医院评鉴作业细则.docx

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1、平时持续质量改善2-1节节节节节草一二三四五章二第第第第第三节节节节节章一二三四五章四第第第第第五第第医院评鉴人力编组2-1检讨因应法令及评鉴标准之变更2-3评量项目分工、资料准备及检核作业2-3评鉴陈列资料及各项质量指标资料之准备2-4质量改善作业2-5医院评鉴实地评鉴前的准备3-1第一节实地评鉴准备作业之时程规划3-1第二节标杆医院学习3-1第三节病房自评表之准备3-1第四节评鉴基本资料表之前期准备3-2第五节各组评鉴准备3-3第六节评鉴共同项目准备3-5第七节各组自评及简报预报3-6第八节全院预评3-7第九节实地评鉴会场之安排3-8第十节各组陪检人员之安排3-8实地评鉴之准备4-1申请参

2、加评鉴4-1实地评鉴日期确认后之配合作业4-1实地评鉴之庶务准备4-2实地评鉴作业4-4总评事项之处理4-5评鉴后之检讨改善5-1第一节评鉴业务之检讨5-1第二节追踪辅导访查之准备5-2附件附件二评鉴重要事项查核表B-2附件三医院评鉴PDCA范例B-4附件四评鉴作业注意事项B-5附件五评鉴委员询问问题提报表B-9附件六医院评鉴信息中心事件处理联系单B-IO第一章总则1.1.依据本作业细则依据医院评鉴作业准则办理。12名词定义：(1)评鉴各组负责人为各组评鉴准备作业之召集人，负责该组医疗专业事务之准备，并且担任实地评鉴作业对外之代表人。评鉴各组行政负责人协助各组负责人，总揽全组评鉴准备作业及行政

3、、协调作业。(3)各组联系人负责评量项目准备、填写各组评鉴相关表单，及评鉴相关事务之联络、跟催等作业。陪检人员系指必须全程陪同评鉴委员现场访视，参加评鉴综合讨论，并于院长简报前陪同院长迎接评鉴委员之各组核心人员。(5)陪同人员系指不须参加综合讨论，但必须在各组资料陈列地点备询，或实地访查时陪同到各现场单位协助应询之人员。第二章平时持续质量改善第一节医院评鉴人力编组2.1.1 成立评鉴准备小组(1)各医院医政组应规划组成(教学)医院评鉴准备小组，平时负责推动评鉴相关标准之搜集、资料准备、品管指标之监控、作业流程改善等作业，实地评鉴时则配合评鉴各项规定，督导、办理评鉴资料之填报、现场呈现及陪同解说

4、等作业。医院医政组应就医院评鉴之组别拟定各组负责人、行政负责人及联络人名单，呈请院长核可。各组行政负责人应办理下列事项：A.负责该组评鉴标准之搜集、检讨与因应。B.评鉴必须呈现资料之系统性准备。C.评鉴必须呈现之品管指标及监控改善作业。D.提报评鉴委员询问问题与建议事项之检讨改善。E.行政负责人于平时之主管会或周会、晨会，应辅助各组负责人了解、报告评鉴作业之最新进度与准备情形。F.督导该组之联系人，办理评鉴事务之联络、准备、跟催业务。G.实地评鉴时协同各组负责人处理有关评鉴之行政业务，负责该组之行政责任，并协调跨组间之业务。H.协同各组负责人并列为该组评鉴资料之填表人。1 .协同各组负责人定期

5、就评量项目办理自主检核及外部稽核。各组联系人负责评量项目准备、填写各组评鉴相关表单，及评鉴相关事务之联络、跟催等作业。(5)医院应依照2.1.2条2.1.3条之规定遴选各组行政负责主管与联络人。(6)各组的负责人、行政负责人与联络人应该协同进行下列事项：A.深入了解医院评鉴标准、评分说明之详细内容，以及实际准备作业的进度与应该再改善的事项。B.增进本院医疗照护过程中病患的安全，建立防范医疗差错的机制。C.增进本院医疗照护的可近性、完整性、适切性、持续性与病患的参与性与安全性。加强对医学伦理、病患权益以及病患卫教相关作业。D.评鉴标杆医院之观摩学习。E.实地评鉴作业准备。2.1.2 评鉴各组负责

6、人及行政负责人之遴选依医院评鉴作业准则之规定办理。2.1.3 遴选评鉴各组联络人各组联络人应由熟悉该组相关业务实务作业人员担任。(2)各组联络人得请下列人员担任，如另有更适当人选，得请该人员担任。教学组：科教处专员管理组：医政处专员医疗组：经营管理组科务专员护理组：护理部主任指定之督导2.1.4 医政组人力安排医政组为医院评鉴作业之协调中心，本组组长为评鉴事务作业之总负责人。在医院评鉴准备之各阶段，均应妥为规划安排处内同仁分工合作进行相关准备作业。医政组之工作可分为八大类：A.整合检讨有关医院宗旨、愿景、目标、阶段性发展计划，以及年度计戈I、年度预算等之一贯性，并倡导全院同仁周知、配合。可依医

