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1、主要内容,老年糖尿病的定义流行病学病因和发病机制病理生理临床特点实验室检查诊断要点治疗原则护理,古埃及的莎草纸,一、定 义,我国老年糖尿病是指年龄在60岁及以上的老年人(西方国家65岁)，由于体内胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍，引起内分泌失调，从而导致物质代谢紊乱，出现高血糖、高脂及蛋白质、水与电解质等紊乱的代谢病。包括60岁以前及以后诊断的糖尿病，诊断糖尿病时年龄达到或超过60岁的称为老年发病的糖尿病(elderly onset diabetes)1。,老年糖尿病分型,约90%,老年期发病糖尿病,青年期发病延至老年糖尿病,老年糖尿病,老年糖尿病发病率,时间,二、流行病学,4.2%,4.3%,

2、11.34%,19.24%,20%,我国老年糖尿病患病人数正在剧增!,8.69%,10.75%,11.19%,10.64%,11.58%,1.99%,3.01%,6.74%,8.69%,年龄,糖尿病发病率,二、流行病学,不同年龄糖尿病的患病率,比例%,0,5,10,15,20,25,20-44,45-54,55-64,65-74,已诊断,未诊断,年龄(岁),二、流行病学,DM与非DM人群的比较,失明 尿毒症 截肢,25倍,17倍,5-7倍,糖尿病的危害,二、流行病学,正 常,IR和细胞功能缺陷,IGT和IFG,糖尿病基因糖尿病相关基因,年龄肥胖都市化,2型糖尿病病因及发病机制,年龄(岁),60

3、,50,40,30,20,环境,遗传,2型糖尿病,三、病因和发病机制,T2DM,四、病理生理,糖代谢,脂肪代谢,代谢,蛋白质,葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多。,脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少；脂蛋白活性降低，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高,蛋白质合成降低，分解代谢加速，导致负氮平衡。,三大物质代谢紊乱,五、临床特点-“冰山理论”,并发症多易伴抑郁治疗依从性差,多种药物的应用智力和记忆力减退伴有多种疾病单纯糖耐量异常症状不典型,五、临床特点,常合并代谢综合征症状不典型单纯糖耐量异常的发生率增加治疗依从性差急性并发症病死率高慢性并发症多且严重,五、临

4、床特点,常见并发症,糖尿病视网膜病变,周围血管,神经病变,糖尿病足,心脏,微血管病变,糖尿病肾病,脑,大血管病变,慢性,急性,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷感染,慢性并发症,心脏：冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛）、心衰、心律不齐等；,下肢：下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛 行等。,糖尿病大血管病变,大脑：脑卒中,糖尿病微血管病变,糖尿病肾病尿毒症 糖尿病视网膜病变失明,周围神经病变：最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢,肢端感觉异常,肢 痛,运动神经受累,糖尿病神经病变,自觉症状:,糖尿病足,冷感（cold sensation)酸麻（numbness)疼痛（pain)间歇性

5、跛行（intermittent claudication）,自主神经损害：较常见，并可较早出现,糖尿病神经病变,临床表现：,瞳孔改变；排汗异常；胃肠功能紊乱：胃排空延迟腹泻、便秘等；泌尿系统功能紊乱：尿潴留、尿失禁等；阳痿等,糖尿病足,糖尿病足（diabetic foot,DF）是由于糖尿病患者的神经病变、缺血病变和感染3个因素的共同作用,使下肢静脉血液循环障碍、代谢功能紊乱造成局部营养缺乏,导致下肢感染、溃疡形成和深部组织破坏。据报道，糖尿病患者中有15%-20%在其病程中发生足溃疡或坏疽，多发于老年人,糖尿病足,常见的危险因素：,内部因素：糖尿病病程长、合并肾、眼睛病变、视神经受损、血管病

