持，尤其是心理和精神上的支持。2.导乐陪伴分娩在产程的作用(1)帮助产妇度过人生中最重要的时刻：妊娠、分娩、产后阶段是妇女生命过程中重要的里程碑。这些过程遇到的经历将影响产妇、胎儿、婴儿、丈夫及其家属，对社会也有长期的影响。妇女在妊娠分娩产后阶段所遭遇的心理上、身体上的创伤不仅与当时的病死率有关，而且与远期致残及生活质量有关。(2)帮助树立分娩的信心：导乐

47、陪伴助产士在整个分娩过程中自始至终陪伴在产妇身边，并根据自己的分娩经历，在各个产程中提供有效的方法和建议，如指导产妇采用不同体位，给予按摩、抚摸、穴位按压、深呼吸等护理措施来缓解分娩镇痛，并积极的、合理、巧妙地了解并满足不同产妇的需求，最大限度地减少产妇的痛苦。帮助提供心理、生理、精神、情感全方位支持：导乐陪伴助产士对产妇最重要的保证是她在整个分娩过程中一直陪伴在身边，使产妇始终感到有人陪伴而并不孤独，并随时给予产妇心理上的安慰，感情上的支持，生理上的帮助，减少自然分娩的各种干扰。1)心理支持：在临产后的分娩过程中，导乐陪伴助产士通过健康教育、咨询、心理干预、心理护理，使产妇获得与分娩相关的科学知识；及时向她提供产时的干预措施及用药利弊的信息，以及指导选择她自认为安全、舒适满意的分娩方式等，使产妇感到她的人格受到了尊重，从而使她从真正的自由感中产生自信心。2)生理支持：产力、产道、胎儿、精神是影响分娩的四大因素，要保护、支持这几大要素正常发挥，并能协调，使分娩顺利进展。这需要导乐陪产人员细心观察，并选