7、院之特性与发展阶段而定义本院之目标。B.协调联络医政组应设联络专人负责评鉴对外联络以及院内各组之协调联络事务,其主要工作项目如下：a.与医院评鉴机构有关评鉴业务之联系。b.安排评鉴准备小组之工作检讨会议。C.规划实地评鉴各阶段准备作业之时程，制作评鉴准备作业时程表（附件一）与评鉴重要事项查核表（附件二）并监控评鉴准备事务之进度。d.向医院评鉴机构申请评鉴之相关作业。e.评鉴基本资料表填报。f.各组填报资料之汇整与检查。c医政组评鉴准备：准备评量项目相关资料，并拟定因应处理对策。填写医政组评鉴资料表并制作简报与海报。D.综合检查各组填表资料之正确性与一致性。E.制作院长简报。F.实地评鉴庶务协调

8、。G.院内网页医院评鉴信息资料维护。H.跟催各组负责人定期就评量项目办理自主检核及外部稽核。2.1.5 支持人力之安排（1）各组负责人、行政负责人及联系人须依照评鉴项目及资料表之内容，确认评鉴相关业务部门，并邀请其主管或指定人员参与医院评鉴准备工作。参加各组评鉴准备检讨会之人员应尽量维持全程同一人，且应是未来实地评鉴时之陪检人员或陪同人员，以确保对评鉴作业有一贯之了解。对于需要其他医院人员支持之事项以及人员，应及早洽有关医院提供资料并确定支持人选，并邀请支持人员参加评鉴准备会议，或提供各次会议之纪录供参考。医政组应参考新制评鉴各组所负责之评鉴项目，协调各组支持人力，各组并应以病人就医之流程，及

9、病人为中心的思维，整合各部门准备评鉴作业。第二节检讨因应法令及评鉴标准之变更2.2.1搜集评鉴基准及评分说明医政处每年应查询卫生主管机关和医院评鉴机构网站搜集最新评鉴相关法令规定，并取得相关表件电子档，含基本资料表、各组资料表及评分说明等。应了解评鉴标准可能变更重点内容。例如评鉴必要项目或新增评鉴范畴、合并评鉴之共同评分项目及个别评分项目之分类、计分方式与及格标准等。参考申请表件内容确认下列事项：A.本院所申请评鉴层级之资格规定及评鉴标准内容。B.评鉴项目、评鉴成绩核算方式、评鉴合格基准。C.了解基本资料表异动内容并检讨因应方案。D.评鉴申请程序或评鉴结果与医保部门给付之相关规定。(4)若经比

10、对确认医院评鉴标准变更，则应提报其不同处以及对本院之影响，再知会有关部门及早因应。(5)应随时更新院内网页医院评鉴资讯开放性资料。2.2.2自评表及填报表内容比对检讨医政处应将各组之自评表及资料表电子档案分送给各组行政负责人及联络人，各组联系人负责与前次评鉴之内容逐项比对，其差异部分与本院须再加强之项目应报告该组负责人，检讨提报因应对策。必要时各组负责人及联络人应召集组内成员检讨因应。第三节评量项目分工、资料准备及检核作业2.3.1 评量项目分工(1)新制评鉴重视以病人为中心，强调跨部门之整合，其评量项目不再单纯为单一部门之业务，故各评量项目应设定主要负责部门及相关协同部门。(2)行政中心各机

11、能组应就业务机能所辖评量项目，于平时即督导医院落实执行，并定期检核，使日常作业即符合评鉴标准之需求。(3)医疗组评量项目，大多涵盖医疗相关专科，或强调各部门、职类人员整合，应呈请院长指定人员协调整合。2.3.2 各评量项目之准备应以PDCA格式(如附件三)呈现资料。(1)医政处应召集评鉴各组负责人，参考评鉴要求及医院目标，检讨评定各评量项目之达成程度。各组应平时即完整搜集保存统计、分析、检讨与改善过程，以及改善成效追踪之资料，以符合医院评鉴A或B之标准。除纯属结构面之评量项目外，应尽量以PDCA格式汇整呈现各评量项目之自评得分依据。(4)各评量项目之主要负责部门应协调整合协同部门准备评鉴作业及

12、陈列资料，依照评量项目细项编号，分别建立资料夹，资料夹内应有目录、PDCA表及佐证资料。各陈列卷宗之目录及资料排列顺序，应考虑评鉴委员立场及查核之方便性，让评鉴委员迅速读到可以支持本院自评之内容，以较结构化方式，有条不紊呈现给委员。医院若自评为A,则优先呈现A的评量内容，其次才呈现B及C的项次，且目录应分层次予以缩排。2.3.3 评鉴准备作业之检核医政组负责检核(预评)书面资料，检核结果报告应包含下列内容：A.各部门负责及实际完成评核之评鉴项数及检核结果(AE)统计。B.将各部门检核评分等级换算评分,并与评鉴各组自评分数比较。C.各评鉴项目之检核意见及检核结果重点摘要。第四节评鉴陈列资料及各项

