创伤与应激相关障碍诊疗规范2023版.docx
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1、创伤与应激相关障碍诊疗规范2023版第一节概述应激在我们的日常生活中无处不在,它可帮助我们应对挑战、对抗疾病。然而,当应激反应过度强烈或者持续时间过长,则会成为病理状态。当个人遭遇天灾人祸等重大创伤性生活事件后,这些影响对个体的社会功能和人际交往包括身体都造成一定影响时,即构成应激隙碍。应激相关障碍(disordersspecifica1.1.yassociatedwithstress)的发生与暴露于一个或一系列应激性或创伤性事件或不良经历直接相关,尽管并非所有个体暴露后均会产生精神障碍,但经历的应激事件是本组障碍发生的前提条件。如适应障碍的应激事件可以为正常生活事件(如离婚、社会经济问题和丧
2、亲等),创伤后应激障碍需经历威胁性或恐怖性的重大事件。国际疾病分类(第H版)(ICD11)将急性应激障碍(acutestressdisorder,ASD)改为急性应激反应(acutestressreaction,ASR),并取消了“急性应激反应”的疾病诊断.ICDJ1.认为刚经历创伤事件后的正常反应也可表现为急性应激反应,因此将这种状况归为“列出原因的非疾病或非障碍性临床状况部分“ICD-11还在应激相关障碍下新增加了“复合性创伤后应激障碍(ComPIeXposttraumaticstressdisorder,CPTSD),将其作为与PTSD并列的一个诊断单元。应激相关障碍发病率高,一项涉及2
3、4个国家的研究显示,70.4%的个体一生中至少经历过1件创伤事件,之后大约有10%的个体最终将患PTSD。女性患病率约为男性的2倍,甚至更多。第二节急性应激反应急性应激反应(acutesiressreaction,ASR)是指由突如其来且异乎寻常的强烈创伤事件所引起的一过性反应,常在儿小时或几天内消退。急性应激反应的临床表现有较大的变异性。主要表现为有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或精神运动性抑制,行为有一定的盲目性,部分患者可能存在意识不清。该病的病程短暂,一般几小时至1周内症状消失,最长不超过1个月,恢复后对应激事件可有部分或大部分遗忘,预后良好。【病因】突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和
4、灾难,剧烈的超强精神创伤或生活事件,如严重的交通事故、亲人突然死亡尤其是配偶或子女、遭受歹徒袭击或家庭财产被抢劫、重大的自然灾害(强烈地震、山洪暴发、火灾、战争、隔绝状态)等,均可成为直接病因;以及个人的社会文化背景,人格特点、教育程度、智力水平及生活态度和信念等,对急性应激反应的发生与发展、病程和临床表现均有不同程度的影响。当精神刺激因素达到一定的强度,超过个人的耐受阈值,即可造成强烈的情感冲击,使个人失去自控能力,产生一系列精神症状。急性应激导致的交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活使个体从目标导向行为转换为习惯化行为,个体的认知灵活性降低,对突显性刺激的加工增强,高水平的去甲肾上腺
5、素、多巴胺和皮质静的释放使大脑从理性、由前额叶控制的状态转变为反射性、由杏仁核和其他皮层下结构控制的状态。Kap1.an将应激反应后果归纳为3期:第1期为冲击期,当个体遭受应激后,处于一种“茫然”休克状态,表现为一定程度的定向力障碍和注意分散,一般持续数分钟到数小时,这就是本病急性期临床症状的主要发生机制;第2期以明显的混乱、模棱两可及变化不定为特点,并伴有情绪障碍,如焦虑、抑郁、易激惹等表现;第3期为长期的重建和再度平衡。【临床表现】急性应激反应的临床表现有较大的变异性。创伤事件为直接原因,急性起病,在遭遇创伤事件后立刻(1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,如紧张、恐惧、惊