6、变、下肢神经病变、老年、足部变形等外部因素：肥胖、血糖控制不良、脚外伤、不适当的脚护理、酗酒、吸烟、没掌握糖尿病有关知识及不依从性血糖控制不良和反复小损伤是糖尿病足溃疡形成并致截肢的最主要的诱因,0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。,分类：神经性、缺血性和混合性分级（Wagner分级法）：,糖尿病足,糖尿病足1级,糖尿病足2级,糖尿病足3级,糖尿病足4级,糖尿病足5级,六、实验室检查,尿糖测定：尿糖阳性可以做为诊断糖尿病的参考指标,肾糖

7、阈正常：血糖810mmol/L时，尿糖阳性；肾糖阈升高：血糖升高，尿糖呈阴性；肾糖阈降低：血糖正常，尿糖呈阳性,六、实验室检查,老年人常伴有肾动脉硬化及肾小球滤过率降低，使老年人肾糖阈较年轻人高，尿糖检测很少甚至有些人完全没有尿糖，因此尿糖检测液仅供参考。,血糖测定：空腹血糖值正常范围为3.96.0mmol/L（70108 mg/dl）,六、实验室检查,静脉血葡萄糖测定：糖尿病诊断毛细血管血葡萄糖测定：病情监测,六、实验室检查,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：清晨空腹10小时抽血测血糖无水葡萄糖75g溶于250-300ml水中(35min喝完)30min抽血测血糖 60min抽血测血糖120m

8、in抽血测血糖180min抽血测血糖,体重指数（BMI）血甘油三酯总胆固醇高密度脂蛋白胆固醇酮体等,六、实验室检查,其他检查：,七、诊断要点,DM症状+餐后任意时刻血糖水平11.1mmoLL空腹血糖(FPG)7.OmmoLL2h葡萄糖耐量试验(2h0GTT)111mmoLL,1999年WH0制定、2005年ADA修订,老年人群中单纯糖耐量异常的比例要明显高于中青年人群，因此单纯测定空腹血糖，很容易造成老年糖尿病的漏诊!,诊断的特殊性,餐后高血糖是诊断老年糖尿病的重要依据,很多患者诊断时已患有严重并发症,老年糖尿病常无典型临床症状,八、治 疗,纠正老年DM患者不良生活方式和代谢紊乱,防止急性并发

9、症的发生和减低慢性并发症的风险,提高老年人生活质量保持良好的心理状态,治疗目标：,八、治 疗,治疗原则：早期、长期、综合、个体化特殊性：,关注餐后高血糖药物治疗从小剂量开始治疗目标因人而异，注重个体化严防低血糖警惕药物间相互作用避免血糖波动,八、治 疗,糖尿病的综合治疗（ADA,2005）,九、护 理,1、饮食指导,合理控制总热能平衡膳食少食多餐，定时定量进餐,是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施原则,合理饮食“三步曲”,计算每天所需总热量（控制总量）,确定各种食物的比例（平衡膳食）,合理分配各餐热量（少食多餐）,按病情、年龄、生活习惯、体力消耗及经

10、济条件个体化制定热量摄入与体力活动相平衡、维持适宜体重老年糖尿病患者因基础代谢下降，体力活动减少，热量消耗也随之减少年龄大于50岁总能量需求每十年递减10%左右肥胖者限制热量，消瘦者适当放宽总热量,第一步：计算总热量,不同劳动强度DM患者的生活劳动系数（K值）,第一步：计算总热量,第二步：确定各种食物的比例,食物交换份是将不同类别的食物按照份量划分，每份食物所含热量类似，约为90千卡，可以在同类食物中相互替代按照每个人的体重和每日所需热量，可以大概估算出每日所需各类食物的份数，这种计算食物热量的方法简便易行，被广泛采用,第二步：确定各种食物的比例,把总热量折算成食品交换份：180090=20份