13、质量指标资料之准备2.4.1 评鉴应填报、陈列资料系统性搜集与准备评鉴各组对于实地评鉴时必须呈现之书面资料,若属须长期整理、统计之资料、统计图表，如会议纪录、教育训练时数、训练纪录、指标性手术、医务专科手术别疾病别排名等，必须设计系统性之搜集、整理、呈现方式，方便随时提供最新之趋势资料，并检讨改以院内网络及计算机资料库管理或于HIS系统统计监测之功能。2.4.2 共通性资料列入EIS系统对于属院长简报、基本资料表以及每季向卫生主管机关填报之相关共通性统计资料，应检讨列入EIS主管决策系统，以维持各组资料之一致性。2.4.3 医院发展计划及评鉴各项作业指标及其目标值之检讨医政组研拟医院发展计划并

14、检讨设定评鉴各项作业指标及其目标值时，应经过院长会同各主要一级主管讨论形成共识。2.4.4 申请三级甲等综合医院评鉴，应落实六大任务之准备：(1)提供重、难症医疗服务，并具持续性质量改善成效。担任全国医疗水平提升与带动小区医疗任务并具有其医疗特色。(3)落实全人照护之医学教育与研究任务。(4)肩负社会责任，并能积极配合卫生医疗政策。(5)创新研发，带动医疗健康产业之发展。(6)在国际间能持续提升其医疗成就地位，并积极参与国际卫生活动，并提供必要的国际医疗援助。第五节质量改善作业2.5.1建立评鉴相关质量指标及监控改善对于评鉴基准内属必须持续监控之重要项目，应依照医疗服务质量指标管理作业制度，建

15、立全院性、部门或委员会质量指标，并持续监控改善服务质量。2.5.2服务质量查核医政处应依照质量管理办法规定之应查核事项，督促权责部门确实执行查核作业，以发现务质量的异常点并立即导正偏差，检讨不符实际需要的作业标准并及时更新。2.5.3病历书写质量之查核(1)病历室每年应依病历审查作业准则规定执行病历审查计划。医疗组、教学组应就评鉴要求重点及评鉴建议之病历书写应改善事项，检讨具体有效之改善方案并持续查核检讨实施成效。2.5.4检讨与改善事项之纪录各类监控指标之所有异常项目均应有检讨，改善措施及其执行情形之跟催皆须有报告呈报主管核签，档案必须妥善保存。第三章医院评鉴实地评鉴前的准备第一节实地评鉴准

16、备作业之时程规划3.1.1 评鉴准备作业之时程规划医政处在医院评鉴效期届满年前一年之一月，应参考本院评鉴准备作业时程表,规划本院准备实地评鉴之进度,呈请院长核可,据以执行并跟催各部门依进度准备。第二节标杆医院学习3.1.2 观摩他院之实地评鉴(1)医院评鉴标准有大幅变更时，医政处应协调安排各组负责人、行政负责人及联系人观摩其他相同评鉴等级医院之评鉴实务。(2)观摩他院评鉴实务时，应注意事项如附件四之(二)。(3)各组观摩后须于一周内检讨提报观摩心得。(4)若未派员观摩他院之评鉴，医政处联络专人应向受评医院洽商取得评鉴汇整之资料，提供各组参考。3.1.3 .观摩标杆医院对于前次评鉴本院不合格或评

17、分较差之项目，该组负责人及行政负责人、联络人等，应主动前往评鉴成绩优良之标杆医院观摩，了解其优点及评鉴高分之原因，检讨本院该组应改善方案，观摩后并应召开检讨会，向院长报告各组观摩心得。3.1.4 参考本院担任医院评鉴委员之意见(1)医政处应查明本院同仁近年曾经担任医院评鉴委员之名单，提供各组负责人及行政负责人咨询参考。各组负责人应向担任评鉴委员之同仁咨询评鉴有关之规定与应注意事项，以及评鉴其他医院时发现值得本院借鉴事项，以利及早准备。第三节病房自评表之准备3.3.1 病房自评作业(1)医院应以病房为单位(含一般病房及特殊病房)，由各病房主任及护理长于实地评鉴年前一年之六月底前，依照病房自评表内