6、恐性的自主神经系统症状,包括心动过速、出汗、脸面潮红、呼吸急促等;或精神运动性抑制,包括目光呆滞、表情茫然、情感迟钝、呆若木鸡、对外界刺激亳无反应、呈木僵状态或亚木僵状态;严重时可以出现意识模糊状态,主要表现为定向障碍、注意力狭窄。患者大多有强烈情感反应,难以交流,时有自发言语,但无目的性,偶有冲动,可出现片段幻觉。恢复后对应激事件可有部分或大部分遗忘,预后良好。急性应激反应病程短暂,一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内就可以出现,症状一般可在2-3天后开始减轻,通常在1周内可缓解,一般不超过1个月,预后良好。如果处理不当,症状持续超过1个月,可有20%30%的人由急性应激反应转为PTSDo
7、第三节创伤后应激障碍创伤后应激障碍(PoSttraUmatiCstressdisorder,PTSD)指因为受到超常的威胁性、灾难性的创伤事件,而导致延迟出现和长期持续的心身障碍。PTSD总的患病率为1.0%2.6%大多数患者在遭遇创伤事件1个月后至半年内发病,可在1年左右治愈。少数可持续多年不愈,或转变为持久的人格改变。创伤事件是PTSD诊断的必要条件,但不是充分条件,虽然大多数人在经历创伤事件后都会出现程度不等的症状,研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。:CD-I1.的诊断标准中对PTSD核心症状(再体验、刻意回避、过高警觉)的定义更为明确和精细,其中社会功能受损成为诊断PTSD的要素
8、之一。【病因】异乎寻常的创伤事件(如自然灾害和人为灾害,包括战争、严重事故、性侵害、目睹他人惨死、身受酷刑等)是本病发生的直接原因。创伤性事件是指创伤经历幸存者遭遇真正的或者被威胁的事件,如对生命产生极大的威胁,,对躯体产生极大的伤害和遭遇性暴力等。应激状态下的神经内分泌变化错综复杂,神经影像学研究发现前额叶功能减弱时,对杏仁核的调节和控制作用减弱,导致杏仁核对恐惧性的反应过度增强,而海马本身的损害及与前额叶、杏仁核之间联系的失调主要参与了PTSD患者的陈述性记忆的损害过程。【临床表现】PTSD表现为在重大创伤事件后出现一系列特征性症状,主要包括:1 再体验创伤性事件创伤性体验的反复重现又称闪
9、回”,是指与创伤有关的情景或内容在患者的思维、记忆中反复地、不自主地涌现,是PTSD最常见也是最具特征性的症状。再体验并不仅仅是回想起创伤事件,而是此时此地体验到创伤事件再次发生。反复思考创伤事件和回忆当时的情感体验并不属于再体验。再体验通常伴随有强烈的或压倒性的情绪,如恐惧或震惊,以及强烈的躯体症状。2 .刻意回避回避的对象归纳为2类:内在回避(对关于创伤事件或与其高度相关的思想、记忆等的主动回避)和外在回避(对引起创伤事件联想的人群、谈话、活动或情景等的回避)O1.CD-I1.中关于回避的定义更为详细和具体,如个体为避免接触到创伤相关提示,可能会选择改变生活环境(搬到别的城市或换工作)。3
10、 .过高警觉个体持续感受到过高的现实威胁,例如对突发的噪声等刺激表现出过分的惊跳反应。过度警觉的个体总是在防范危险,在特定的情况下通常会感到自己或周围的人处于紧迫的威胁中。他们可能会通过新的行为方式来保证自己的安全(例如不会背对着门坐、反复看汽车的后视镜)。PTSD常见临床表现也可能包含:广泛的烦躁不安,分离性症状,躯体化不适主诉,消极意念及行为,社交退缩,为避免再体验到创伤事件或为缓解自己创伤相关情感体验而过度使用酒精或药物,遇到创伤相关的提示或记忆时表现出明显的焦虑症状(包括惊恐发作和强迫思维或强迫动作)。PTSD患者的情绪体验通常包含愤怒、羞愧、悲伤、屈辱或内疚(包含幸存者负疚感)。除核
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