11、（单位）（注：每90kcal为1个食品交换单位）,一日热量如何分配？,早 中 晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3,第三步：合理分配各餐热量,50%60%,25%30%,15%20%,食品交换份的应用缺陷,食物称量繁琐,估计食量困难,记忆食量困难,DM患者饮食依从性差,手测量法则,加拿大糖尿病协会临床实践指南专家委员会推荐在糖尿病饮食教育中使用手掌作为常见食物的估量器，并称这种方法为手测量法则5,手测量法则,2型糖尿病,控制食物量摄入,手测量法则,手测量法则,简单、直观可操作性强易于掌握依从性提高,烹饪时不能选择油炸存在估算误差,结合传统糖尿病饮食中的食品交换份法和手测量法则，扬

12、长避短，提高老年DM饮食治疗的依从性！,合理饮食控制热量严格限制各种甜食保持大便通畅监测体重和血糖手术期间病人的饮食,注意事项,1、饮食指导,如果把老年糖尿病的饮食护理比作是5匹马拉1套车的话，那么糖尿病的饮食护理就应该是这套车的驾辕之马，一位老年病人可能不需要药物治疗，个别病人无法进行体育锻炼，但对任何一个老年糖尿病人来说，没有饮食治疗就没有糖尿病的满意控制！,适量经常化个体化,2、运动指导,目的,提高胰岛素敏感性减轻体重改善血糖和脂代谢紊乱减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅,原则,2、运动指导,时间：餐后12h（防止餐后高血糖)，每周35次方式：有氧运动，如步行（最常见）、慢跑、游泳、

13、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动、轻中等家务（拖地板、擦窗）不适合：举重、跳高、跳远、赛跑等剧烈活动强度：ADA指出，运动强度要达到60%最大摄氧量，即中等强度个体60%最大摄氧时心率简易计算法为：心率=170-年龄,2、运动锻炼“四部曲”,510分钟揉揉肌肉 活动活动关节,1030分钟步行打太极等,10分钟弯弯腰 踢踢腿,可坐下休息,因人而异 量力而行循序渐进 持之以恒,休息,整理活动,开始锻炼,准备活动,运动消耗热卡的计算,散步,购物,干家务,最轻运动,持续30分钟消耗90Kcal的热量,轻度运动,打太极拳,做体操,持续20分钟消耗90Kcal的热量,运动消耗热卡的计算,中度运动,平地

14、骑车,持续10分钟消耗90Kcal的热量,爬山,运动消耗热卡的计算,重度运动,跳绳,持续5分钟消耗90Kcal的热量,游泳,运动消耗热卡的计算,2、运动指导,运动前根据患者具体情况，决定运动方式、时间及运动量锻炼前后有辅助放松练习，选择合适衣物、鞋袜，勤更换循序渐进，保证每周至少运动三次或隔日一次运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气要注意保暖防止运动中低血糖运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应,运动中低血糖急救,从容应对运动时出现的低血糖立即停止运动镇静、放松、坐下或躺下休息，以减少能量的消耗尽快在短时间内补充含糖的食物或饮料如没有带含糖的食物，应及时向他人求助应及

15、时找人，按其“急救卡”上的联系方式帮联系家人,2、运动指导,总之，运动疗法是一种有效方便的控制血糖，防治并发症的治疗手段，应贯穿于老年糖尿病患者的整个治疗过程中！,3、用药护理,药物分类,药物分类,口服药物：,增加胰岛素敏感性药物（双胍类、噻唑烷二酮）促胰岛素分泌剂（磺脲类、非磺脲类）葡萄糖苷酶抑制剂,药物分类,口服药物,3、用药护理,代表药：格华止甲福明（二甲双呱）,双胍类(biguanides）：,不良反应：消化道反应皮肤过敏反应乳酸酸中毒（最严重）,注意事项：,老年患者年龄 65岁者,肝肾功能不良者禁用餐中或餐后服药从小剂量开始可减轻不适症状,3、用药护理,代表药：格列美脲（亚莫利）格列