18、容，基于以病人为中心之医疗照护，包含临床医疗服务、临床护理照护以及临床教学等活动，自我评量并据实填写后，留存各单位以供实地评鉴时评鉴委员随机抽样查核。(2)各病房自评时应同时搜集评鉴基准相关书面资料，以供实地评鉴时于各病房陈列说明。3.3.2 各病房对于评量结果为表现不佳或尚待改进之项目，除应反馈负责部门外，并应提病房委员会检讨改善。3.3.3 病房自评表之复评规划病房自评表之复评计划医政处应呈请院长指定病房自评表复评小组召集人，或请医院病房管理委员会主席，规划病房自评表之复评计划，分组分梯次进行病房自评表复评，安排病房委员会委员及护理部相关主管，依照病房自评表到病房实地办理委员复评。(2)复

19、评结果检讨病房复评小组应于实地评鉴年前一年八月底前完成复评作业。对各病房之受评事项应做具体的评论或改进之建议。病房委员会应汇整提报委员评分与病房自评分数及其差异，于病房委员会检讨。复评检讨之结果应做成书面报告呈报院长。第四节评鉴基本资料表之前期准备3.4.1 提前准备基本资料表所需资料基本资料表与评鉴各组填报资料之定义与内容必须有一致性。若是资料之定义或内容有不一致者，会遭评鉴委员质疑资料之真实性。(2)各类医事证照人员应配置人数，大部分系依据基本资料表中之病床数为基准计算，而药师应配置人数亦依照门、急、住诊业务量计算，故必须提前准备基本资料表相关资料。实地评鉴年前一年七月起，即应着手准备评鉴

20、基本资料表所需之相关资料。A.医政处平时即应正确掌握全院各类从业人员人数，统计各部门编制人数、执照登录人数、约聘人数、考勤实际支薪人员数等，检讨了解各资料源资料差异原因，并依年度汇总说明备查。B.有关医事人员证照资料须于实地评鉴年前一年六月开始核对，预先确认各类人员数量。业务量资料系以一年为期，但应于实地评鉴年前一年七月先完成上半年业务量之统计资料。3.4.2 医事执业人数之统计与证照核对医院各类医事人员必须确实依规定及时向各有关机关办理登录或撤销。填报评鉴资料表之资料时，必须与本院之执照档、人资处保管证照实体以及卫生局资料等事先核对，并且妥为沟通。(2)医院评鉴所需详细病床、诊疗科别、医事人

21、员及其名册等明细资料，评鉴单位会与卫生主管机关之登录资料检验，如有不符将被列入缺点。(3)证照管理单位(人资处)于实地评鉴之前，应依下列规定确认本院执照档之正确性：A.于实地评鉴年前一年六月，人资处应完成查对人资处所保管之证照数量内容与本院HIS执照档之内容一致性。B.人资处应洽请医院辖区卫生局提供医事证照人员资料文件，比对如有差异，应及时查明原因并且更正之。C.对于已离职但其证照仍留存于本院或未注销之人员，应予统计提报处理，并适时与辖区卫生局沟通说明。按：离职人员其证照仍留存于本院者，本院可代为注销其在本院之执业登录。对于证照已领回但未注销执业登记者，宜列册先向卫生局沟通。（4）医政处于人资

22、处确认证照核对完成后，应自HIS人事操作系统下载各类证照人员数，通知各有关单位确认其证照人员资料之正确性：A.医院登记执业科别之各专科至少应有一张医师执业执照，尤其是医师人数较少之专科应特别注意。B.基本资料表之医院人员归类统计方式若有变更时，医政处应洽人资处检讨人员归类原则之正确性，确保与评鉴标准之定义相符合。C评鉴各组与各部门应确实了解具有相关证照却不在其本部门服务之人员资料，按部门别列计此类人员数，并厘清证照数差异之原因，研拟妥善运用之方案以及该类证照人员管理运用之理由，以备在医院评鉴时向评鉴委员说明。3.4.3 各类医事证照人员比之检讨因应医政处应依照医疗机构设置标准及医院评鉴标准计算

23、本院各类人员之应配置人数及人床比，并制作医事人力比较表。填表时对于各类人员之应配置人数、实际配置人数及其差异，应详细记载人数计算之过程说明。不符医疗机构设置标准或评鉴标准之各类人员资料应呈报院长核阅，并请各相关单位提报因应方案。3.4.4 预填基本资料表资料预填基本资料表应符合附件四之（三）之要求。3.4.5 资料提供各组参考、比较医政处应于实地评鉴年前一年七月底将填列之基本资料表、医事人力t徽表分送给各组参考（基本资料表应注明版本、日期）。第五节各组评鉴准备3.5.1 学习以往的评鉴经验各组负责人、行政负责人及联系人均须事先阅读各组前次评鉴自评说明内容、评鉴填报资料以及评鉴委员质询之问题。初

24、次参与评鉴工作者，应向该组前次评鉴之负责主管或联系人等请教应注意事项以及作业之重点。3.5.2 准备评鉴基准评量项目各组应依评分说明内容逐项准备,对每一评量项目之呈现内容或说明理由，应以PDCA方式详细记录说明，除可据以答复评鉴委员之质询外，并可做为各组评鉴准备工作规范，传承经验。(2)各组负责人应确实了解申请评鉴之医院范围，陈列资料内不宜呈现与受评鉴医院不相干的资料O各组负责人应要求相卖单位更新工作规范及办事细则，并且查核其修订之进度。3.5.3 各组填报表之提前准备(1)各组应于实地评鉴年前一年七月，依照前一年度医院评鉴各组之填报表内容，请相关部门提前准备应填报资料。医政处应事先提供病床数

25、计算基准供各组填报表统计资料之参考。(3)各组填报资料应符合附件四之(四)之要求。预填之填报表经各组负责人核阅后，应送医政处汇整。医政处应将基本资料表与各组预填之填报表置于共享之计算机目录内，供各组参考比较，并应检查、确认各组填报表内相关资料之一致性。3.5.4 评鉴委员询问问题之准备各组较常被评鉴委员询问之问题应提早准备。参考其他医院评鉴委员询问之问题，并且准备妥善答复说明理由。评鉴要求提供的是最近三年的资料，评鉴委员常要参考询问各年或各季之前后比较，或改善报告书面资料，故各组平时即应对各项例行性业务建立指标，搜集趋势资料，检讨差异进行改善，并且妥善保留纪录以备评鉴查核。3.5.5 病历质量

26、之抽查(1)各评鉴基准内有关病历书写质量之项目，各组负责人应安排定期抽查。尤其是容易遭评鉴委员诟病之项目，应加强查核。(2)实地评鉴前半年起，院长应指定专人到各病房抽查及指导改善住院病历书写质量。科教处同时应再安排病历书写质量之研习会，请全体住院医师均参与研讨。3.5.6 各组之间协调支持各组召开评鉴准备会议时，联络人应详实记录会议决议，呈送行政负责人及该组负责人。对于需要他单位或他组协助支持事项，应以书面照会各相关单位，被照会单位应以书面回复说明因应方案。若经评估，支持单位可能无法于期限内完成而影响评鉴成绩者，各组行政负责人应主动协调该单位主管处理，必要时应提报院长。医政处应协调相关业务部门

27、提供属评鉴各组共同需要之资料，例如卫教资料、出院准备、转诊、病患抱怨申诉管道等，或请其将共同需要之资料上网，方便实地评鉴时实时查询。3.5.7 评鉴现场陈列资料之准备(1)各组应将评鉴各章填报表内所列必须陈列之资料项，依填报表内之顺序汇总条列，并逐项准备资料，放置于相关评量基准之卷宗内，并于前述汇总表内注明评量基准项次以方便查阅。(2)各组陈列资料以按照评量细项之顺序排列为原则,方便委员查询参阅。(3)各组资料准备应配合下列原则办理：A.资料应统一使用弹簧夹存放。B.组内卷宗夹颜色应力求一致。C.卷宗夹标题之文字字体、大小应一致。D.陈列之资料格式、大小宜尽量一致。E.陈列之资料太多时，最近一

28、年资料置于桌面，以前年度或次要资料可先放于桌下，但须注意整齐美观。F.档案夹标签说明应统一原则，同一评鉴细项若有多个档案夹(卷宗)，则档案夹应标明序号，以方便评鉴委员找出主要文件夹。3.5.8 相关书面资料的编撰搜集展示。(1)院刊、院讯、杂志、论文集与出版书籍等出版物。各单位之教育训练受训人员签名名册与训练内容之详细书面资料。(3)各类会议之会议纪录。(4)工作规范、办事细则、统计年报等。(5)各科作业手册。(6)列举本院特色。尽量以图片表示。(7)应有足够之各类工具书。3.5.9 陪检人员之分组及训练(1)实地评鉴当日各评鉴委员可能分开评核，故各组负责人及行政主管必须事先依照评鉴委员人数，

29、将陪检医师及行政主管、人员予以分组。各分组应训练其陪检之医师及行政人员了解下列事项：A.该组填报资料表之内容。B.该组评量项目、自评说明及其准备情形。C.该组以往评鉴委员质询之问题及因应方式。D.实地评鉴时该组必备资料以及陈列资料之地点位置。3510各组简报之准备制作各组简报应符合附件四之(五)之要求。第六节评鉴共同项目准备3.6.1整理医院发展计划及各项作业指标及其目标值(1)医政处应于实地评鉴年前一年三月完成医院发展计划及各项作业指标及其目标值之整理应汇总整理之计划含A.医院中程及长程发展计划。B.年度工作计划及营运方针相关资料。C.短期与中、长期之诊疗作业计划(包括量化与非量化指标)。应