16、苯脲（优降糖）格列喹酮（糖适平）格列齐特（达美康）,磺脲类（SUs)：,老年患者治疗应从小剂量开始于早餐前半小时口服,不良反应：低血糖反应（最常见）常发生于老年患者,注意事项：,3、用药护理,噻唑烷二酮类（TZDs）：,代表药：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（泰络平）,不良反应:水肿、体重增加，有心力衰竭倾向和肝病者不用或慎用,尤其适用于肥胖、胰岛素抵抗明显者！,3、用药护理,代表药：瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）,格列奈类：,不良反应：低血糖发生率低、程度较轻且限于餐后期间,注意事项：,适用于餐后高血糖为主的老年患者 于餐前或进餐时口服,3、用药护理,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,代表药阿卡波

17、糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）,胃肠反应，如排气增多、腹部胀气、腹泻等症状,不良反应：,注意事项：,尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖升高者 于进食第一口食物后服用,口服药物护理,了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用,药效,胰岛素治疗,1型糖尿病糖尿病伴急、慢性并发症、合并症者2型糖尿病病人经饮食、运动、口服降糖药物治疗血糖不能满意控制者,适应证：,胰岛素制剂类型,作用快慢维持时间,来源不同,超短效,短效,中效,长效,动物,人,猪,牛,胰岛素制剂类型,胰岛素类似物,胰岛素制剂类型及作用时间,胰岛素使用原则和剂量调节,常规胰岛素治疗：,早餐和晚餐前各注射1次混合

18、胰岛素早餐前用混合胰岛素，睡前用中效胰岛素开始剂量常为48U，根据血糖和尿糖结果来调整，直至达到满意控制,胰岛素使用原则和剂量调节,胰岛素强化治疗：,每天34次(三餐前半小时短效胰岛素及睡前中效胰岛素)皮下注射胰岛素泵治疗（CSII）,CSII的原理是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。CSII主要有以下优点：能最大限度模拟患者的生理胰岛素分泌状态，将血糖控制在最佳范围能减少胰岛素用量2040%剂量可精确到0.05U/h，而且每小时都可根据需要调整无痛苦，不影响日常生活，安装方便,胰岛素泵治疗（CSII）,胰岛素注射器材,注射部位:上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部

19、等经常更换注射部位两次注射在同一注射区域内，需间隔2cm以上，选择无硬结的部位,皮下注射胰岛素的注意事项,使用胰岛素的注意事项,保存未使用，冰箱冷藏保存48正在使用，常温保存28以内，可使用28天。监测血糖“三查七对”严格无菌操作,胰岛素不良反应的观察,低血糖反应过敏反应注射部位皮下脂肪萎缩或增生胰岛素性水肿眼屈光不正,3、用药护理,根据诊断确定用药用药剂量以小为好应采用个体化治疗原则选用合适的剂型用药方法应简单明了,所用药品数量宜少不宜多,老年糖尿病患者用药原则：,4、糖尿病监测,定义：对糖尿病的病情变化及治疗效果进行监控,意义：,有利于判断及掌握病情，及时调整治疗方案有利于及时预防、发现、

20、治疗各种急慢性并发症有利于改善老年人的生活质量，并延长其寿命,内容：,血糖监测：低血糖反应及处理老年糖尿病常见急慢性并发症糖尿病足,血糖监测,老年糖尿病病人血糖不宜控制过严一般空腹血糖7.8mmol/L，饭后血糖11.1mmol/L即可 严格控制血糖易发生低血糖严格控制血糖不能影响微血管及大血管合并症的病程,原因：,老年人血糖控制标准：,低血糖反应,正常人：血糖2.8mmol/L糖尿病患者：血糖3.9mmol/L低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的不良反应，其发生率为24.5%，在老年糖尿病患者人群中发生率为46.6%-66.7%，因症状不典型，易漏诊,老年低血糖反应常见原因,年龄大、病程长、病

21、情重症状不典型饮食不当过量运动过量饮酒，尤其是空腹饮酒降糖药物使用不当或过量应激状态,老年低血糖特点,研究发现与年轻人相比，老年人低血糖的症 状出现较晚，美国糖尿病控制与并发症试验(DCCT)实验表明60的严重低血糖最初都是 没有反应的，即无症状性低血糖反应 由于老年人神经系统等敏感性降低，更容易 发生夜间低血糖,无症状性低血糖(asymptomatic hypoglycemia),诊断标准(ADA，2005)：血糖3.9mmol/L，但无典型低血糖症状有神经低血糖症状出现前缺乏自主神经警告症状原因：与老年人年龄大、病程长、糖尿病肾病、神经病变及血糖的严格控制有关多见于胰岛素治疗引起：剂量过大