30、跟催各经营指标及质量指标之负责单位检视各项指标之完成情形，做差异分析，提出检讨改善之书面资料与纪录。3.6.2 评鉴委员与院长座谈之准备医政处应于实地评鉴年一月完成评鉴委员与院长座谈之准备。医政处应指定专人依照评鉴单位与院长面谈事项内容，逐一确认各项业务之相关部门，并签报请各部门主管配合准备应答资料，汇整各部门之资料提报供院长参考。院长座谈项目如：医院领导者之领导成效、医院对医学伦理执行情形、医院以病患为中心之医疗照护成效、医院对人力资源之运用情形、医院对卫生政策配合跳、其他?除O颉1,等，其重点如附件四之(六)所示。3.6.3 院长简报之制作(1)依医院评鉴机构之要求规划简报架构。(2)简报

31、内容应有层次，段落分明。(3)本院任务及目标，分服务、教学、科研展开。(4)有关医院规模资料应与基本资料表一致。(5)强调本院之特色以及优于同行之项目。(6)要有前瞻之愿景。第七节各组自评及简报预报3.7.1 安排自评及简报预报时程医政处应安排各组报告评鉴准备情形、自评分数及简报预报之时程。第一阶段安排各组报告评鉴准备情形及自评情形。第二阶段安排各组报告该组之简报。第三阶段则安排全院性预评以及检视评鉴陈列资料。各组评鉴基准逐项准备及自评报告应于实地评鉴年前一年八月完成，各组简报报告应于实地评鉴年前一年九月完成，使各组间尽早确认资料重点与一致性，并供制作院长简报之参考。(3)自第二阶段起每次简报

32、时，医院各组之负责人及行政负责人均应出席，藉以了解医院整体评鉴之重点及各组间重要资料之一致性并互相观摩学习。3.7.2 自评方式各组先针对相关之评量项目，以PDCA表呈现资料，参考评分说明自评A、B、C评分。自评结果并应即呈报医政处汇总，评估符合A、B、C评分之比例，呈报院长。(2)各分组应进行模拟实地评鉴，使相关人员都熟悉评鉴作业。模拟评鉴时，各组负责人及行政负责人应模拟评鉴委员可能查询之资料、可能质询之间题、可能访视对象部门，逐一实地演练，并教育有关人员之应答方式。各组各阶段之自评应就下列重点项目提出报告：A.评鉴各章受评项目符合A、B、C比例。B.评鉴必要项目之准备情形。C.未达评鉴标准

33、项目之改善方案。D.评估评鉴前可否完成改善。E.须他单位协助之事项。第八节全院预评3.8.1 规划全院预评医政处应规划办理全院性预评及预演，并得聘请医院评鉴机构之评鉴委员到院预评。3.8.2 全院性预评医政处应订定全院性预评之时间，通知评鉴各组准备，并邀请行政中心相关主管指导。全院性预评应模拟实地评鉴方式，各组准备妥简报并且陈列实地评鉴时须陈列之资料。院长以及各组实地做简报演练。院长以及行政主管分别审阅陈列之资料，并得视需要模拟评鉴委员访谈相关人员。预评所发现的缺失，各组应立即改进。3.8.3 聘请医院评鉴机构之评鉴委员到院预评医政处得评估聘请医院评鉴机构之评鉴委员到院预评，以指导本院评鉴各组

34、应再改善之事项。(2)委员预评作业原则A.配合评鉴委员时间，各组评鉴得安排于不同日期办理。B.评鉴时间以一天为原则。C配合正式评鉴时部分评鉴组别有抽测小、大夜班之作业，故预评委员得视需要弹性调整评鉴时间。D.邀聘评鉴委员。a.优先邀请本院之评鉴委员，本院无人担任评鉴委员之组别得聘请外院之评鉴委员。b.一组邀聘评鉴委员以不超过二人为原则。E.各组预评作业应含简报、资料陈列、实地查证、访谈、抽测，评鉴过程均须比照正式评鉴进行。F.场地安排及各组负责人、行政负责人及陪检人员备询、说明，均应比照正式评鉴。G.医政处提供之基本资料表及各组之资料表均应填报到最近之半年资料。H.各组应于预评一周前将基本资料

35、表、填报表、自评说明等资料，事先提供评鉴委员参考。1.预评时，应详细记录委员询问问题。各组于预评后一周内检讨委员之评量与建议并提报医政处。相关机能部组参与预评A.评鉴各组负责医师洽定邀请评鉴委员与预评日程后，应报告院长；医政处应汇整各组预定之评鉴日期，预先通知相关机能部组。B.评鉴各组应于预评一周前将基本资料表、填报表、自评表等资料，提供相关机能部组参考。C.各机能部组得于预评日派员实地了解院区评鉴资料准备改善情形。第九节实地评鉴会场之安排3.9.1 各组资料陈列地点安排协调医政处应洽各组负责人及联系人了解评鉴时简报及资料陈列地点之优、缺点，对于需要改善或变更地点者，应衡量总体状况协调分配，呈

36、报院长级主管核定。选择各组资料陈列地点时，应考虑简报与容纳外宾观摩之需要。(3)教学组及医疗组、护理组应另安排评鉴委员与住院医师、实习医师、实习护士等会谈之适当场所。3.9.2 院长简报会场及综合讨论会场之安排院长简报应安排于简报室或大会议厅举行，并可以视讯适度开放院内或他院人员观摩。评鉴后综合讨论会场应管制他院人士不得进入。院长简报会场及综合讨论会场均应制作座位图，明确标示单位或个人之座位，并于会场入口及明显处张贴座位图，安排服务人员引导评鉴委员就座。评鉴综合讨论会场主席台之中央主位安排为医院评鉴召集委员之座位，两旁则为院长座位及决策委员会主任委员座位。第十节各组陪检人员之安排3.10.1

37、陪检人员(1)陪检人员应含院长级主管、各组负责人、行政负责主管及联络人。各组对每位评鉴委员须安排至少二位之陪检人员。各组负责人应主动邀请本院担任医院评鉴之评鉴委员者担任相关组别之陪检人员。3.10.2 资料陈列地点陪同人员各组负责人或联系人应针对各组评量之相关项目或科别，邀请熟悉该项业务或是该项业务部门之主要负责人担任陪同人员。第十一节其他3.11.1 人员实作之训练及抽测(1)实地评鉴可能抽测状况如附件四之(七)。各单位应对可能抽测之项目对所属人员施以训练，并安排实地抽核。各项训练及抽核并应作为记录存盘。3.11.2 医政处应办理事项发文要求各单位更新工作规范及办事细则，汇整电子档案并制作全

38、院工作规范及办事细则之目录。(2)通知各部门对医院网页及内部之部门网页资料予以更新，以免因陈旧之资料被列为缺点。评估评量项目之评分，确认均符合每一评量项目，且应于评鉴检讨会内向各组负责人及行政负责人详细说明。第四章实地评鉴之准备第一节申请参加评鉴4.1.1 评鉴领表、申请、填表、送件之作业时程在医院评鉴效期届满前一年，医政处应准备开始新的评鉴申请作业，并依医院评鉴作业程序，于规定期间内购买申请评鉴所需表件。医政处应依照申请评鉴说明表内规定之时程，规划、管控各阶段作业时效。4.1.2 申请评鉴提出申请表件：A.医政处应详阅资料袋内申请评鉴注意事项，依规定期限检齐申请书及相关表件向医院评鉴单位提出

39、申请。(2)基本资料表及其他各组资料表，应依医院评鉴机构规定期限与份数送交评鉴机构。4.1.3 填表资料送件各组填报资料表各项资料之统计基期，应与基本资料表上规定之基期相同，如有特殊需要必须填报较近日期之统计资料时，各组必须事先向医政处说明原因，以尽早通知相关组别配合作业、调整，且必须于填报表上特别注明资料之基准日期。各组填报资料送给医政处前，应经负责人或行政负责人签名确认，若事后须要更改，必须与医政处联络专人充分沟通，确认所有相关连之资料均有配合更新。如果资料送给医院评鉴机构后，发现填报资料有误必须更新时，应即通过医政处联络专人协调办理。各组填报资料若有空白或资料矛盾、明细不符或缺附件时，评

40、鉴委员可能通过评鉴机构人员来电询问填表人，故各组负责人及行政负责人、联络人必须对所填资料确实深入了解。医政处应将送件之基本资料表及填报资料提供各组参考。第二节实地评鉴日期确认后之配合作业4.2.1 医政处配合办理事项医政处收到医院评鉴机构通知实地评鉴日期及日程表时应办理下列事项：(1)立即通知总务处，自实地评鉴之前一天中午起至实地评鉴结束期间，全院大会议厅及简报室保留专供评鉴使用。总务处应会同工务单位提前检修空调、照明、液晶投影机、影音播放、麦克风等相关设备，保持功能正常，另应备妥备品，以供必要时之替换。医政处联络专人应与医院评鉴机构再确认评鉴日各组评鉴时程表及其差异处，汇总摘要各组之时程，以

41、方便本院内部检讨因应。评鉴相关信息通知各组负责人、行政负责人及联系人转知相关人员配八口O通知工程单位，评鉴期间在各组使用之资料陈列地点及简报室、会议室附近，暂停施工。若本院非第一家受评医院时，医政处应评估需要性，由联络人协调第一家受评医院或标杆医院，接受本院前往观摩学习，并以互惠平等之原则，于本院受评时，接受该院之观摩。医政处应预先编列实地评鉴之经费预算呈报院长核准。4.2.2 各组应办事项(1)评鉴期间各组负责人及重要主管应配合调整工作，门诊请他人代诊，假期与开刀检查排程应错开评鉴日。依照各组评鉴时程表安排实地评鉴访视现场与行进路线。第三节实地评鉴之庶务准备4.3.1 实地评鉴庶务作业协调医