22、、饮食不当、未及时加餐或病情好转后仍未减量、或有合并症致胰岛素储存过量、肝糖原储备不足老年人代谢减低等因素在使用磺脲类药物时增加了低血糖的风险,夜间低血糖,据报道，夜间低血糖发生率占老年2型糖尿病低血糖发生率的62.5%73.7%有研究报道新诊断的2型DM血糖最低值625出现在 1：00一6：00主要症状：头晕、出汗多、全身发抖、手脚抽搐或昏迷为了尽可能避免夜间低血糖发生，应监测睡前血糖，如睡前血糖低予67 mmolL，需调整降糖药物或适当进餐动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system,CGMS）能全面反应患者血糖水平，及时发现夜间无症状性低血糖

23、,动态血糖监测系统（CGMS）,意识清醒,无意识,了解低血糖发生的原因，加强血糖监测，以避免低血糖再次发生,静脉注射50%GS4060ml,测血糖1次/1520min确定低血糖恢复情况,口服15g碳水化合物,症状缓解,症状未缓解,补充食物或者静脉注射5%或10%GS，并加用糖皮质激素,低血糖急救措施,低血糖贵在预防,定时监测尿糖及血糖加强预防低血糖教育定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量有可能误餐时提前做好准备选择合适的运动项目、运动强度、运动量和时间，勿空腹运动、运动时随身携带糖果及糖尿病急救卡，胰岛素注射部位不宜剧烈运动限制酒精摄入，杜绝空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖,急性并发症

24、,糖尿病酮症酸中毒急救补液小剂量胰岛素治疗纠正电解质及酸解平衡防治诱因和处理并发症,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷的急救补液脱水更严重，应立即补液纠正胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低补钾：可按治疗DKA方法渗透压：注意不宜下降过快去除诱因，积极控制感染及其他并发症注意监测：血糖、电解质、生命体征、神志情况,酮症酸中毒、高渗性昏迷的护理,监测血糖；合理用药，不要随意减量或停用药物；保证充足的水分摄入；需要脱水治疗时；监测血糖、血钠和渗透压,预防措施：,开放静脉通路绝对卧床休息注意保暖持续低流量吸氧加强生活护理昏迷者按昏迷常规护理,酮症酸中毒、高渗性昏迷的护理,急救护理,密切观

25、察酮症酸中毒和高渗性昏迷的先兆征象严密观察生命体征、神志、24h液体出入量等变化 定时监测并记录血糖、血酮水平以及动脉血气分析和电解质变化,酮症酸中毒、高渗性昏迷的护理,病情监测：,慢性并发症的护理,控制血糖管理饮食：限制饮食总热量、少吃动物脂肪及含胆固醇多的食物适当运动遵医嘱用药：控制血糖药物、控制血压药物、调脂药物维持正常体重、积极治疗肥胖戒烟和限酒,慢性并发症的护理,血管病变的护理:除按糖尿病一般护理外，还应根据不同部位或器官的血管病变进行护理脑血管病变按脑血管病常规护理糖尿病肾病护理除积极控制高血糖外，主要是限制患者活动，给予低盐高蛋白饮食至糖尿病确诊起，每年一次由眼科医生进行全面眼部

26、检查,糖尿病足的护理,建立科学的评估体系指导患者自我保健,避免相关危险因素,加强足部检查选择合适的鞋袜积极预防足外伤保持足部清洁，避免感染,科学运动,促进恢复 定期做足部感觉的测试，及时了解足部感觉功能 积极控制血糖和戒烟,评估足溃疡的危险因素：足溃疡史神经病变的症状和/或缺血性血管病变神经病变的体征和/或周围血管病变的体征糖尿病慢性病变神经和/或血管病变并不严重但有严重的足畸形其他的危险因素，视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，鞋袜不合适等。个人因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理等。,糖尿病足的护理,毕格尔氏运动法是一种适合老年患者促进下肢血液 循环的运动方法可以促进下肢血液循