42、政处应召开实地评鉴各项庶务作业检讨协调会，讨论决定庶务作业之负责单位与应完成期限，内容如附件四之(八)。4.3.2 评鉴期间各单位应配合事项如附件四之(九)。4.3.3 实地评鉴预定路线表各组应参考评鉴机构规划之评鉴日程，安排到现场访查之时段与访查之单位和路线。参照各组评鉴基准及他院实地评鉴之经验，将评鉴委员必定会去实地查证之地点，按照楼层位置及地点远近，规划评鉴路线表。安排现场访查之行程应避免不同组别同时访查同一单位，以免造成现场秩序之混乱，致使现场主管无法妥善应对。尤其是病房、加护病房以及急诊应该特别注意防范。各组应告知预定安排接受评鉴委员实地访查单位之主管，请其加强人员接待礼仪,环境整理

43、,并请其准备饮料、茶水供评鉴委员与观摩人员使用。各组预定路线图必须尽早提供给医政处汇总，并于评鉴各组协调会中共同讨论。(6)各组负责人于第一天评鉴委员实地访查前，应适时询问评鉴委员对实地参观地点有无特别指定,尽可能按预定路线参访，以维持评鉴之顺利进行。4.3.4 设置联络中心(信息中心)(1)医政处应规划设置实地评鉴联络中心，并且安排主管于联络中心负责指挥协调作业。联络中心负责人于评鉴期间遇评鉴委员临时需要资料时，应即通知各一业务相关单位配合办理。联络中心宜设置于距管理组会场较近之场所。医务管理组、医疗信息管理部得以视讯沟通或派员至联络中心，协助因应临时须要提供评鉴委员之相关资料。联络中心负责

44、主管应事先召集管理组行政负责人，参考以往评鉴实务经验，共同检讨，研拟可能发生状况之因应方案。医政处应将医院评鉴标准、自评说明及本院填报之基本资料表、各组资料表等，影印一份置于联络中心，供联络中心人员参阅。医政处应于联络中心设置充分的电话及计算机(约各三线)。(7)信息中心事件处理联系单如附件六。4.3.5 印制书面资料印制院长简报、各组简报时，应注意各本之封面色调、排版、字体等之一致性，且内页宜采双面印刷。印制之数量应依参加本院评鉴之评鉴委员、主管机关人员、本院陪检人数以及重要外宾人数决定。书面资料除供评鉴委员以及重要外宾于评鉴当场分发外，其余应事先通过各组联系人分发。医政处应管控彩色印刷书面

45、资料之数量，分发给主要人员，其余单位人员则发给黑白印刷之资料。4.3.6 提供评鉴委员之资料(1)院长简报、书面资料、自评说明与医院简介。(2)评鉴日程表。(3)签字笔、便条纸与纪念品。4.3.7 开放友好医院观摩人员数之限制开放友好医院观摩以双方互惠为原则，原则上每个医院每组观摩人员至多2人。各组观摩之友院人数应适当控制，以免影响各组秩序或影响陪检人员之答询。(2)须制作观摩人员参访须知请观摩人员配合，并且制作观摩识别证，请前来观摩者佩带。友好医院人员可观摩院长简报及各组简报，但评鉴委员参阅资料时及综合讨论时均不开放。现场单位实地评鉴时，由各组负责人决定开放观摩之时段，以不影响医疗作业、评鉴

46、委员访查以及不打扰病患为原则。4.3.8 评鉴委员与列席长官之接待医政处应事先安排各评鉴委员以及卫生主管机关与医保中心列席长官之接待人员，原则上由院长以上主管接待评鉴主任委员，各组陪检人员分别接待各组评鉴委员，医政处与医事处人员分别接待卫生局与医保中心人员。(2)评鉴委员与列席长官到达后，接待人员应先引导到贵宾室奉茶，待评鉴开始再引导至简报室之席位。(3)医政处与医事处应事先询问可能前来的代表，由认识对方之主管出面接待为宜。第四节实地评鉴作业4.4.1. 各组评鉴委员提问问题搜集各组应指派专人每天全程记录每一位评鉴委员质询问题摘要，受评部门应派员记录评鉴委员质询问题详细背景以及应答内容，做成电子文件，并于当日即送达联络中心汇整，以作为未来评鉴作业检讨改善参考。(2)评鉴委员询问时应由受评医院人员负责答询，其他人员非必要不宜主动说明。联络中心人员对每日协助处理或联系之事项均应逐项记录并做成电子文件，实地评鉴结束后一周内，联络中心主管应检讨该中心之运作情形及应改善建议，连同处理事项汇总提供医政组参考。(4)实地评鉴每天于评鉴后，由院长主持召集