27、环,预防脚部痉挛和疼痛,毕格尔氏运动：1、首先让病人躺在床上双腿上举，与床面呈6090o,停 留至脚尖苍白或局部缺血时,约0.52min将腿放下；2、然后将脚垂至床沿下,直到脚底发热或充血(25 min)，脚踝部分向上下左右活动约3min，使脚部颜色红润；3、病人平躺于床上，用毛巾包裹热水袋温暖脚部,约5min，整个运动约10min完成。,毕格尔氏运动,糖尿病足的护理,日常足部护理“五步曲”：,洗足,检查,涂擦 润肤膏,按摩,下肢 运动,糖尿病足的护理,总之，糖尿病足的护理是一项十分关键和艰巨的工作，护理质量的高低直接关系到糖尿病足治疗的成败，它要求护理人员除了要有丰富的知识和经验之外 还必须

28、具有“三心”，即耐心、细心和恒心，只有具备了这样的素质，才能做好此项护理工作！,5、健康教育,健康教育是重要的基本治疗措施之一。主要是针对饮食、运动、药物、自我监测、心理等方面，开展健康教育的形势多种多样，但最重要要强调个体化教育,形式：,集体教育小组教育单人教育,内容：指导病人及家属认识糖尿病和有关糖尿病的知识 指导病人自我监测心理疏导提高自我护理的能力指导病人定期复诊预防意外发生,5、健康教育,一级预防,二级预防,三级预防,通过整合策略，对普通人群和高危人群采取针对性的预防措施，控制DM危险因素。老年DM一级预防应摆在优先地位，将其纳入社会卫生服务网络,及早对老年DM患者进行筛查，早发现、

29、早诊断、早治疗，以改变疾病的进程，延长部分恢复期,实施干预措施以防止老年DM的主要并发症和残疾旧,三级预防,自我监测,血糖监测足部监测血压监测体重监测,心理疏导,心理压力的来源：,糖尿病病程长，难治愈，并发症多，致残率高，给 患者带来巨大精神负担 高昂的治疗费用给患者造成沉重的经济负担,常见心理特征：,焦虑 忧郁 愤怒 角色强化,心理护理应贯彻整个治疗过程的始终！,6、延续护理,定义：延续护理是为患者提供一种延伸式的健康教育形式，护士的健康指导从医院延伸到家庭，为患者及家庭成员提供疾病康复知识，指导其用药和自我监测，培养良好的遵医行为及自我管理能力方式：,电话回访 家庭随访 知识讲座,6、延续

30、护理,过程,全面的护理评估共同制定护理目标个性化的健康教育指导咨询评价效果,研究表明7，对老年糖尿病出院患者实施延续护理，能明显提高其生活质量，达到远期康复效果！,参考文献,1周迎生,迟家敏.老年人糖尿病的流行病学特点J.中华老年医学杂志，2007,8,26(8):565-566.2刘幼硕.老年人糖尿病的流行病学病因和临床特点.中华老年医学杂志，2005,24（9）：718-719.3刘铜华.老年糖尿病的临床特点与中西药合理应用J.中华中医药杂志，2009，24（8）：1038-1041.4何清华，周迎生.老年人胰岛素分泌功能衰退的研究进展J.中华老年医学杂志，2007,26（4）：311-3

31、13.5Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guideline Expert Committee.Canadian Diabetes Association 2003 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada J.Can J Diabetes，2003，27（Suppl 2）：80-102.6胡鹏,郑良芬,陶静.手测量法则在2型糖尿病患者饮食指导中的应用.中华护理杂志,2011,46(98):868-869.7黄菜青.延续护理干预对老年糖尿病出院患者远期康复的影响.齐鲁护理杂志,2012,18(22):40-41.,Thank you,